XX. Nádory slinivky, jater a žlučových cest

XX/125. Karcinom pankreatu – state of the art

Němeček R.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno

Karcinom pankreatu (KP) je prognosticky nepříznivým nádorovým onemocněním, které představuje třetí nejčastější příčinu úmrtí na zhoubný nádor ve vyspělých zemích a jehož incidence a mortalita dle predikcí nadále významným způsobem porostou. Onemocnění probíhá dlouho asymptomaticky a diagnostikuje se obvykle až v pokročilém stadiu. Lokalizovaný, primárně operabilní KP je diagnostikován jen u 10–15 % pacientů. V tomto případě je indikována primární radikální resekce s následnou adjuvantní chemoterapií u všech pacientů, kteří jsou této léčby po náročné operaci schopni. Hraničně resekabilní onemocnění nacházíme u cca 10–20 % pacientů, zde je indikována histologická verifikace s následnou systémovou neoadjuvantní chemoterapií a provedením radikální resekce po cca 3–4 měsících léčby. U cca 30 % pacientů je onemocnění diagnostikováno ve stadiu lokálně pokročilém (s infiltrací důležitých cévních kmenů ve svém okolí – např. truncus coeliacus, a. mesenterica superior a další), zde je opět nutná histologická verifikace s následnou systémovou chemoterapií s potenciálně neoadjuvantním záměrem a znovuzvážení operability po cca 3 měsících léčby. Nedojde-li k regresi umožňující operační řešení, pak lze zvážit cílenou stereotaktickou radioterapii k dosažení lokální kontroly a snížení rizika lokoregionální recidivy onemocnění. U větší poloviny pacientů s nově diagnostikovaným karcinomem pankreatu jsou však již v době diagnózy přítomny vzdálené metastázy. Po histologické verifikaci (typicky biopsií některé z přístupných metastáz) je obvykle zahajována systémová paliativní chemoterapie s cílem zpomalení progrese onemocnění, prodloužení života pacientů a zlepšení jeho kvality. Standardními chemoterapeutickými režimy ve většině uvedených indikací je triplet FOLFIRINOX nebo dublet gemcitabin/nab-paklitaxel. Cílená léčba je dosud možná stále jen u několika vysoce molekulárně selektovaných podskupin pacientů s četností v řádech jednotek procent (nádory mikrosatelitně nestabilní, s mutací v genech BRCA1 a 2, případně NTRK, NREG a dalších). Cílem tohoto sdělení je souhrn aktuálních doporučení pro diagnostiku a léčbu karcinomu pankreatu vycházející především z recentních ESMO guidelines. Prezentace má uvést posluchače do problematiky léčby karcinomu pankreatu s následným zaměřením na problematiku lokálně pokročilého onemocnění.

XX/127. Možnosti a limitace chirurgické léčby LAPC – definice resekability LAPC

Kala Z.

FN Brno

Lokálně pokročilý duktální karcinom slinivky břišní – LAPC, je primárně neresekabilním nádorem, spolu s border line PDAC tvoří přes 30 % nálezů v době primárního záchytu tohoto zhoubného onemocnění. (obr. 1). Onkochirurgický postup u pacientů s karcinomem slinivky břišní vychází především z technicky precizně provedených stagingových vyšetření a především z kontrastního CT vyšetření slinivky břišní, které je zlatým standardem. CT vyšetření by nemělo být starší 3 týdnů! Bez NAT (neoadjvuantní léčby) nemůže chirurg iniciálně poskytnout u LAPC možnost radikální R0 resekce pro významné postižení magistrálních cév v okolí nádoru. Samotný LAPC je definován dle posledních NCCN guidelines z roku 2023 takto: jedná se o tumor, který je ve větším kontaktu než 180° s horní mezenterickou tepnou či truncus coeliacus nebo infiltruje či uzavírá horní mezenterickou žílu či portální žílu v rozsahu, který by nebyl rekonstruovatelný. Pokud je pacient v průběhu NAT a po jejím skončení v dobrém PS (popřípadě došlo u pacienta ke zlepšení PS, nutričních parametrů), pokud došlo ke snížení iniciálně elevovaných onkomarkerů a na restagingových zobrazovacích metodách došlo k regresi nálezu či alespoň nedošlo k progresi, zvažujeme operační revizi a to i s eventuální náhradou cévních struktur. Radikální resekci u LAPC po NAT je v současnosti možné nabídnout cca 10 % pacientů. Standardem operační resekční techniky je tzv. TRIANGLE technika [1], tedy disekce všech měkkých tkání v trojúhelníku mezi hepatickou tepnou, horní mezenterickou tepnou a horní mezenterickou žílou / portální žílou (obr. 2). Žilní rekonstrukce s náhradami se staly standardem chirurgické léčby LAPC na specializovaných pracovištích. Arteriální rekonstrukce a náhrady vykazují vysokou míru morbidity a mortality. Proto jsou zajímavé zprávy německých chirurgů [2], kteří dosahují obdobných onkologických výsledků technikou periarteriální disekce (periarterial divestment) při snížené morbiditě a mortalitě.

Literatura: [1] Hackert T, Strobel O, Michalski CW et al. The TRIANGLE operation – radical surgery after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer: a single arm observational study. HPB (Oxford) 2017; 19 (11): 1001–1007. doi: 10.1016/j.hpb.2017.07.007. [2] Diener MK, Mihaljevic AL, Strobel O et al. Periarterial divestment in pancreatic cancer surgery. Surgery 2021; 169 (5): 1019–1025. doi: 10.1016/j.surg.2020.08.030.

XX/129. Využití radioterapie v léčbě lokálně pokročilého karcinomu pankreatu

Burkoň P.

MOÚ Brno

Rakovina slinivky břišní je třetí nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu ve vyspělém světě a její incidence neustále stoupá. Vyléčení lze dosáhnout pouze chirurgickou resekcí časně diagnostikovaného onemocnění. Operace pokročilejšího onemocnění je velmi náročná a může být z mnoha důvodů kontraindikována. Neoadjuvantní léčba zlepšuje možnosti dosažení R0 resekce. Sestává ze systémové léčby s následnou radiační terapií podávanou konkomitantně nebo sekvenčně s cytostatiky. Výrazně účinnější je stereotaktická radioterapie (SBRT), která je schopna aplikovat vyšší dávky záření v několika léčebných frakcích. Pro pacienty je tato metoda výhodná nejen z důvodu vyšší efektivity, ale také lepší tolerance a krátké doby trvání, která znamená menší pauzu v podávání systémové léčby. Prezentace poskytne základní přehled o současných možnostech radioterapie nádorů slinivky břišní se zaměřením na SBRT. Součástí bude rovněž popis techniky a výsledky léčby pacientů v Masarykově onkologickém ústavu.

XX/157. Transplantace jater pro hepatocelulární karcinom na CKTCH Brno

Drápalová V.

CKTCH Brno

Východiska: Transplantace jater může být vhodná metoda léčby pro vybranou skupinu pacientů s nádorovým onemocněním jater. Nejčastější primární maligní nádor jater, hepatocelulární karcinom (HCC), vzniká často v terénu chronického jaterního onemocnění – jaterní cirhózy. Ve většině transplantačních center jsou pacienti s HCC indikováni k transplantaci jater na základě celosvětově akceptovaných Milánských kritérií. K transplantaci jater jsou zvažováni nemocní s HCC, u nichž není možná resekce jater pro riziko vzniku významné jaterní dysfunkce či z technických důvodů. K chirurgické léčbě je indikováno < 25 % pacientů s HCC vzhledem k tomu, že nádor bývá diagnostikován až v pokročilém stadiu. Soubor pacientů, metody a výsledky: V transplantačním centru CKTCH bylo v letech 1983–2023 provedeno 927 transplantací jater. V našem souboru jsme retrospektivně hodnotili nemocné od r. 2009, celkem 589 transplantovaných, u nichž byl HCC verifikován v 75 případech (dle zobrazovacích metod před transplantací či histologicky po transplantaci). Etiologie cirhózy u těchto nemocných ve většině případů byla toxonutritivní a na podkladě chronické virové hepatitidy Celkem 11 nemocných absolvovalo lokoregionální léčbu před transplantací mimo naše pracoviště. Rekurence HCC do 2 let od transplantace byla prokázána pouze u 6 nemocných. Závěr: Transplantace jater představuje v současnosti úspěšnou kurativní metodu léčby HCC. Důležitý je pravidelný screening ultrazvukem u nemocných s jaterní cirhózou, správný výběr vhodných pacientů k transplantaci a na druhé straně i rozšiřování kritérií a hledání dalších zdrojů k akceptaci orgánů vzhledem k nedostatku dárců orgánů.

XX/165. Metastázy karcinomu ledviny do Vaterské papily – kazuistika a přehled literatury

Šubrt Z.1, Hrudka J.2, Dvořák R.1, Gürlich R.1

1 Chirurgická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, 2 Ústav patologie 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Renální karcinom (RCC) má sklon metastazovat do celé řady orgánů, vč. plic, kostí, jater, lymfatických uzlin a nadledvin. Oblast pankreatu je považována za méně časté místo metastáz RCC. Podle dosud publikovaných dat z různých studií se hlášený výskyt metastáz RCC do pankreatu pohybuje zhruba mezi 2–5 % všech případů metastáz. Jde však o publikace velmi limitovaných souborů nemocných. Metastázy RCC do Vaterské papily jsou ještě raritnější a dosud bylo publikováno jen několik desítek případů v podobě kazuistik. Přesný důvod nižšího výskytu patrně souvisí s unikátním mikroprostředím a anatomickými charakteristikami pankreatu a Vaterské papily. Ve většině případů se tato metastáza projevuje komplikacemi v podobě stenózy žlučovodu s obstrukčním ikterem anebo krvácením. Tito nemocní jsou často indikováni k chirurgické léčbě z důvodu suspekce na karcinom Vaterské papily a metastáza je prokázána až v rámci definitivního histologického vyšetření. Autoři popisují kazuistiku 79letého nemocného vyšetřovaného pro obstrukční ikterus. V anamnéze byla resekce pravé ledviny pro RCC před 30 lety pT1N0M0. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie prokázala stenózu v oblasti Vaterské papily, která byla vyřešena zavedením plastového duodenobiliárního drénu. Endoskopická ultrasonografie a biopsie prokázala tumor v oblasti papily, cytologie byla suspektní z karcinomu. Stagingové CT neprokázalo větší tumor v oblasti duodena a hlavy pankreatu, vedlejším nálezem byl malý cysticko-solidní tumor levé ledviny do 35 mm. Nemocný byl indikován k hemipankreatoduodenektomii. Výkon a pooperační průběh byly bez komplikací a nemocný byl propuštěn 12. pooperační den do domácí péče. Definitivní histologie prokázala metastázu RCC do Vaterské papily. V odstupu 3 měsíců po provedeném restagingu, kde nebyly známky diseminace, podstoupil radikální nefrektomii vlevo s nálezem světlobuněčného renálního karcinomu pT1aN0M0, G3. Nemocný je nadále dispenzarizován. Oproti dosud publikovaným kazuistickým zkušenostem šlo nejspíše o synchronní metastázu levostranného karcinomu ledviny do Vaterské papily. V minulosti publikovaných kazuistikách šlo o metachronní metastázy, často pozdní, s poměrně dlouhým intervalem mezi diagnózou primárního tumoru a metastázy. Chirurgická léčba má u těchto nemocných i v éře efektivní systémové léčby stále nezanedbatelné postavení. Poskytuje nejen kontrolu symptomů – biliární obstrukce, krvácení, ale podle velmi limitovaných dat je také spojena se zlepšením celkového přežití nemocných.

XX/285. Klinická validace lipidomického testu pro včasnou detekci nádorů slinivky břišní u osob s vysokým rizikem onemocnění

Holčapek M.1, Jirsa Z.2, Peterka O.1, Urban O.3, Trna J.4, Kašparová K.2

1 Univerzita Pardubice, 2 Lipidica, a. s. Pardubice, 3 FN Olomouc, 4 MOÚ Brno

Lipidomika patří v současné době mezi nejdynamičtěji se rozvíjející omické přístupy. Byla prokázána souvislost lipidomického složení buněk či tělních tekutin s různými závažnými onemocněními jako např. rakovina [1,2]. Naše multicentrická studie lipidomické analýzy krevního séra pacientů s karcinomem slinivky břišní (Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, PDAC) a zdravých kontrol pro více než 800 vzorků [1] prokázala, že lipidomický profil pacientů s PDAC vykazuje statisticky významné rozdíly oproti kontrolám, což umožňuje jejich spolehlivé rozlišení s vysokou sensitivitou a specificitou. Měření bylo paralelně provedeno na třech nezávislých pracovištích v ČR, Německu a Singapuru s použitím pěti různých analytických metod založených na hmotnostní spektrometrii. Vyhodnocení analytických dat bylo provedeno pomocí našeho volně dostupného softwaru LipidQuant 1.0 [3]. Na základě stanovení koncentrací pro cca 150 různých lipidů byly s využitím vícerozměrné statistické analýzy vypracovány statistické modely, které umožní rozlišit skupiny pacientů od zdravých dobrovolníků se správností, selektivitou a specificitou vyšší než 90 %. V současné době se připravuje spuštění klinické validace pro skupinu lidí s vysokým rizikem pro vznik karcinomu slinivky břišní v souladu s doporučení American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) a také v koordinaci se dvěma českými studiemi pro včasnou detekci karcinomu pankreatu ScrePan na Masarykově onkologickém ústavu a HEPACAS ve Fakultní nemocnici Olomouc. Hlavním cílem naší studie je stanovení senzitivity a specificity lipidomického testu pro skupiny osob s vysokým rizikem pro toto onemocnění a porovnání výsledků s konvenčními způsoby diagnostiky pomocí EUS nebo MRI. Tato studie má dvě ramena, jednak osoby s resekabilní PDAC (zejména kvůli ověření sensitivity metody) a jednak osoby s vysokým rizikem (příbuzní pacientů s PDAC ≥ 2, příbuzní s PDAC na stejné straně rodu a ≥ 1 z nich je příbuzný 1. stupně vyšetřovaného, osoby s prokázanou mutací zárodečných buněk (STK11, CDKN2A, BRCA2, APC, ATM, BRCA1, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM, PALB2 nebo TP53) a pacienti s hereditární pankreatitidou). Lipidomický test je vzhledem ke své neinvazivnosti, ekonomické výhodnosti a vysokým hodnotám senzitivity a specificity vhodným kandidátem na screeningovou metodu populace s vyšším rizikem tohoto onemocnění.

Literatura: [1] Wolrab D, Jirásko R, Cífková E et al. Lipidomic profiling of human serum enables detection of pancreatic cancer. Nat. Com 2022; 13 (1): 124. doi: 10.1038/s41467-021-27765-9. [2] Wolrab D, Jirásko R, Peterka O et al. Plasma lipidomic profiles of kidney, breast and prostate cancer patients differ from healthy controls. Sci. Rep 2021; 11: 20322. doi: 10.1038/s41598-021-99586-1. [3] Wolrab D, Cífková E, Čáň P et al. LipidQuant 1.0: automated data processing in lipid class separation-mass spectrometry quantitative workflows. Bioinformatics 2021; 37 (23): 4591–4592. doi: 10.1093/bioinformatics/btab644.

XX/324. Analýza metalothioneinu u pacientů se zhoubnými nádory jater

Melich L.1, Fořtová M.1, Vysloužilová L.2, Werle J.1, Kotaška K.1, KLAPKOVÁ E.1, Štěpánková O.2, Čepová J.1, Průša R.1, Kizek R.1

1 Ústav lékařské chemie a klinické biochemie 2. LF UK a FN Motol Praha, 2 Biomedicínské inženýrství a asistivní technologie, Český institut informatiky, robotiky a kybernetiky, Praha

Východiska: Zhoubné nádory jater jsou agresivní a mají špatnou prognózu přežití. Metalothionein (MT) je nízkomolekulární intracelulární protein, jehož primární funkcí je udržení homeostázy těžkých kovů v živých organizmech. Molekulární mechanizmus exprese MT je velmi málo prostudován. Nedávné výzkumy ukazují na jeho významný vztah ke karcinogenezi, spontánní mutagenezi a účinnosti protinádorových léčiv. Již v předchozích studiích bylo dokázáno, že hladiny MT stoupají u nádorového onemocnění. Cílem naší práce bylo studium MT za účelem zvýšení efektivity diagnostiky zhoubných nádorů jater. Metody: U sledovaných pacientů FN Motol byly diagnostikovány následující typy nádorů jater: hepatocelulární karcinom C220 (n = 34; prům. věk = 21 let; 4 muži a 30 žen), hepatoblastom C222 (n = 44; prům. věk = 8 let; 19 chlapců a 25 dívek). Vzorky sér byly tepelně denaturovány (99 °C, 20 min). MT byl stanoven pomocí elektrochemie (diferenční pulzní voltametrie, začátek měření −0,7, konec měření −1,85 V, rychlost polarizace 25 mV/s v Brdičkově roztoku, 4 °C). Získaná data byla uložena a zpracována v laboratorním informačním systému QUINSLAB. Výsledky: U vzorků denaturovaných krevních sér byly získány voltametrické křivky MT. Stanovením plochy pod křivkou (AUC) byly vypočteny koncentrace MT. Pro porovnání normální a abnormální hladiny MT byla použita kontrolní séra zdravých probandů (n = 38) se zjištěným průměrným množstvím MT 2,2 ± 0,7 µg/l a mediánem 2,1 µg/l. U skupiny pacientů s diagnózou C220 bylo zjištěno průměrné množství MT 25,3 ± 13,7 µg/l a medián 18,8 µg/l. Průměrné hodnoty u dalších parametrů byly: AFP 7,7 ng/l, GGT 4,1 µkat/l, ALP 9,4 µkat/l, AST 2,1 µkat/l, ALT 0,9 µkat/l. U pacientů s diagnózou C222 bylo průměrné množství MT 22,2 ± 10,1 µg/l a medián 18,7 µg/l. Průměrné hodnoty u dalších parametrů byly: AFP 3,9 ng/l, GGT 4,1 µkat/l, ALP 9,4 µkat/l, AST 2,1 µkat/l, ALT 1,0 µkat/l. Rozdíl hladiny MT mezi skupinou pacientů a kontrolní skupinou byl statisticky vysoce významný (p = 0,00001). Koncentrace MT byly korelovány s AST, ALT, ALP a GGT. Zjistili jsme pozitivní korelaci mezi hladinou MT a AFP (r = 0,325). Závěr: Ze získaných výsledků sledujeme pravděpodobnou asociaci MT se zhoubnými nádory jater. Jeho hladiny jsou dlouhodobě zvýšené a předpokládáme, že souvisí se zvýšenou metabolickou aktivitou nádorových buněk.

Práce byla realizována za podpory Liga proti rakovině Praha a CA COST Action CA18122.