Incidencia zlomenín femoru na Slovensku v rokoch 2000–2016

Súhrn

Zlomeniny femoru sú najzávažnejším prejavom osteoporózy, a teda vhodným parametrom efektivity diagnostiky a liečby. Cieľom štúdie bolo analyzovať vývojové trendy týchto zlomenín na Slovensku v rokoch 2000–2016. Podľa údajov z NCZI o počte hospitalizácií v nemocniciach Slovenska vzrástol v tomto období počet zlomenín femoru (dg. S72) u osôb starších 50 rokov zo 6 029 v roku 2000 na 7 415 v roku 2016, t.j. o takmer 23 %, čo je asi 1,5 % ročne, u žien bol nárast 24,2 %, u mužov 20,4 %. Samotných zlomenín horného konca femoru, ktoré by sa dali považovať za osteoporotické (dg. S72.0, S72.1, S72.2) bolo v roku 2016 celkovo 6 609 (3 453, 2 671, 485). Vekovo-špecifická incidencia u osôb starších 50 rokov klesla zo 426 na 390/100 tis. (-8 %) , u mužov z 322 na 277 (-13 %), u žien z 503 na 476 (-5,3 %). Vo vekových dekádach 50–79 rokov došlo k poklesu incidencie, vzostup bol pozorovaný vo vekovej kategórii nad 80 rokov, a to viacej u mužov ako u žien. Na túto vekovú skupinu treba zamerať zvýšenú pozornosť zlepšením diagnostiky, prevencie a liečby.

Klíčová slova:

incidencia – sekulárne trendy – Slovensko – zlomeniny femoru

Úvod

Zlomeniny femoru ako prejav manifestnej osteoporózy sú hlavným zdravotníckym a ekonomickým problémom z dôvodu ich následkov na chorobnosť, náklady a úmrtnosť. Sú spojené so znížením očakávaného prežitia o 10–20 % v prvom roku po zlomenine a zvýšené riziko úmrtia pretrváva najmenej 5 rokov po liečbe [1,2,3]. Výskyt zlomenín femoru je teda určitý parameter efektivity diagnostiky a liečby osteoporózy. Počet zlomenín femoru sa celosvetovo zvyšuje v dôsledku nárastu exponovanej populácie starších osôb s vysokým rizikom pádov a zlomenín. Sekulárne trendy výskytu týchto zlomenín boli predmetom mnohých štúdií na celom svete. Takéto štúdie boli zhrnuté v práci Coopera [4], ktorý poukázal na zvyšovanie výskytu zlomeniny bedrového kĺbu v rozvinutých krajinách upraveného podľa veku a pohlavia až do posledných desaťročí [5], po ktorom nasleduje buď plató [6,7] alebo pokles [8,9]. Na rozdiel od toho v rozvojových krajinách sa miera výskytu fraktúr bedrového kĺbu stále zvyšuje [10], okrem niektorých silne urbanizovaných oblastí [11].

Podľa údajov z ÚZIŠ (Úrad zdravotníckych informácií a štatistiky, predchodca dnešného NCZI – Národné centrum zdravotníckych informácií) na Slovensku vzrástol počet hospitalizácií na zlomeninu horného konca femoru (dg. 820 podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb MKCH9) za 20 rokov v rokoch 1974–1993 z 1673 na 5905, t.j. asi 3,5-násobne [12]. Tento nárast pokračoval aj ďalej a v roku 2003 dosiahol počet 10 703. Najväčší nárast bol zaznamenaný v rokoch 1990–1995, od roku 1997 počet narastal pomalšie. Počet lôžkodní v tomto období stúpol z 61 123 na 1 237 213 dní, priemerná ošetrovacia doba klesla z 36,5 na 12,82 dňa [13]. V týchto analýzach však nebol zohľadnený vek, duplicitné dáta týkajúce sa rehospitalizácií, etiológia (patologické, traumatické zlomeniny) a tiež prelínanie MKCH9 a MKCH10 (od roku 1994), ktoré rôzne klasifikujú zlomeninu femoru. Na regionálnej úrovni, ale presnejšou analýzou, potvrdili nárast počtu pacientov so zlomeninou femoru košickí autori. V rokoch 1995–2003 vzrástol počet pacientov hospitalizovaných po zlomenine femoru vo veku nad 50 rokov na ortopedickom oddelení zo 17 na 43. Z analýzy boli vylúčené patologické aj traumatické prípady [14].

Cieľom tejto štúdie bola analýza trendu vo výskyte zlomenín femoru na Slovensku v dlhšom časovom období v novom storočí od roku 2000 do 2016.

Metodika

Údaje o počte hospitalizovaných pacientov vo všetkých nemocniciach Slovenska poskytlo Národné centrum zdravotníckych informácií (NCZI) ako nadštandardné zisťovanie na základe objednávky Spoločnosti pre osteoporózu a metabolické ochorenia kosti (SOMOK). Získané boli počty hospitalizovaných s diagnózou zlomeniny stehennej kosti (dg. S72) v rokoch 2000, 2003, 2007, 2009, 2013 a 2016 u osôb nad 50 rokov, očistené od duplicitných záznamov v 5-ročných vekových intervaloch. Počty hospitalizovaných s diagnózami podľa MKCH10: dg. S72.0, S72.1 a S72.2, ktoré možno považovať za osteoporotické, poskytol NCZI len za rok 2016. Autor štúdie vykonal finálne spracovanie dát. Incidencia bola vyjadrená jednak ako absolútny počet zlomenín a jednak ako relatívny počet na 100 tis obyvateľov. Počet obyvateľov SR v jednotlivých vekových dekádach boli získané zo Zdravotníckych ročeniek NCZI v príslušnom roku. Vekovo-špecifická incidencia bola rozdelená podľa pohlavia a podľa vekových kategórií: 50–59, 60–69, 70–79, > 80 rokov.

Výsledky

V rokoch 2000–2016 kontinuálne stúpol počet zlomenín femoru (S72) zo 7 569 na 8 059, z toho u osôb nad 50 rokov zo 6 029 na 7 415 (tab. 1).

Len za rok 2016 je možné presnejšie určiť počet možných osteoporotických zlomenín, t.j. diagnózy S72.0 + S72.1 + S72.2. Ich počet bol v roku 6 609, t.j. asi 89,1 % zo všetkých evidovaných zlomenín u osôb vo veku > 50 rokov (tab. 2).

Nárast celkového počtu zlomenín femoru (S72) v rokoch 2000–2016 bol zo 6 029 na 7 415, t.j. celkom o 22,9 %. Nárast počtu obyvateľov SR vo veku > 50 rokov bol v tomto období +34,2 %. Vekovo-špecifická incidencia poklesla teda v týchto rokoch zo 426/100 tis. na 329/100 tis (-8,3 %) (tab. 3).

Výskyt zlomenín S72 v rokoch 2000–2016 prehľadne znázorňuje graf 1. Počet zlomenín u žien vzrástol v tomto období zo 4 078 na 5 065 (+24,2 %), u mužov to bol nárast z 1 951 na 2 351 (+20,4 %).

Relatívna incidencia u žien klesla v sledovanom období z 503 na 479/100 tis. (-4,7 %), u mužov bol pokles z 322 na 279/100 tis. (-13,3 %), graf 2.

Vekovo-špecifická incidencia v dekádach 50–59, 60–69 a 70–79 postupne klesala, vzostup možno pozorovať vo vekovej skupine nad 80 rokov – kde bol zaznamenaný nárast z 1 919 na 2 145, t.j. +11,7 % (graf 3). Takýto trend je pozorovať u žien (nárast z 2 266 na 2 403, +6 %) , ale ešte dramatickejší vzostup vykazujú muži nad 80 rokov – z 1 203 na 1 556, (+29,3 %), graf 4 a graf 5.

Diskusia

Táto štúdia analyzuje údaje o počte zlomenín femoru na Slovensku v období 2000 až 2016, špecifikované podľa pohlavia a veku. Má však viaceré obmedzenia: Predovšetkým presnejšie špecifikuje údaj o možných osteoporotických zlomeninách len za rok 2016. (Údaje zo skorších rokov NCZI nemá k dispozícii.) Údaje za ostatné roky sú teda počty za všetky zlomeniny femoru. Výpočet za rok 2016 ukázal, že možných osteoporotických zlomenín je cca 90 %. V rámci registra NCZI tiež nie je možné vylúčiť patologické a ani zjavne traumatické zlomeniny. Analýza tiež neposkytuje údaje v jednotlivých rokoch 2000–2016, ale len v 3-ročných odstupoch. Doplnenie údajov zo všetkých rokov 2000–2016 by mohlo poskytnúť presnejšie výsledky. V budúcnosti bude nutné vykonať exaktnejšie analýzy sekulárnych trendov v SR bez takýchto obmedzení.

Porovnanie s inými krajinami

Pri štúdiu sekulárnych trendov sa objavujú mnohé metodologické problémy. Zlomenina femoru pri osteoporóze nemá jednoznačnú definíciu ani klasifikačnú kategóriu. Z klinického hľadiska ide o tzv. low energy trauma (v slovenčine hrubo preložené nízkoenergetickú, ev. nízkotraumatickú) zlomeninu. Klasifikácia ICD9 (dg. 820) bola definovaná ako zlomenina horného konca femoru, ICD10 (dg. S72) predstavuje zlomeninu celého femoru a až členenie na 4. pozícii upresňuje lokalitu zlomeniny: ekvivalentom dg. 820 sú potom diagnózy S72.0 (zlomenina krčku), S72.1 (pertrochanterická zlomenina), S72.2 (subtrochanterická zlomenina). V štúdiách možno nájsť aj veľké rozdiely vo veku študovanej populácie, zvyčajne vo veku > 50 rokov, ale objavuje sa aj vek > 60 rokov a iné. Zdrojom dát sú štúdie incidencie, liekové štúdie, databázy poisťovní, registre – nemocničné, krajinské, štátne, či celonárodné. To všetko robí porovnanie krajín veľmi problematické.

Prvá štúdia sekulárnych trendov pochádza od Meltona ešte z roku 1987 [15]. Autori porovnali trendy od roku 1928 do 1982 v oblasti Rochestru, USA, a od roku 1950 aj iných centrách (Oxford, Uppsala, Dundee, a pod). Popísali kontinuálny vzostup počtu zlomenín femoru u mužov, ale stabilizáciu výskytu u žien od roku 1950. V ďalšej práci z roku 2009 rozšírili sledovanie až do roku 2006. Klesajúci trend u žien pokračoval aj ďalej, navyše zachytili klesajúci trend vo výskyte zlomenín u mužov od roku 1980 a nižší výskyt zlomenín u vidieckeho obyvateľstva u oboch pohlaví [16]. Brauer et al v štúdii z toho istého roku popísali celoštátny trend v USA na základe 20% vzorky poisťovne Medicare. Vrchol výskytu počtu zlomenín bol v r. 1994, odvtedy ukázali kontinuálny pokles. Za takýto trend bola zodpovedná hlavne veková skupina nad 85 rokov. Tento efekt pripísali a dokumentovali aj v novo zavedenej liečbe bisfosfonátmi [17].

Vo Veľkej Británii prvá štúdia Spectora z roku 1990 sledovala výskyt hospitalizácií pre zlomeninu femoru v rokoch 1968–1985. Po počiatočnom vzostupe došlo od roku 1978 k stabilizácii výskytu [18]. Tento trend potvrdili van der Velde et al, ktorí publikovali v roku 2016 dáta za roky 1990 až 2012. Retrospektívne analyzovali zdravotné záznamy od všeobecných lekárov u asi 6,9 % populácie. Popísali však nárast vekovo špecifickej incidencie u žien vo veku > 90 rokov a mužov > 85 rokov [19].

Briot et al vo svojej práci popísali incidenciu zlomenín femoru vo Francúzsku v rokoch 2002–2013: stabilný vývoj vo vekovej skupine 60–74 rokov, pokles vo vekovej skupine 75–84 rokov a vzostup v skupine vo veku > 85 rokov, avšak vekovo špecifická incidencia klesala vo všetkých vekových skupinách [20].

Icks et al publikovali v roku 2008 štúdiu sekulárnych trendov v Nemecku v rokoch 1995–2004. Relatívna incidencia na 100 tis. obyvateľov stúpla z 121,2 v roku 1995 na 140,9 v roku 2004. Incidencia stúpala u mužov vo veku > 40 rokov, ale mierne klesala u žien až po vek 74 rokov, u starších pacientov opäť stúpala. Popísali tiež výrazne signifikantne vyšší výskyt zlomenín vo východnej časti ako v západnej časti krajiny [21]. Túto analýzu potom v roku 2013 rozšírili až do roku 2010. Celkový počet zlomenín stúpol (1995: n = 99 146; 2010: n = 128 240). Po stratifikácii sa zistil signifikantný pokles u osôb vo veku < 40 rokov u oboch pohlaví. Tiež u žien > 60 rokov incidencia klesala. Oproti tomu incidencia u mužov > 40 rokov ďalej stúpala [22].

Mann et al publikovali v roku 2008 údaje o výskyte zlomenín v Rakúsku v rokoch 1994–2006. Celkový počet zlomenín stúpol z 11 694 v roku 1994 na 15 987 v roku 2006. Incidencia na 100 tis. obyvateľov u mužov narástla z 244,3 v roku 1994 na 330,8 v roku 2006 a u žien z 637,3 v roku 1994 na 758,7 v roku 2006. Autori tak nepotvrdili stabilizáciu incidencie [23].

Dimai et al však v roku 2011 publikovali údaje z 20-ročného sledovania výskytu zlomenin v rokoch 1989–2008. Potvrdili vzostup incidencie, ale zvrat v roku 2005. Vekovo-špecifická incidencia sa u žien zvyšovala do roku 2005 z 493 na 642 a následne klesala. U mužov narastala do roku 2006 z 192 na 280 a potom klesala. Incidencia v celej populácii stúpala do roku 2005 z 376 na 496 s následným poklesom [24].

Štěpán et al analyzovali počet hospitalizácií so zlomeninou femoru v Čechách v rokoch 1981–2009 a počet osôb s touto zlomeninou v rokoch 2000–2009. Relatívna incidencia na 100 tis. obyvateľov stúpala do roku 2004, kedy dosiahla plateau a potom klesala [25].

Mechanizmy, ktoré by mohli vysvetliť rôzne sekulárne trendy. Upravené podľa [4]

• zmeny vo výskyte rizikových faktorov v priebehu života (fyzická inaktivita, insuficiencia vitamínu D, zvýšené prežívanie ohrozených osôb)
• zmeny vo výskyte rizikových faktorov ovplyvňujúcich pevnosť kosti v mladosti, ktoré vedú k zmene rizika zlomenín v danej kohorte
• zmeny v demografickej štruktúre populácie týkajúcej sa veku a pohlavia

Možné príčiny stabilizácie a zníženia incidencie zlomenín femoru. Upravené podľa [4]

• liečba bisfosfonátmi, ktoré efektívne redukujú riziko zlomeniny femoru
• liečba estrogénmi u postmenopauzálnych žien
• zníženie počtu starých žien umiestnených v domov sociálnej starostlivosti
• nárast výskytu obezity
• zmeny vo výžive, obmedzenie fajčenia a konzumácie alkoholu

Údaje zo SR uvádzané v tejto analýze vykazujú pretrvávajúci negatívny trend v kontinuálnom náraste počtu zlomenín femoru, čo je v protiklade z väčšinou rozvinutých krajín. Je to zjavne spôsobené starnutím populácie, t. j. nárastom počtu starších a starých osôb. Pokiaľ je tento nárast vo vekovej kategórii > 50 rokov 34,2 %, potom vo veku > 80 rokov je to 67,2 %, teda takmer dvojnásobok. Pozitívnym trendom je pokles relatívnej incidencie, a to hlavne vo vekovej kategórii 50–79 rokov. V SR máme dobre dostupnú dia­gnostiku a aj nadštandardný prístup k najmodernejšej farmako­logickej liečbe. Tieto prostriedky sa zrejme využívajú nedostatočne efektívne. To sa týka hlavne starých osôb nad 80 rokov, hlavne mužov, u ktorých sa výrazne zvyšuje incidencia zlomenín. Táto veková kategória osôb zrejme uniká diagnostike, prevencii aj liečbe. Ide o vekovú kategóriu s polymorbiditou a polypragmáziou, u ktorej je prevencia a liečba osteoporózy v úzadí záujmu samotných osôb, ale aj zdravotníkov.

Návrhy pre prax

Z tejto analýzy vyplýva, že na zvrátenie negatívneho trendu v náraste počtu osteoporotických zlomenín femoru na Slovensku je nutné sa zamerať na vekovú kategóriu starých osôb (> 80 rokov), a prevenciu zintenzívniť už vo vekovej skupine > 70 rokov. Máme viaceré možnosti: zvýšiť dostupnosť diagnostiky a prevencie hlavne u osôb v sociálnych zariadeniach, v ktorých nie je dosť dobre možný individuálny prístup; zamerať sa na adekvátny pohyb, dostatočný prívod vápnika a vitamínu D a prevenciu pádov. U osôb, ktoré už prekonali nejakú osteoporotickú zlomeninu, je nutná terciárna prevencia následných ďalších zlomenín. Týmto smerom je zameraný projekt International Osteoporosis Foundation (IOF) Fracture Liason Services (FLS), ktorý sa týka ortopedických oddelení. Tieto by mali nielen riešiť akútnu zlomeninu, ale pacienta odoslať na príslušnú osteologicky zameranú ambulanciu ku špecialistovi, ktorý vykoná potrebné diagnostické a terapeu­tické opatrenia. Účinnosť tohto projektu bol potvrdený mnohými štúdiami [26]. Ďalším opatrením je zníženie terapeutického prahu T-skóre: z -2,5 na -2,0 u pacientov vo veku > 70 rokov, aby bolo možné začať s antiresorpčnou liečbou skôr a nečakať, až kým sa objaví zlomenina (k čomu núti súčasný systém indikačných obmedzení). Takého zníženie už platí pre glukokortikoidmi indukovanú osteoporózu [27]. Ďalším možným riešením je začať používať ako intervenčný prah model FRAX, ktorý je t. č. dostupný v 63 krajinách sveta, pokrýva asi 79 % svetovej populácie, jeho webovú stránku ročne navštívia 3 milióny klientov a je inkorporovaný do viac ako 80 odborných usmernení [28]. Tento model je založený na kalkulácii 10-ročného rizika zlomenín na základe prítomnosti viacerých rizikových faktorov, bez ohľadu na kostnú denzitu. Umožňuje teda cielenejšiu a efektívnejšiu prevenciu a liečbu. Je to aj v súlade s najnovším európskym odporúčaním pre diagnostiku a liečbu osteoporózy [29].

MUDr. Pavol Masaryk, PhD.

pavol.masaryk@nurch.sk

www.nurch.sk

Received | Doručené do redakcie | Doručeno do redakce 5. 11. 2018

Accepted | Prijaté po recenzii | Přijato po recenzi 30. 11. 2018