XII. Nutriční podpora v onkologii

XII/65. Výživa onkologických pacientů pro praktické lékaře

Tuček Š., Ehrlichová L.

Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

Malnutrice je nepoměr mezi potřebou a příjmem. Nejčastěji v medicíně myslíme podvýživu ve smyslu chybění energie, makronutrientů, mikronutrientů. Příčin malnutrice je řada, nedostatek přísunu živin z důvodů sociálních, zdravotních, organizačních, maldigesce, malabsorpce, zvýšená potřeba, v rámci syndromů pak obstrukce, syndrom krátkého střeva apod. Na nutriční péči má podíl praktický lékař, ošetřující specialista, nutriční terapeut, v nemocnici i zdravotní sestra a sanitář, každý svou specifickou rolí. O výsledku nutriční péče rozhoduje často i jeden špatně fungující článek řetězce péče. Potřeba živin je stanovena odhadem nebo výpočtem nebo měřením (kalorimetrie). Nejpraktičtějším se zdá odhad se zacílením na specifickou situaci nemocného (nádor, zánět, aktivita, věk, růst, stav orgánových systémů apod.). V onkologii používáme hrubý odhad 30 kcal/kg a den, 1,5 g bílkovin na kg a den + kontrolu a úpravu podle efektu. Analýzu příjmu stravy provádí nejlépe nutriční terapeut, v nemocnici za ni zodpovídá ošetřující lékař. Možnosti terapie: substituce makro- i mikronutrientů, léčit potíže interferující s příjmem a předcházet/léčit komplikace. Možnosti jsou dietní rada/edukace, nejlépe vč. písemných materiálů, fortifikace stravy, doplňková nebo kompletní enterální nebo parenterální výživa. Potíže způsobené nádorovým onemocněním nebo jeho léčbou interferující s výživou je třeba cíleně zjišťovat a léčit, např. průjem nebo zácpu, poškození sliznic, suchost v ústech, nechutenství, nevolnost a zvracení, deprese, bolesti, péči o sondy [1]. Mnohdy je třeba odstranit nevhodné diety, zejména zbytečná omezení. Přítomnost systémového zánětu způsobuje často nemožnost využití nutričních složek, pomůže účinná kauzální léčba (onkologická), substituce vitamínů, omega-3 mastných kyselin, příp. farmakoterapie. Kritické body v nutriční péči je třeba zvládnout – perioperační procedury, systémovou protinádorovou léčbu, radioterapii, zhoršení stavu. Předpis výživy (enterální) zajišťuje lékař s funkční licencí F016, v nutriční ambulanci i mimo ni. Za jistých podmínek ji může v omezeném množství předepsat i chirurg a onkolog. Parenterální výživu lze kompletně zajistit ve specializovaném centru. Co může udělat praktický lékař: zjistit malnutrici (dotazník, měření, potíže), léčit potíže interferující s příjmem potravy (zácpu, průjem, deprese, bolest apod.), odeslat pacienta ke specialistovi (nutriční poradna, onkolog), kontrolovat a komunikovat k zajištění efektivní mezioborové spolupráce a lepšího výsledku společného snažení.

Literatura: [1] https: //onkonutrice.cz/doporucene-postupy/3.

XII/66. Fungování nutriční ambulance v MOÚ

Andrášková V.

MOÚ Brno

V nutriční ambulanci je poskytována nutriční péče onkologickým pacientům se zaměřením na řešení metabolických důsledků onemocnění a stav výživy. Ten je ovlivňován onkologickým onemocněním zásadním způsobem. Děje se tak nejenom na základě metabolických změn, ale i jako důsledek přímého působení nádorové tkáně, vedlejších účinků léčby, příjmem nedostatečného množství stravy a dalšími faktory. Jedním ze základních problémů je zajištění příjmu dostatečně kvalitní – ve smyslu nutričně hodnotné – stravy. V případě, že pacient nepokrývá svoji nutriční potřebu běžnou stravou, je další možností aplikování žádoucího množství enterální, příp. parenterální výživy. Pokud není zabezpečen vhodný doporučený příjem energie a všech živin, je pacient ohrožen rozvojem malnutrice nebo pro onkologii specifickou nádorovou kachexií. V rámci nutriční ambulance jsou pacienti edukováni o specifických nutričních doporučeních jak pro oblast běžné stravy, tak i enterální a parenterální výživy. Nutriční ambulance má status centra domácí parenterální výživy. Poskytuje také péči u pacientů s indikovanou domácí enterální výživou.

XII/208. Výživa – co nejčastěji řešíme s našimi pacienty

Andrášková V., Žďárská H., Horáková E.

MOÚ Brno

Víme, že onkologické onemocnění ovlivňuje zásadním způsobem nutriční stav pacientů. K mechanizmům vedoucím ke změnám nutričního stavu patří změna metabolizmu živin potencovaná nádorovým onemocněním, ale i následky sníženého příjmu živin v důsledku přímého působení nádorové tkáně, vedlejších účinků léčby, příjmu karenční stravy a dalšími faktory. Karenční stravou je označena strava, která primárně nezajišťuje dostatečný přívod všech živin a energie pro organizmus člověka. Výsledkem těchto faktorů může být, v závislosti na příčině, rozvoj malnutrice nebo nádorové kachexie. Výživa je tak významnou součástí oblasti primární prevence onkologického onemocnění. Samotná výživa nemá prokázaný účinek přímo zabránit vzniku onemocnění nebo již vzniklé onemocnění vyléčit. Je však nedílnou součástí zdravého životního stylu zařazeného do skupiny faktorů zevního prostředí, které mají do určité míry (přibližně z 1/3) vliv na vznik a rozvoj onkologického onemocnění. V rámci workshopu vám zprostředkujeme naše zkušenosti z praxe při poskytování nutriční péče. Budeme s vámi sdílet informace o tom, které potíže nejčastěji řešíme s našimi pacienty, jejich nejčastější dotazy a požadavky, se kterými za námi přichází. Našim cílem ale také je ukázat vám, co nám pomáhá při práci s pacienty a s čím máme my v rámci poskytování nutriční péče našim pacientům dobrou zkušenost.

XII/230. Význam omega-3 mastných kyselin ve výživě onkologických pacientů

Tuček Š., Ehrlichová L.

Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

Donedávna nebylo zřejmé, jaký význam mají omega-3 mastné kyseliny (dále n-3 PUFA) v onkologii. V posledních letech ale přibylo prací, které dokládají pozitivní význam. Byl potvrzen protizánětlivý účinek, svaly šetřicí efekt, u pacientů s pokročilým onemocněním může mít pozitivní vliv na patologickou únavu (fatigue) a příznivý efekt na kvalitu života. Může být patrné i zlepšení chuti k jídlu a celkového příjmu stravy. Byl zaznamenán pozitivní vliv na snížení četnosti nežádoucích účinků protinádorové léčby a nutnosti redukce dávky této léčby. Praktická doporučení ESPEN 2021 zmiňují, že u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním podstupujících chemoterapii s rizikem hubnutí nebo už malnutričních je ke zvážení suplementace omega-3 mastných kyselin nebo rybího oleje ke zlepšení nebo stabilizaci chuti k jídlu, příjmu stravy, libové tělesné hmoty a hmotnosti. (Síla doporučení slabá, úroveň důkazů nízká, shoda silná.) Užívání rybího oleje většinou nemá závažnější vedlejší účinky, nejčastěji jsou to nepříjemná pachuť nebo dyspeptické potíže závislé na dávce. Ve formě kapslí je dlouhodobější tolerance limitována na max. 6 g rybího oleje denně. Kontroverzní mohou být práce zmiňující riziko krvácení při užívání n-3 PUFA ve vyšší dávce. V poslední době i farmaprůmysl reaguje na potřebu zlepšení compliance a tolerance příjmu n-3 PUFA a možnosti nutričních doplňků obsahující n-3 PUFA narůstají.

XII/231. Časný záchyt malnutrice u onkologických pacientů a osob nad 65 let – pilotní projekt

Štourač N.1, Holečková P.2, Mandelová L.1, Hejduk K.1

1 Národní screeningové centrum, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Brno, 2 Ústav radiační onkologie 1. LF UK a FN Bulovka Praha

Východiska: V první polovině letošního roku byl v souladu se Strategickým rámcem rozvoje péče o zdraví v ČR do roku 2030 za podpory Evropského sociálního fondu plus spuštěn pilotní projekt Časný záchyt malnutrice u onkologických pacientů a osob starších 65 let, jehož realizátorem je Národní screeningové centrum Ústavu zdravotních informací a statistiky ČR. Předmětem projektu je identifikace rizika vzniku malnutrice onkologických pacientů a dlouhodobě hospitalizovaných pacientů starších 65 let a následné zahájení adekvátní nutriční podpory, neboť špatný nutriční stav pacientů má výrazný vliv na kvalitu života i efektivitu poskytované onkologické léčby. Časný záchyt malnutrice není v současné době v ČR rutinně prováděn. Podle odborné literatury trpí malnutricí (nedostatečnou nebo nesprávnou výživou) 60 % lidí, kteří jsou přijati do domovů pro seniory, 40 % hospitalizovaných a cca 5 % běžné populace. Cíl: Cílem projektu je připravit, standardizovat a zavést test na zjištění malnutrice jako standardu ošetřovatelské praxe u pacientů s onkologickou diagnózou, tak aby byla včas zahájena adekvátní nutriční intervence, která povede k vyšší toleranci náročné léčby, a tím ke zvýšení kvality života pacienta. Postup bude otestován a optimalizován na skupině 1 500 onkologických pacientů různých diagnóz a podstupujících různé typy léčby, následně vyhodnocen a v horizontu 3 let připraven pro rozšíření do klinické praxe. Dále bude vyšetřeno 500 pacientů starších 65 let přijatých k hospitalizaci do zdravotnického zařízení nebo do domova pro seniory, u kterých bude zhodnocen nutriční stav a riziko malnutrice. U obou skupin proběhne tento proces formou dvou návštěv v horizontu 4–6 týdnů. V případě již vzniklé malnutrice nebo rizika vzniku malnutrice dojde k nutriční intervenci a sledování tohoto pacienta. V případě potřeby bude pacient v nemocnici sledován specialisty (psycholog, fyzioterapeut, nutriční terapeut). Při propuštění či v horizontu týdnů dojde ke zhodnocení nutriční intervence včetně compliance pacienta. V případě zhoršení nutričního stavu dojde ke zhodnocení důvodů tohoto zhoršení a pacient bude dále sledován (odeslán do nutriční poradny či k lékaři primární péče) a nutričně podporován. Po vyhodnocení projektu vznikne jednotný odborný metodický materiál o výživě onkologických a starších pacientů a časném záchytu malnutrice, který bude představovat základ pro vzdělávání nutričních terapeutů, zdravotních sester a příp. pracovníků v oblasti podpory zdraví.

XII/232. Nová generace klinické výživy pro onkologické pacienty – předběžné výsledky studie prováděné v ČR a SR

Holečková P.

Ústav radiační onkologie 1. LF UK a FN Bulovka, Praha

Východiska: ESPEN doporučuje pro onkologické pacienty užívání omega-3 mastných kyselin (EPA a DHA) ke stabilizaci či zvýšení chuti k jídlu, zvýšení příjmu stravy či zvýšení hmotnosti a zvýšení objemu netukové hmoty. Tato studie má za cíl ověřit význam 3měsíčního použití vysokoproteinové výživy obohacené omega-3 mastnými kyselinami pro onkologické pacienty. Zde jsou uvedeny předběžné výsledky studie. Metoda: Jedná se o jednoramennou multicentrickou studii pro dospělé onkologické pacienty podstupující aktivní onkologickou léčbu (kolorektální, ezofageální, gastrické karcinomy, karcinomy hlavy a krku a plicní nádory) se středním či vysokým stupněm nutričního rizika, kteří by mohli profitovat ze sippingu. Na den jsou předepsány dvě lahvičky Forticare Advanced (125 ml, 18 g protein, 306 kcal, 1,1 g EPA and 0,7 g DHA, 10 μg vitamin D) po dobu 3 měsíců. Studijní vyšetření jsou prováděna v den 0 (baseline), v 1. a 3. měsíci a zahrnují měření hmotnosti, zánětlivých parametrů (CRP), albuminu, fyzických funkcí (hand grip strength, HGS) a 30sekundový test vstávání ze židle (chair stand test, CST). Zjišťovány jsou fyzické aspekty kvality života a compliance. Výsledky: Statisticky bylo dosud hodnoceno 76 pacientů. V 0. dnu byl zjištěn u 41 % pacientů váhový pokles > 10 % a u 46 % pacientů zvýšené CRP. Po 3 měsících užívání výživy byl zaznamenán průměrný nárůst hmotnosti o 1,56 kg, snížení CRP a zlepšila se fyzická výkonnost pacientů. Compliance je velmi dobrá. Závěr: Při použití vysokoproteinové výživy obohacené o omega-3 mastné kyseliny dochází ke zlepšování nutričního stavu.