Rehabilitácia a pohybová aktivita pri gynekologických onkologických ochoreniach

Súhrn

Východiska: Príčina gynekologických nádorov je multifaktorálna. Medzi rizikové faktory patrí vyššie BMI a nedostatok pohybovej aktivity. Gynekologické onkologické ochorenia sú spojené so stratou funkcie v dôsledku patofyziologických účinkov choroby, liečby a tiež psychického stresu pacientiek. Tieto problémy vedú k vyššej požiadavke rehabilitácie pacientiek. Cieľom rehabilitácie je pomôcť pacientke dosiahnuť čo najlepšiu úroveň funkčného stavu, podporovať nezávislosť, zlepšovať akceptáciu ochorenia, zmierniť únavu u pacientov a v poslednom rade zlepšiť kvalitu života pacientiek. Rehabilitačné vyšetrenie je podstatné zamerať na viacero faktorov spojených so zhoršenou funkciou ako napríklad zhoršenú kardiovaskulárnu a pulmonálnu funkciu, inkontinenciu moču alebo psychologické ťažkosti. Pleiotropný účinok rehabilitácie je možné využiť aj v tlmení bolesti, zlepšení tolerancie chemoterapie, v terapii lymfedému, v zlepšení funkcie panvového dna a tiež v pred a post operačnom období vzhľadom na urýchlenie rekonvalescenie. Cieľ: Hlavným cieľom článku je zhrnúť dostupné možnosti rehabilitácie gynekologických onkologických ochorení.

Klíčová slova:

cvičenie – rehabilitácia – gynekologické onkologické ochorenia – panvové dno – predoperačná rehabilitácia – postoperačná rehabilitácia

Úvod

Gynekologické onkologické ochorenia zahŕňajú viacero heterogénnych typov nádorov ako rakovina krčka maternice, vaječníkov, endometria, vagíny, vajíčkovodu a placenty [1–3]. Príčina gynekologických nádorov je multifaktorálna [4–7]. Medzi rizikové faktory patrí vyššie BMI a nedostatok pohybovej aktivity [8]. Gynekologické onkologické ochorenia zahŕňajú 16 % všetkých hlásených prípadov rakoviny [9]. Miera prežitia pri gynekologických onkologických ochoreniach sa vďaka zlepšeniu dia­gnostiky a liečby zvyšuje. Možnosti liečby gynekologických karcinómov zahŕňajú chirurgický zákrok, chemoterapiu, rádioterapiu a hormonálnu terapiu [10,11].

Gynekologické onkologické ochorenia sú spojené so stratou funkcie v dôsledku patofyziologických účinkov choroby, liečby a tiež psychického stresu pacientiek. Následky vyvolané gynekologickým ochorením môžu spôsobiť značné problémy. Tieto problémy vedú k vyššej požiadavke rehabilitácie pacientiek. U pacientiek po dia­gnostikovaní gynekologického nádoru je znížená pohybová aktivita [12].

Rehabilitácia pacientiek je zameraná na zmiernenie príznakov spojených s ochorením alebo s náročnou liečbou. Rehabilitácia predstavuje dôležitú súčasť liečby počas ochorenia, pred a po chirurgickom zákroku, a tiež počas rádioterapie alebo chemoterapie [13]. Samotná rehabilitácia je tvorená súborom jednotlivých intervencií a vyžaduje si komplexný prístup, ktorý vedie k dosiahnutiu optimálneho úspechu zlepšenia funkčného stavu pacientiek. Rehabilitácia je kľúčovým procesom v rámci podpornej liečby pri onkologických ochoreniach, ktorý sa začína hodnotením funkčného stavu pacientiek. Cieľom rehabilitácie je pomôcť pacientke dosiahnuť čo najlepšiu úroveň funkčného stavu, podporovať nezávislosť, zlepšovať akceptáciu ochorenia, zmierniť únavu u pacientov a v poslednom rade zlepšiť kvalitu života pacientiek. Tieto symptómy môžu významne ovplyvniť každodenné fungovanie a kvalitu života spojenú so zdravím pacientiek [14,15]. Významnú modalitu predstavuje rehabilitácia aj pri liečbe sarkopénie a kachexie onkologických pacientov. Benefit rehabilitácie sa uplatňuje aj pri liečbe algických stavov spojených s onkologickými ochoreniami. Rehabilitácia je často vyžadovaná aj samotnými pacientkami [16]. Rehabilitačnú liečbu vykonávajú fyzioterapeuti a lekári so špecializáciou na fyziatriu, balneológiu a liečebnú rehabilitáciu.

Rehabilitačné vyšetrenie je podstatné zamerať na viacero faktorov spojených so zhoršenou funkciou ako napr. zhoršenú kardiovaskulárnu a pulmonálnu funkciu, inkontinenciu alebo psychologické ťažkosti. Pri zisťovaní funkčnej zdatnosti pacienta je dôležité zohľadniť úroveň pohybovej aktivity v domácom prostredí a je dôležité určiť preferovaný typ pohybu.

Druh cvičenia: napr. chôdza, bicyklovanie, plávanie, joga, pilates, nordic walking, domáce práce, práca v záhrade a pod. [17].

Trvanie: Trvanie pohybovej aktivity každý deň.

Frekvencia: Pohybová aktivita počas týždňa.

Intenzita cvičenia: (ľahké, mierne alebo intenzívne cvičenie).

Pri liečbe je možné využiť viacero typov cvičenia.

Rezistované alebo silové cvičenie

Silové cvičenie je fyzické cvičenie využívajúce odpor k stimulácii svalovej kontrakcie. Silové cvičenie vedie tiež k zlepšeniu pohyblivosti kĺbov a zvýšeniu sily svalov, šliach a väzov. Pri silovom cvičení je dôležité udržať pomalý kontrolovaný pohyb. Silové cvičenie zložené z koncentrickej a excentrickej svalovej kontrakcie je bezpečný, jednoduchý a účinný zásah na vyvolanie svalovej hypertrofie a zvýšenie svalovej sily

Aeróbne cvičenie

Aeróbne cvičenie je najčastejšie využívané [18]. Pri aeróbnom tréningu sa cvičí v miernej intenzite záťaže. Medzi základne formy aeróbneho tréningu patrí chôdza [19,20], plávanie, jazda na bicykli, nordic walking [21]. Pri dostatočnom zlepšení stavu môžu nasledovať aj cvičenia intervalového charakteru.

Rehabilitačné metodiky

Pre zlepšenie zdravotného stavu pacientov je možné využiť rôzne formy cvičení. Tieto metodické cvičenia sú najčastejšie aplikované na zlepšenie držania tela a zlepšenie bolesti u pacientov. Medzi najčastejšie používané patrí joga a pilates. Medzi ďalšie metodiky na zlepšenie problémov muskuloskeletálneho aparátu je možné využiť aj ďalšie rehabilitačne metodiky ako dynamická neuromuskulárna stabilizácia, Mckenzie koncept, metódu Kaltenborn, akrálnu koaktivačnú terapiu a pod.

Benefit cvičenia u žien s gynekologickým onkologickým ochorením testovali Lin et al [22]. Do meta-analýzy zahrnuli 7 randomizovaných štúdií (n = 221). V porovnaní s kontrolnou skupinou pacientky, ktoré cvičili, zaznamenali zlepšenie fyzickej funkcie a hodnôt BMI. Signifikantné zmeny nenastali v zmiernení depresie a únavy. Kombináciu silového a aeróbneho cvičenia testovali Hausmann et al [23]. Súbor tvorilo 60 žien, ktoré boli randomizovane rozdelené do skupiny (n = 29), ktorá cvičila a do kontrolnej skupiny, ktorá necvičila (n = 31). V intervenčnej skupine pacientky cvičili 2× týždenne po dobu 16 týždňov. V intervenčnej skupine bolo zaznamenané zlepšenie VO_2MAX (ml/min^–1/kg^–1) (29,7 ± 8,0 vs. 31,3 ± 8,3; p = 0,009), sily v leg presse (kg) (113,0 ± 27,3 vs. 116,7 ± 29,2; p = 0,047), zlepšenie sily v predkopávaní na prístroji (kg) (44,2 ± 10,1 vs. 48,0 ± 10,6; p < 0,001), a výtlaku (24,5 ± 7,5 vs. 26,9 ± 8,2; p = 0,001). V kontrolnej skupine bolo zaznamenané signifikantné zníženie Vo_2MAX po roku (28,2 ± 7,5 vs. 27,0 ± 7,3; p = 0,040).

Rehabilitácia v operačnom období

Rehabilitácia zohráva významnú úlohu v predoperačnom a postoperačnom období. Chirurgický zákrok narušuje fyziologickú rovnováhu a spúšťa všeobecnú stresovú reakciu organizmu, ktorá zahŕňa hormonálne, metabolické, imunologické a neurologické funkcie aj bez prítomnosti peroperačných a postoperačných komplikácii. Chirurgická intervencia je spojená aj so znížením funkčnej kapacity. Benefit rehabilitácie sa uplatňuje práve v zlepšení fyzickej funkcie [24]. Zlepšenie fyzickej funkcie má význam aj v predoperačnom období s potenciálom zlepšenia výsledkov samotnej operácie a zníženia komplikácii.

Účinnosť rehabilitácie u žien s gynekologickým onkologickým ochorením v predoperačnom období testovali Schneider et al [25]. Do analýzy bolo zahrnutých 5 štúdií. V nich bolo zaznamenané zlepšenie fyzickej a psychickej funkcie. Rehabilitačný protokol zameraný na urýchlenie rekonvalescencie u pacientiek s rakovinou vaječníkov viedol k zlepšeniu v 12 observačných štúdiách. Zaznamenaný bol tiež nižší počet komplikácii. Účinnosť rehabilitácie pri urýchlení rekonvalescencie testovali aj Bisch et al [26]. Zaradených bolo 152 pacientiek pred operáciou a 367 po operácii. Zaznamenaný bol znížený čas strávený v kľude po operácii. Zaznamenané bolo tiež zníženie komplikácií.

Účinnosť rehabilitačného programu po abdominálnych a panvových testovali Frawley et al [27]. Intervenčný súbor tvorilo 84 pacientov, ktorý podstúpili 8 týždňové cvičenie s fyzioterapeutom spojené s edukáciou. Kontrolnú skupinu tvorilo 104 pacientiek. Funkčná kapacita, sila úchopu u žien, abdominálne symptómy, úroveň fyzickej aktivity, depresie a kvality života bola signifikantne zlepšená v intervenčnej skupine (p < 0,05).

Benefit cvičenia testoval u žien s rakovinou ovárií testovali Zhou et al [28]. Cvičenie bolo aplikované po dobu 6 mesiacov. Intervenčnú skupinu tvorilo 74 žien a kontrolnú skupinu 70 žien. U žien, ktoré pravidelne cvičili bolo zaznamenané zlepšenie kvality života v porovnaní s kontrolnou skupinou 1,8 (SD = 1,1) vs. −2,0 (SD = 1,2). Zaznamenané bolo tiež zníženie únavy v intervenčnej skupine podľa Functional Assessment of Cancer Therapy – Fatigue (FACT-F) škály (4,0; SD = 1,1; 95% CI 1,8–6,2; p < 0,001) ale nie v kontrolnej skupine (1,2; SD = 1,2; 95% CI = −1,1 až –3,5; p = 0,31)

Dysfunkcia panvového dna a rehabilitácia

Rakovina krčka maternice tvorí približne 18 % všetkých onkologických ochorení u žien. U pacientiek sa po liečbe a v dôsledku ochorenia objavujú časté nežiaduce symptómy postihujúce panvové dno. Dysfunkcia panvového dna sa môže prejaviť mimovoľným únikom moču, fekálnou inkontinenciou, prípadne sexuálnymi problémami. Radikálna hysterektómia a rádioterapia narušujú jednotlivé štruktúry. Tréning svalov panvového dna sa často využíva u žien s inkontinenciou moču. Benefit rehabilitácie svalov panvového dna testovali Yang et al [29]. Súbor tvorilo 34 pacientiek, ktoré boli randomizovane rozdelené na skupinu (n = 17), ktorá absolvovala rehabilitáciu panvového dna a skupinu (n = 17), ktorá pokračovala v klasickej liečbe. U pacientiek v intervenčnej skupine bolo zaznamenané zlepšenie sily svalov panvového dna (MD = 14,22; t (9) = 2,389; p = 0,036) a zlepšenie sexuálnej funkcie v porovnaní s kontrolnou skupinou. Lindgreen et al [30] testovali 13 žien (10 s únikom moču a 3 s fekálnou inkontinenciou). Inkontinencia u žien bola spojená s nižšou kvalitou života. Inkontinencia viedla k tiež zníženiu fyzickej aktivity u žien. Ženy nemali skúsenosť s tréningom svalov panvového dna ale boli motivované vyskúšať to.

Zlepšenie tolerancie chemoterapie

Cvičenie javí potenciálny benefit aj pri tlmení nežiaducich účinkov chemoterapie. Na tento benefit poukázal Mizrahi et al [31]. Súbor tvorilo 30 pacientiek, ktoré absolvovali 90-minútový cvičebný program pozostávajúci z aeróbneho cvičenia, stabilizačných cvičení a balančných cvičení počas 12 týždňov. Počas štúdie sa neobjavili žiadne komplikácie spôsobené cvičením. Cvičebný program bol spojený so zlepšením kvality života (p = 0,017), únavy (p = 0,004), mentálneho zdravia (p = 0,007), svalovej sily (p = 0,001) a balančnej stability (p = 0,003). Pacientky, ktoré absolvovali cvičebný program mali lepšiu toleranciu chemoterapie, ako tie ktorým sa nepodarilo naplniť plný plán (p = 0,03).

Multimodálny prístup

Benefit komplexnej rehabilitácie a protiopuchovej terapie testovali Do et al [32]. Štyridsať pacientiek s unilaterálnym lymfedémom po gynekologickej operácii krčka maternice, endometria a rakoviny ovárií bolo randomizovane rozdelených na skupinu, ktorá podstúpila terapiu proti opuchu (n = 20) a skupinu, ktorá podstúpila kombináciu terapie proti opuchu a komplexnú rehabilitáciu (n = 20). Komplexná rehabilitácia zahŕňala posilňovacie cvičenia, strečing a aeróbne cvičenia 40 min 5× týždenne počas 4 týždňov. Edém, únava a bolesť a skóre Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire (GCLQ-K) bolo signifikantne zlepšené v obidvoch skupinách po 4 týždňoch (p < 0,05). Fyzická funkcia, únava, chair-stand test, sila m. quadriceps femoris a kvalita života boli signifikantne zlepšené v skupine, ktorá podstúpila obidve terapie (p < 0,05). Efektivitu psychoedukácie na kvalitu životu, sexuálnu funkciu a psychický stav pacientiek s gynekologickým onkologickým ochorením testovali Chow et al [33]. Zaradených bolo 11 randomizovaných štúdií (n = 975). Medzi psychoedukačné terapie patrila kognitívna behaviorálna terapia, sociálna podpora a poradenstvo. Po aplikácii psychoedukačných postupov bolo zaznamenané zlepšenie prejavov depresie (SMD −0,80; 95% CI −1,05 až −0,54). Signifikantný benefit nebol zaznamenaný v sexuálnej funkcii, úzkosti a v nálade. Pri zmiernení negatívnych symptómov môže pomôcť aj psychosociálna rehabilitácia. Na potenciálny benefit psychosociálnej rehabilitácie poukázali aj Hoeck et al [34].

Pri liečbe onkologických ochorení je možné využiť aj ďalšie modality. Benefit muzikoterapie u žien s gynekologickými nádormi a rakovinou prsníka testovali Alcântara-Silva et al [35]. Súbor tvorilo 116 žien, ktoré boli randomizovane rozdelené na pacientky (n = 53), ktoré absolvovali terapiu pomocou muzikoterapie a kontrolnú skupinu (n = 63). Zlepšenie nastalo v FACT-F skóre (p = 0,011), Functional Assessment of Cancer Therapy – General (FACT-G) (p = 0,005) a FACT-F skóre (p = 0,001) v porovnaní s kontrolnou skupinou.

Účinnosť akupresúry v zlepšení kvality spánku pacientiek s rakovinou ovárií testovali Kuo et al [36]. Súbor tvorilo 47 žien, ktoré boli randomizovane rozdelené na intervenčnú skupinu (n = 23) a kontrolnú skupinu (n = 24). V porovnaní s kontrolnou skupinou mala intervenčná skupina nižšie Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) skóre (p < 0,001).

Častým sprievodným javom gynekologického onkologického ochorenia je sexuálna dysfunkcia. Účinnosť psychoedukačných intervencii zahŕňajúc sexuálnu edukáciu, rehabilitáciu, relaxáciu a kognitívno-behaviorálnu terapiu testovali Bober et al [37]. Benefit nastal v zlepšení Sciatic Function Index (SFI) skóre (n = 45; p < 0,0005) a tiež po 6 mesiacoch (p < 0,05). Zlepšenie bolo tiež zaznamenané v skóre Brief Symptom Inventory 18 (BSI-18) (p < 0,005) a tiež po 6 mesiacoch (p < 0,01).

Terapia lymfedému

Pri terapii lymfedému je dôležitá pohybová aktivita [38]. Sekundárny lymfedém je jedným z najčastejších sprievodných javov rakoviny samotnej alebo jej liečby [39,40]. Lymfedém vzniká v dôsledku akumulácie tekutiny v intersticiálnom tkanive v dôsledku poškodenia lymfatického systému indukovaného chirurgickým zákrokom, ožarovaním, alebo nádorom. Sekundárny lymfedém vedie k strate funkčných schopností, kozmetickým deformáciám, fyzickému nepohodliu a tiež psychickým ťažkostiam. Benefit cvičenia pri liečbe lymfedému spojeného s rakovinou ovárií testovali Iyer et al [41]. Prevalencia lymfedému u pacientiek s rakovinou ovárií variovala v rozmedziu 21–38 %. Po 6 mesiacoch cvičenia bolo zaznamenané zníženie prevalencie lymfedému u pacientiek, ktoré cvičili. Zníženie prevalencie lymfedému, u pacientiek so zvýšenou pohybovou aktivitou, pri rakovine maternice zaznamenali aj Brown et al [42].

Záver

Rehabilitácia predstavuje dôležitú súčasť liečby u žien s gynekologickým onkologickým ochorením. Medzi hlavné terapie, kde sa uplatňuje účinok, patrí cvičenie, ktoré zahŕňa viacero druhov. Pleiotropný účinok rehabilitácie je možné využiť aj v tlmení bolesti, zlepšení tolerancie chemoterapie, v terapii lymfedému, v zlepšení funkcie panvového dna a tiež v pred a post operačnom období vzhľadom na urýchlenie rekonvalescencie.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE recommendation for biomedical papers.

PhDr. Dávid Líška
Katedra telesnej výchovy a športu
Filozofi cká fakulta, Univerzita Mateja
Bela v Banskej Bystrici
Tajovského 40
974 01 Banská Bystrica
Slovenská republika
e-mail: david.liska27@gmail.com
Obdŕžané/Submitted: 4. 5. 2021
Prijaté/Accepted: 12. 7. 2021