Víčkové implantáty v terapii lagoftalmu

Súhrn

Autoři referují o zkušenostech s aplikací víčkových implantátů při terapii lagoftalmu u obrny lícního nervu. Na Oční klinice dětí a dospělých bylo v období let 2004–2010 operováno 29 pacientů (z toho tři děti). Indikací k operaci byla většinou progresivní keratopatie rohovky. Průměrná sledovací doba činila 4,5 roku. Materiálem implantátů bylo čisté zlato. K hodnocení víčkových funkcí před operací a po ní byla použita kritéria House-Brackmannovy škály. U všech pacientů se po operaci zlepšily funkce víčka a u 75 % se zlepšil i stav rohovky. K redukci lagoftalmu došlo z průměrné hodnoty 6,5 mm (4,5–9,5mm) před operací na 1,5 mm (0–2,5 mm) po operaci. Dvacet sedm operovaných pacientů vnímalo výsledek operačního zákroku jako zlepšení kvality stávajícího života.

Klíčová slova:
obrna lícního nervu – lagoftalmus – víčkový implantát – zlatý implantát

Úvod

Obrna lícního nervu navozuje kaskádu patologických procesů narušujících fyzio­logické funkce horního i dolního víčka. Sekundárně je omezen mechanizmus uzavírání oční štěrbiny. Vznikající lagoftalmus je příčinou nedokonalé ochrany povrchu rohovky, která zůstává v různém rozsahu trvale v kontaktu s vnějším prostředím. Expoziční keratitida [1] je vážná komplikace a krajním následkem může být i perforace rohovky se všemi následky pro zrakové funkce. Hlavním úkolem oftalmologa je udržet integritu rohovky.

K dispozici jsou tradiční léčebné možnosti:

• a)Použití umělých slz: preparátů ve formě umělých slz a protektivních medií je na trhu celá řada. Platí, že čím více je viskózní složky v preparátu, tím déle a lépe je chráněna rohovka i spojivka oka.
• b) Redukce retrakce horního víčka aplikací botulotoxinu: aplikace botoxu do horního víčka nebo do stropu očnice zajistí za dva dny po aplikaci až 20 dní trvající arterficielní ptózu víčka. Pro dočasný efekt a pro riziko diplopie je tato metoda kontroverzní.
• c) Zúžení oční štěrbiny fixačními stehy – tarzorafie [2,3]: je poměrně účinná ochrana rohovky. Částečná nebo úplná tarzorafie však omezuje zorné pole pacienta a není rovněž optimální z kosmetického hlediska.
• d) Plastické operace: korekce ektropia dolního víčka, korekce dermatochalázy a poklesu obočí.
• e) Víčkové implantáty: implantáty umístěné v podkoží horního víčka umožňují uzavírat oční štěrbinu [4–7]. Fungují na principu gravitační síly na základě předem otestované optimální hmotnosti implantátu. Materiálem implantátů může být silikon, titan nebo ušlechtilá ocel [8]. Klasickým materiálem je zlato, inertní kov, který je dobře a dlouhodobě snášen lidským organizmem. Hmotnost implantátů se většinou pohybuje od 0,6 g do 1,6 g. Před implantací se doporučuje použít zkušební sadu implantátů (trial-implants) [9]. Zkušební implantáty [10] jsou identického tvaru jako definitivní implantáty a mají stejnou postupně se zvětšující hmotnost. Snímací lepicí páskou je lze fixovat ke kůži horního víčka a podle dovření oční štěrbiny lze určit optimální hmotnost definitivního implantátu (obr. 1, 2). Tvary implantátu mohou být různé. Většinou mají implantáty obdélníkový tvar, velikosti cca 2,5 × 0,5 cm. Vnitřní strana implantátu je konkávní a zevní strana konvexní. Implantát mívá otvory (různý počet) pro fixační stehy, kterými jej fixujeme k povrchu tarzální ploténky [11,12].

Materiál a metodika

V období od května 2004 do května 2010 jsme na Oční klinice dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole aplikovali víčkové implantáty u 29 pacientů (17 mužů, 12 žen, z toho tři děti) s lagoftalmem v rámci obrny lícního nervu. U 27 pacientů se jednalo o primární operaci víčka. Zbylí dva pacienti byli operováni jednou v zahraničí pro lagoftalmus a dostavili se pro nespokojenost s výsledkem operace. U jedné pacientky byl aplikován hmotnostně nadměrný implantát, indikací reoperace byla pseudoptóza s výrazným omezením elevace horního víčka. U druhé pacientky nastalo peroperační poškození papil řas horního víčka s následnou po­operační ztrátou řas horního víčka a indikací reoperace byl přetrvávající lagoftalmus. Věk pacientů se pohyboval od pěti do 88 let. Průměrná sledovací doba v souboru byla 4,5 roku (5 měsíců až 6 let). Indikací operace byl přetrvávající lagoftalmus se známkami expoziční keratitidy. Etiologii obrny lícního nervu u našeho souboru ukazuje tab. 1. Nádorová etiologie byla přítomna u více než poloviny pacientů. Méně časté byly cévní mozkové příhody a cévní problematika u dia­betu. U jednoho pacienta bylo příčinou lago­ftalmu vrozené zkrácení víčka. Rozsah poškození rohovky ve stupních zobrazuje tab. 2. 85 % našich pacientů mělo druhý nebo vyšší stupeň poškození rohovky [13]. V souboru bylo provedeno základní oftalmologické vyšetření včetně biomikroskopického vyšetření předního segmentu oka, refrakce, nitroočního tlaku, vyšetření stavu slzných cest a stanovení zrakové ostrosti. K posouzení hodnocení funkce víčka jsme použili kritéria šestistupňové House-Brackmannovy škály (tab. 3) [14]. U více než poloviny pacientů byly zjištěny přidružené periokulární komplikace obrny lícního nervu. Z nich dominovalo ektropium dolního víčka a dermatochalasis [15]. Před operací lagoftalmu jsme zjistili optimální hmotnost implantátu pomocí sady zkušebních implantátů (obr. 1, 2). Definitivní implantáty byly vyrobeny z 24karátového zlata a 99,5% čistotou. Nejčastěji jsme aplikovali implantáty hmotnosti 1,6 g. Všechny implantace jsme prováděli v celkové anestezii.

Operační řez byl veden v orbitopalpebrální rýze v délce cca 1,5 cm. Po preparaci přední plochy tarzální ploténky jsme symetricky fixovali implantát do dolní poloviny tarsu, na třech místech, nevstřebatelným šicím materiálem [13,16] (obr. 3, 4). Operační ránu víčka jsme adaptovali po jednotlivých vrstvách.

Výsledky

Průměrná hodnota lagoftalmu před operací byla 6,5 mm (4,5–9,5 mm). Jako úspěch jsme u každého pacienta hodnotili postoperační redukci lagoftalmu o 50 %. Po operaci byl lagoftalmus redukován v průměru na 1,5 mm (0–2,5 mm). U 5 % pacientů nedosáhla redukce lagoftalmu 50 % předoperačního stavu. U všech 29 pacientů byla předoperační hodnota House-Brackmannova skóre větší III. stupně. Dvacet osm pacientů po operaci mělo House-Brackmannovo skóre nižší II. stupně. U 85 % pacientů jsme zaznamenali v průměru do jednoho roku od implantace zlepšení biomikroskopického stavu rohovky (obr. 5, 6). Zraková ostrost a nitrooční tlak se po implantaci signifikantně nezměnily. Předoperační a po­operační změny posuzovaných parametrů uvádí tab. 4. Operační komplikace jsme nezaznamenali. Následně po implantaci udávalo v dotazníku spokojenosti zlepšení kvality života 27 pacientů. Z pooperačních komplikací uvádíme vyloučení implantátu u 81leté pacientky v intervalu dvou let po operaci. Další, 24letá pacientka, i přes objektivní redukci lago­ftalmu a optimální kosmetický efekt, není subjektivně spokojena, protože vnímá implantát jako cizorodý materiál ve víčku.

Následné operace

U 1/3 pacientů jsme indikovali plastickou operaci dolního víčka pro progredující ektropium. U tří pacientů jsme dále provedli plastickou úpravu pokleslého obočí a u pěti pacientů blefaroplastiku pro nadbytek kůže horního víčka.

Diskuze

Víčkové implantáty jsou moderní léčba lagoftalmu vzniklého na podkladě obrny lícního nervu [6–8]. Časový faktor aplikace víčkového implantátu je diskutabilní. Někteří autoři implantují již několik dní po vzniku obrny lícního nervu a následného lagoftalmu [6,12–14,17].

Na našem pracovišti většinou čekáme šest měsíců na spontánní úpravu funkce ochrnutého svěrače víčka, podobně jako to děláme u obrny okohybných svalů. V mezidobí povrch rohovky chráníme konzervativní terapií.

V literatuře se uvádí řada materiálů pro výrobu víčkových implantátů: zlato, silikon, titan či ušlechtilá ocel [7,8]. Většinou se jedná o destičkovité implantáty stejného zakřivení jako horní tarzus. Implantáty jsou vyráběny ve škále hmotností kolem jednoho gramu. Tyto víčkové implantáty však nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Cena těchto implantátů se ale může pohybovat až v desítkách tisíc korun (titan, platina). V naší studii používáme individuálně zhotovené zlaté implantáty ve tvaru obdélníkové konkávní destičky, která optimálně kopíruje tvar oka.

Při operačním zákroku dodržujeme následující pravidla:

1. Při preparaci víčka dbáme na to, aby se neporušilo orbitální septum nebo aponeuróza zvedače víčka.
2. Při preparaci víčka se snažíme, abychom nepoškodili folikuly řas horního víčka.
3. Pro správnou funkci implantátu je důležitá fixace implantátu co nejblíže k dolní části tarzální ploténky horního víčka (pokud implantát přišijeme do horních partií tarzu, je efekt operace výrazně omezen).

V literatuře se uvádí nutnost pooperační rehabilitace volního sevření víček [10].

Podle našich zkušeností je tato po­operační rehabilitace víčka velmi důležitá. Dále doporučujeme pacientům po operaci spát v polosedě, aby horní víčko krylo rohovku ve spánku. U všech našich pacientů se kombinací operační a po­operační léčby signifikantně zmenšil lagoftalmus: House-Brackmannovo skóre bylo u 93,1 % pacientů nižší než II. stupeň. U 85 % pacientů se také zlepšily druhotné rohovkové změny zajištěním větší ochrany rohovky.

Závažné komplikace uváděné v literatuře, jako je hmotnostně nadměrný implantát s následnou pseudoptózou či per­operační poškození papil řas horního víčka, jsme nediagnostikovali ani v jednom případě. Vyloučení implantátu je v literatuře uváděno ojediněle [8,10,11,14].

V našem souboru jsme zaznamenali vyloučení implantátu pouze v jednom případě u 81leté pacientky. Příčinou vyloučení implantátu byl, dle našeho názoru, nepříznivý imunologický stav organizmu po chemoterapii a aktinoterapii tumoru mozku a také atrofická kůže horního víčka, která nedostatečně překrývala implantát.

Vedlejším nálezem, jež budeme v budoucnosti sledovat, je porucha ve frekvenci mrkání víčka s implantátem ve srovnání s intaktním víčkem druhého oka. U některých pacientů jsme pozorovali opožděné mrkání na operované straně.

Závěr

Víčkové implantáty patří mezi moderní postupy v terapii lagoftalmu. Vysoká efektivita ochrany rohovky, nezatěžující zákrok a malé procento pooperačních komplikací jsou momenty, které se prokazatelně podílí na zlepšení kvality života pacientů.

Podpořeno CZ.2.16/3.1.00/24022

MUDr. Milan Odehnal, MBA
Oční klinika dětí a dospělých
2. LF UK a FN v Motole
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
e-mail: milan.odehnal@fnmotol.cz

Přijato k recenzi: 8. 10. 2010
Přijato do tisku: 24. 1. 2011