Intraspinální lumbální synovi ální cysty I.
Přehled problematiky

Súhrn

Článek je přehlednou prací písemnictví zabývajícího se historií, epidemiologií, vývojem diagnostiky a léčby intraspinálních synoviálních kloubních cyst bederní páteře (ILSC). ILSC jsou patologické výchlipky kloubní synoviální výstelky. Patofyziologicky je třeba odlišovat ILSC od atypických lumbálních cyst shrnovaných běžně do skupiny „diskálních cyst“. Diagnostickou metodou detekce ILSC je MR. Konzervativní metody, analgetická a fyziatrická léčba mohou mít u části nemocných dobrý efekt a měly by předcházet chirurgickým metodám u symptomatických cyst s výjimkou těch ILSC, které působí zánikové neurologické příznaky nebo působí útlak či ohrožují CNS (mícha). Miniinvazivní metody (injekce kortikoidů aj.) mají dobrý efekt u značné části nemocných. U velkého procenta ošetřených je efekt časově omezen a nemocní jsou vystaveni recidivě symptomů. Chirurgická léčba onemocnění spočívá v resekci cysty a uvolnění NS, nejčastěji laminektomií. Diskuze o vhodnosti použití primární dézy zároveň s dekompresí je stále otevřena a srovnávací validní studie dosud nejsou k dispozici. Na článek navazuje práce Intraspinální lumbální synoviální cysty II. Vlastní výsledky.

Klíčová slova:
bederní synoviální cysty – degenerativní onemocnění páteře – kořenové příznaky – dekomprese páteřního kanálu

Historie, názvosloví

Synoviální kloubní cysty byly poprvé popsány mimo axiální skelet, a to na periferních kloubních spojeních (Baker, 1877), Von Gruber (1882) prokázal extradurální cystu v oblasti bederní páteře na kadáveru. Klinické nálezy cysty uložené při facetách meziobratlových kloubů bederní páteře uvádějí v německé literatuře až v roce 1950 Vosschulte a Berger a v roce 1967 Schollner [1–3]. Za první popis v anglosaském písemnictví je považována práce autorů Kao et al z roku 1968, s užitím názvu Lumbar Intraspinal Extradural Ganglion Cyst a Synovial Cyst of the Spinal Facet z roku 1974 [4,5]. Nejstarší klasifikace, založená na obou autorových původních popisech, tj. dělení na cysty synoviální (které obsahují synoviální výstelku) a cysty gangliální (které výstelku neobsahují), se příliš neužívá. Ve světle nových histopatologických poznatků uvedené jednoduché dělení neobstojí, mj. i proto, že většina recentně běžně referovaných gangliálních cyst synoviální výstelku obsahuje. Dnes se v písemnictví nejčastěji užívá nejspíše názvu Intraspinal Lumbar Synovial Cysts (ILSC), nebo topicky přesnějšího pojmenování PLL/AF (Posterior Longitudinal Ligament, příp. Articular Facet) ganglion cysts, které více zohledňuje odlišný pohled na obě dvě dnes uznávané a jinak definované skupiny cyst v rámci ILSC.

Epidemiologie, etiopatologie, histologie

Prevalence ILSC je udávána okolo 2,3%, hodnota mírně kolísá (0,2–2,8%) dle různých literárních zdrojů. Symptomatické cysty postihují spíše muže než ženy, udáváný poměr (M : Ž) kolísá od 2 : 1 k 1 : 1, největší procento postižených je v 6. dekádě věku [6,7]. Příčina vzniku ILSC není detailně známa. Uvažuje se o souvislosti s artrózou zadních meziobratlových kloubů (spondylatróza, v angl. písemnictví také osteoarthritis), nejčastěji pozorovanou v předposledním L4/5 a posledním kloubním spojení bederní páteře L5/S1, méně častý je jejich výskyt v segmentu L3/L4 či L2/3. Naprostá převaha (88–99%) spinálních synoviálních kloubních cyst je referována v bederním úseku páteře [8–10]. O dalších příčinách ILSC se vede diskuze, uvažuje se o podílu traumatu [11,12]. Někteří autoři zvažují roli segmentární instability při vzniku cysty, instabilita je ale ve většině prací považována spíše za následek vývoje ILSC, případně jejich léčby. ILSC patofyziologicky patří mezi kloubní cysty, které se běžně vyskytují u kloubních spojení na končetinách (krajiny zápěstí, kolena, kotníku, kloubů nohy aj.) nebo při meziobratlových skloubeních jiných (krčního, hrudního) oddílů páteře s výjimkou křížové kosti [1,13–16]. ILSC bývají ze skupiny ostatních gangliálních kloubních cyst vyčleňovány především pro své anatomické a klinické (chirurgické) konsekvence. Uvedené vztahy jsou dány intra­spinálním uložením cyst, hlavně možným vztahem k nervové tkáni, ale přímá souvislost (komunikace) mezi ganglii nervových kořenů a ILSC se obvykle neprokáže. Patofyziologicky vznikají ILSC stejnými mechanizmy jako u ostatních kloubních spojení, tj. cystickým vychlípením synoviální řasy z nadprodukce kloubní ochranné tekutiny při postižení kloubu (nejčastěji myxomatózní) degeneraci. Stěna cysty je složena z fibrokolagenózní pojivové tkáně, kryté epitelem. Plněna bývá synoviální tekutinou obsahující eozinofilní bílkovinný materiál s histiocyty (foamy appearing), které obvykle adherují ke stěně cysty (obr. 1), vzácněji mohou být přítomny bublinky vzduchu. Cysta může vycházet z formované stopky, která obyčejně obsahuje okrsky tukové tkáně. Obvykle cysty vznikají:

• a) při mediálním okraji facet kloubu (zygoapofyzeální spojení, „Z-joint“), odtud užívaný název Lumbar Zygapophyseal Joint Cyst (LZJC), příp. Juxtafacet Cyst (JFC), a expandují směrem do laterálního recesu páteřního kanálu (obr. 2, 6, 7) [17–21]. Řada dalších pozorování uvádí středočárové uložení cysty v těsné souvislosti se žlutým vazem a propagací předním směrem do páteřního kanálu (obr. 3) [22]. Popisovaný „juxtafacetární typ“ cysty (tj. LZJC, JFC aj.) často komunikuje s přilehlou kloubní dutinou či synoviální výstelkou šlachové pochvy blízkého svalu. S tkání meziobratlové ploténky (bez synoviální výstelky) či prostorem ventrálně od zadního podélného vazu komunikuje zcela výjimečně.
• b) druhou velkou skupinou ILSC jsou cysty s těsným vztahem k zadnímu podélnému vazu, nejčastěji tzv. PLL (Posterior Longitudinal Ligament) cysts. Řada autorů navíc zahrnuje do této skupiny všechny ILSC vzdálené od facetárního spojení (Central Intraspinal Ectopic Ganglion Cysts), kam patří např. cysty v neuroforaminech (intra-, trans , extraforaminal cysts), příp. cysty dalších lokací: Far Lateral Juxtafacet Cysts (obr. 4) [22–26]. Náleží sem v širším slova smyslu nejen skupina vlastních PLL-cyst, ale i cysty z annulus fibrosus [27] či nedávno popsaná skupina vzácně nalézaných, tzv. discal cysts, které komunikují nebo jsou přímo uloženy v meziobratlové ploténce (obr. 5) [28–30]. Stěna „ploténkové“ cysty je složena z tuhé fibrózní pojivové tkáně [30], u jiného typu z myxoidně degenerované tkáně meziobratlové ploténky, ve vyhřezlém materiálu disku v okolí cysty jsou pozorovány hmoty vzniklé apoptózou chondrocytů [32]. Ve světle histologických poznání o „ploténkové“ skupině ILSC zavádějí někteří autoři pojem Intracanalicular Discal Cyst, který se ale příliš nevžil. V poslední době lze spíše pozorovat trend ke zjednodušení klasifikace a všechny jmenované názvy ve skupině „předních“ cyst (PLL-, far lateral juxtafacet-, annulus fibrosus- či non juxtafacet cysts) synonymizovat. Pro jednoduchost autoři doporučují název „disc cysts“ [33]. Systematické vyčlenění zvláště posledně jmenované skupiny od ostatních gangliových juxtafacetárních cyst podporují kromě histopatologických také ně­kte­ré další odlišnosti, např. epidemiologické. Diskální cysty jsou nalézány téměř výlučně u chlapců a mladých mužů, na rozdíl od typických gangliových cyst, které postihují spíše starší část populace [30,31].

Klinické příznaky

Mezi nejčastější příznaky klinické manifestace ILSC patří lumbalgie (udává se asi čtvrtina celkového počtu nemocných), příp. bolesti zad provázené kořenovou iritací, obvykle jde o izolované postižení míšního kořene s odpovídající (mono-) radikulopatií. Výjimkou není ani postižení více míšních kořenů najednou s odpovídající radikulopatií (různé kořenové iritace uvádí až 85%), asi čtvrtina nemocných trpí projevy neurogenních klaudikací provázenými kořenovými zánikovými motorickými (26%) a senzitivními (18%) příznaky, vzácněji paraparézou [7–9,21,23,33–38]. Posledně jmenovaná symptomatologie je častěji nalézána u nemocných s nálezem oboustranně uložených cyst v jediném segmentu bederní páteře [38,39]. Vzácněji se vyskytují případy rozvoje syndromu caudae equinae, způsobených ILSC, výjimkou je syndrom míšního konu v případě odpovídajícího vysokého uložení cysty [9,40,41]. Dramatický průběh onemocnění bývá referován obvykle v souvislosti s komplikovaným vývojem cysty, nejčastěji krvácením do cysty [42–45], řidčeji krvácením a následnou rupturou cysty do intimní blízkosti NS, obvykle do epidurálního prostoru [46].

Debata o příčinném vztahu ILSC a existencí segmentální instability je stále otevřená. Udává se, že výskyt ILSC je vázán na výskyt přirozené (ne-iatrogenní, např. degenerativní) spondylolistézy až v 60% [6,47]. ILSC, příp. její vícečetný výskyt se může spontánně projevit narušením stability meziobratlového spojení, instabilita ale také často bývá následkem chirurgické léčby (event. jejích komplikací) spočívající v prostém vynětí cysty a narušení kloubního spojení. Kromě případů prokrvácení ILSC jsou popisovány případy infekčního postižení cysty, a to přechodem zánětu z okolí infekcí postižené tkáně (při spondylitidě, spondylodiscitidě) či častěji jako zánětlivá „pseudoseptická“ reakce (event. sekundárně infikovaná) komplikace ně­kte­rého z miniinvazivních výkonů, obvykle po epidurální aplikaci farmak [48–50]. Popisovány jsou také případy spontánního vymizení cysty (viz symptomy) [51].

Grafická vyšetření

Původně byly ILSC detekovány pomocí perimyelografického vyšetření, posléze hlavně prostřednictvím CT [52–55]. Diskografie bývá někdy užívána zároveň jako vyšetřovací metoda (cysta se při ní obvykle naplní kontrastní látkou prostupem z dutiny zobrazovaného disku při rozvoji typické kořenové iritace v dermatomu postiženého kořene), zároveň jako metoda terapeutická, vstupní kanál lze využít pro aplikaci léčebných farmak [48–50]. Recentní diagnostickou metodou je MR [56–60]. ILSC patří mezi extradurální cystické léze a diferenciálně diagnosticky je třeba odlišovat ILSC od Tarlovových epineurálních cyst, enterických a dermoidních cyst, cystických schwannomů (a dalších příbuzných neurofibrilárních neoplazmat), od extradurálních arachnoidálních cyst či od cystických lézí spojených s ně­kte­rou vrozenou vývojovou vadou (nejčastěji meningokélou). Vzácně se může zaměnit s klinicky manifestními epidurálními varixy [61]. Všechny jmenované léze lze prokázat pomocí MR, kde se v T1 vážení zobrazí jako hypointenzní a v T2 jako hyperintenzní (cystické) útvary s kontrastně se barvícím okrajem po podání gadolinia [56–60].

Léčba

Konzervativní způsoby léčby využívají celkového nebo cíleného podávání protizánětlivě působících farmak, steroidů či fyzioterapii. K necíleným způsobům léčby ILSC je možné řadit i veškerou analgetickou terapii chronické bolesti zad. Jak jsme uvedli v odstavci o klinických příznacích, jsou známy případy spontánního vymizení cysty [51].

Cílená podávání farmak pomocí miniinvazivních technik tvoří přechod k agresivním způsobům léčby ILSC. Casselman [62] poprvé popisuje perkutánní aplikaci injekce steroidu (pod radiologickou navigací) do meziobratlového kloubu se symptomatickou ILSC v roce 1985. Od té doby uvádí užití a výsledky perkutánních technik řada prací a zároveň s novými výsledky jsou referovány popisy množství rizik a komplikací [34–37,48–50,63]. Ke komplikacím patří především různé „pseudoseptické“ reakce v intimní blízkosti tvrdé pleny až rozvoj tzv. chemické meningitidy (nejčastěji v souvislosti s juxtafacetární aplikací acetátu metylprednizolonu), iatrogenní krvácení a infekce, výjimkou nejsou rovněž různá poškození obalů či přímo nervových struktur [48–50]. Výsledky bývají obvykle referovány v příznivém světle – zlepšení (dobré nebo vynikající výsledky) dosahuje po léčbě dle referencí 66,7–100% nemocných. Parlier et al [36] udávali dokonce 100% zlepšení u souboru 30 nemocných léčených steroidní juxtafacetární injekcí a u 20 z nich (66,7%) efekt trval po dobu tří let (nejméně 9, nejvíce 50 měsíců). Nedávná práce popisuje využití perkutánních technik nejen k cílené punkci kloubní dutiny a aplikaci farmaka (steroidu anebo roztoku NaCl), ale i dilataci cysty pomocí injekce až k ruptuře stěny cysty. U devíti nemocných po „cílené ruptuře“ cysty došlo k vymizení obtíží (radikulárních iritací) a u šesti z nich k úplné radiologicky prokázané regresi cysty [64]. Přes referované výsledky zůstává většina autorů skeptická k rozsahu radikality léčby pomocí miniinvazivní techniky a doporučuje pečlivou observaci nemocných se symptomatickou ILSC zaléčených (byť s dobrým efektem) pomocí perkutánní juxtafacetární injekce [34–37,58–50].

U řady nemocných obtíže i grafický nález přetrvává po absolvování konzervativní i miniinvazivní léčby, nemocní dospějí k ně­kte­rému z chirurgických řešení. Kandidáti chirurgické léčby jsou obvykle nemocní v 4.–8. dekádě věku s převahou mužů (zhruba v poměru 2 : 1). V této souvislosti máme poněkud odlišnou zkušenost, neboť převahu chirurgicky ošetřených nemocných našeho souboru tvoří ženy [65]. Podobnou zkušenost mají autoři z Brna, kteří uvádějí dvě kazuistiky chirurgicky řešených nemocných žen s ILSC [66]. Většina nemocných chirurgicky léčených pro ILSC podstupuje ně­kte­rý z dekompresních výkonů, nejčastěji laminektomii [6,10,71,72]. Snaha chirurga je dosáhnout kompletního odstranění cysty včetně stěny. Artico et al [67], kteří provedli u 23 nemocných chirurgicky léčených pro ILSC v 18 případech úplnou resekci cysty a v pěti případech resekci subtotální, upozorňují na riziko vzniku likvorey v případech, kdy stěna cysty adheruje ke tvrdé pleně a cysta není odstraněna úplně. Riziko vzniku likvorové píštěle zdůrazňuje např. Epsteinová [6], která je uvádí ve vztahu k relativně vysokému počtu subtotálních resekcí cyst v obou svých sledovaných souborech (24 ze 45 v souboru nemocných léčených prostou dekompresí pro ILSC a stenózu páteřního kanálu a 20 ze 35 nemocných léčených prostou dekompresí a stabilizací pro ILSC a spondylolistézu). Literární reference udávají úspěšnost výsledků chirurgické dekomprese (dobré + vynikající) mezi 55 a 75% (6,67–81). Známa je retrospektivní analýza z Mayo Clinic (Rochester, MA, USA), kde bylo během 22 let diagnostikováno 194 nemocných s ILSC (100 mužů, 94 žen, věkového průměru 66 let). Výsledky zjišťované u nemocných chirurgicky léčených laminektomií a resekcí cysty jsou prezentovány jako úspěšné (dobré/excelentní) u 134 nemocných (91%). Ačkoli autoři uvádějí, že u 18 nemocných souboru (~ 9%) byl proveden zároveň ně­kte­rý z typů fúze segmentu, žádné srovnání výsledků u obou skupin (nemocní s dekompresí/fúzí posterolaterálního typu pomocí kostních štěpů bez instrumentace proti nemocným s dekompresí a instrumentovanou posterolaterální fúzí) autoři neprovedli [68]. Trummer et al [69] v metaanalýze chirurgických souborů uvádějí 64% úspěšných výsledků u nemocných se stenózou páteřního kanálu (včetně nálezu ILSC), kteří byli většinou ošetřeni hemi- nebo laminektomií (autoři rozsah snesené části oblouku neuvádějí). Podobné výsledky uvádějí ve svých metaanalýzách i další autoři, Silvers et al (75% úspěšných výsledků u 258 chirurgicky léčených nemocných), Herron et al (72% úspěšných výsledků u 127 chirurgicky léčených nemocných) a další [70–73].

Práce, které hodnotí srovnání instrumentovaných výkonů s neinstrumentovanými (laminektomie a déza), uvádějí často rozdílné výsledky v hodnocení klinických a grafických výsledků a neuvádějí podrobně typy déz (posterolaterální proti např. PLIF) ani rozsah přístupu do páteřního kanálu (transligamentózně proti např. laminektomie). Klinické výsledky vyznívají ve prospěch neinstrumentovaných výkonů (85% úspěšných výsledků u neinstrumentovaných proti 76% úspěšných výsledků u instrumentovaných výkonů). Když ale autoři hodnotili výsledky úspěšné dézy („fusion rate“) v obou skupinách, poměr vyzněl významně (45 vs 85%) ve prospěch instrumentovaných výkonů [74]. Obdobně nestejně vyznívají výsledky ve stejných souborech chirurgicky ošetřených nemocných, a to v závislosti na použité škále hodnocení nemocných. Dotazníková hodnocení (OSWESTRY, SF-36 aj.) většinou poskytují horší výsledky stavu při delším sledování, zatímco chirurgická hodnocení nemocných v ambulancích vyznívají lépe. Airaksinen et al [75] hodnotili výsledky laminektomií u 438 nemocných jako 62% zlepšení, zatímco subjektivní hodnocení nemocnými (zde Oswestry) ukázalo zlepšení jen o 36 bodů (ženy) a 32,3 bodů (muži) během průměrně 4,3 roku od výkonu. Herno et al [76] u 108 nemocných řešených prostou dekompresí (laminektomie, průměrně 1,6 segmentu, jen 9,3% reoperací) získali dotazníkovou akcí (Oswestry) během průměrně 6,8 let sledování výsledky uvádějící zlepšení průměrně o 34,5 bodu a následně nepříliš významné zhoršování po dobu dalších šesti let (zlepšení stavu nemocných zůstávalo stále průměrně o 30,2 bodu proti předoperačnímu stavu po průměrně 12,8 letech sledování). V posledním odstavci citované práce disponují rozsáhlejšími daty, neboť zahrnují veškeré nemocné s lumbální stenózou, případně stenózou a spondylolistézou, kde přítomnost ILSC byla prokázána jen u části nemocných. Práce, které by validním způsobem porovnávaly obě hlavní chirurgické metody léčby (prostá dekomprese vs dekomprese + fúze) a týkaly se výhradně nemocných s ILSC, dosud nejsou k dispozici. Výhradně léčbou nemocných s ILSC se zabývá opakovaně zde citovaná práce Epsteinové [6], která uvádí porovnání chirurgických výsledků jedné metody (prostá dekomprese) ve dvou skupinách nemocných s ILSC, jednak ve skupině nemocných se stenózou páteřního kanálu (a ILSC) a jednak ve skupině nemocných se stenózou páteřního kanálu (a ILSC) a navíc spondylolistézou. Její výsledky jsou ve shodě s většinou citovaných prací stran chirurgického hodnocení (58–63% dobrých/vynikajících výsledků) a obdobně částečná zlepšení vycházejí i ze subjektivního hodnocení nemocnými (zde SF-36 dotazník). Z hlediska hodnocení stability po prosté chirurgické dekompresi uvádí zhoršení u 11% (5 ze 45 nemocných s předoperačním nálezem stenózy a ILSC po výkonu progredovalo do spondylolistézy I. stupně v segmentu) ve skupině nemocných bez předoperačního nálezu olistézy a zhoršení u 31% (11 ze 35 nemocných s předoperačním nálezem olistézy stupně I progredovalo po výkonu do stupně II spondylolistézy). V závěru práce je vysloven předpoklad o možných lepších výsledcích dosažitelných při případném použití druhé chirurgické metody, tj. primární fúzi doprovázející dekompresi páteřního kanálu a resekci cysty.

Závěry

1. Lumbální synoviální cysty (ILSC) jsou patologické výchlipky kloubní synoviální výstelky. Patofyziologicky je třeba odlišovat ILSC od atypických lumbálních cyst shrnovaných běžně do skupiny „diskálních cyst“.
2. Diagnostickou metodou detekce ILSC je MR.
3. Konzervativní metody, analgetická a fyziatrická léčba, mohou mít u části nemocných dobrý efekt a měly by předcházet chirurgickým metodám u symptomatických cyst kromě těch ILSC, které působí kořenové zánikové neurologické příznaky nebo ohrožují či utlačují míchu.
4. Miniinvazivní metody (např. injekce kortikoidů do meziobratlového kloubu) mají dobrý efekt u značné části nemocných. U velkého procenta ošetřených je efekt časově omezen a nemocní jsou vystaveni recidivě symptomů.
5. Chirurgická léčba onemocnění spočívá v resekci cysty a uvolnění nervových struktur, nejčastěji snesením části nebo celého obratlového oblouku. Diskuze o vhodnosti použití ně­kte­rého z typů fúze v první době (zároveň s dekompresí) je stále otevřena a srovnávací validní studie dosud nejsou k dispozici.

Poděkování: Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NR–8848.

MUDr. Martin Häckel, CSc.
Ne urochirurgická klinika
1. LF UK a IPVZ
Ústřední vojenská nemocnice
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6
e‑mail: hackel@uvn.cz