Kognitivní dysfunkce u pacientů s klinickým izolovaným syndromem a roztroušenou sklerózou

Súhrn

Úvod:
Zaměřili jsme se na zkoumání a srovnání charakteru kognitivních deficitů u klinického izolovaného syndromu a remitentně-relabující formy roztroušené sklerózy mozkomíšní s dobou trvání nemoci 5 a 10 let.

Metody:
Celkově jsme rozsáhlou neuropsychologickou baterií vyšetřili 41 pacientů, a to 19 pacientů s klinickým izolovaným syndromem roztroušené sklerózy mozkomíšní a 24 pacientů s roztroušenou sklerózou mozkomíšní remitentně-relabující formou (15 pacientů se léčilo 5 let a 9 pacientů 10 let). Baterie byla zaměřena na testování exekutivních funkcí, psychomotorického tempa, koncentraci a distribuci pozornosti, zrakově--prostorové schopnosti, auditivní, vizuální a pracovní paměť, taktilní percepci, verbální fluenci a tíži depresivní symptomatiky.

Výsledky:
Zjistili jsme, že i v rané fázi onemocnění se objevuje poměrně velké množství kognitivních poruch, z nichž se zdá být nejvíce narušena lexikální verbální fluence, auditivní paměť a pomalejší psychomotorické tempo. Objevuje se oslabení exekutivních funkcí a deficity v distribuci pozornosti. Oslabena je také schopnost iniciálního vštípení v oblasti vizuální modality paměti. Dále jsme zjistili, že délka onemocnění významně nesouvisí s mírou závažnosti kognitivních poruch ani tíží depresivní symptomatiky.

Závěr:
Kognitivní deficity u klinického izolovaného syndromu roztroušené sklerózy mozkomíšní jsou podobné těm, které byly zjištěny v pozdějších stadiích onemocnění roztroušené sklerózy mozkomíšní remitentně-relabující formy.

Klíčová slova:
klinický izolovaný syndrom – roztroušená skleróza mozkomíšní – neuropsycho­logické vyšetření

Úvod

Je známým a již ověřeným faktem, že u pacientů léčících se pro roztroušenou sklerózu mozkomíšní (RS) se zejména v pozdějším stadiu onemocnění objevují kognitivní deficity (cca u 50 % pacientů) [1–9]. Kognitivním deficitem nebo též kognitivní dysfunkcí či poruchou (cognitive impairment) se ve světové literatuře nazývá postižení v jedné nebo více kognitivních doménách, jako je např. porucha vštípivosti a výbavnosti paměti nebo učení se nové látce, porucha pozornosti, zpomalenost myšlení a chápání, pomalejší psychomotorické tempo, poruchy exekutivních funkcí. První zmínka o poruše paměti a myšlení je uvedena již v popisu onemocnění RS Charcotem [10].

V posledních letech se začal obracet směr výzkumu i na kognitivní deficity u klinického izolovaného syndromu roztroušené sklerózy mozkomíšní (CIS). Novější výzkumy poukázaly na snížení kognitivních funkcí i u pacientů s CIS (paměť, rychlost zpracování a třídění informací, pozornost a exekutivní funkce) [2,5,9,11–15].

Cílem studie bylo zjistit a ověřit přítomnost kognitivních deficitů u pacientů s CIS a roztroušené sklerózy mozkomíšní remitentně-relabující formy (RSRR) pomocí baterie neuropsychologických testů. Dále porovnat pacienty s CIS se skupinou pacientů léčených pro RS 5 a 10 let.

Metody

Všichni pacienti byli konsekutivně rekrutováni z populace 800 pacientů sledovaných v Centru pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění na Neurologické klinice FN Olomouc, a to v průběhu 12 měsíců. Pacienti byli obeznámeni s cílem studie a podepsali informovaný souhlas. Všichni pacienti splňovali McDonaldova kritéria [16]. Pacienti v akutním relapsu v průběhu předchozího měsíce či s těžkým zrakovým postižením byli ze studie vyloučeni. Tělesné postižení bylo skórováno za použití EDSS škály [17]. Neuropsychologickými testy bylo vyšetřeno 41 pacientů, z čehož bylo 26 žen a 15 mužů. Skupina s CIS byl zastoupena 11 ženami a 6 muži, pacienti s délkou onemocnění pět let 11 ženami a 4 muži a poslední skupinu nemocných léčících se s RS v době trvání 10 let tvořilo 6 žen a 3 muži. Věkový průměr byl u CIS 36,45; u RS 5 let 35,2 a při 10letém trvání onemocnění RS 43,54 let. Průměrná délka vzdělání byla u CIS 13,06; u RS trvající 5 let 13,73 a u RS-10 let 16,0 let. Všichni pacienti byli testováni v dopoledních hodinách, aby se zajistila jednotnost zkušebních podmínek.

K vyšetření byly použity následující testy:

WCST: Wisconsin Card Sorting Test

Test třídění karet se zaměřuje zejména na kvalitu exekutivních schopností. Úkolem je vydedukovat pravidla, podle kterých jsou tříděny karty s obrázky, a co nejvíce jich roztřídit správně. Pacienti s poškozením frontálních oblastí mívají obtíže s vytvářením strategií, podle kterých postupují při odhalování pravidel. Nižší výkon často ovlivní i snížená flexibilita, kreativnost a oslabená schopnost poučit se z již udělaných chyb [18].

TOL: Tower of London

Londýnská věž zkoumá schopnost řešení problémů a plánování (exekutivní funkce). Úkolem probanda je, aby zkusil na své pracovní ploše co nejméně tahy přemístit kuličky na kolících podle předlohy [19].

CWT: Stroop Color-Word Test

Test měří psychomotorické tempo, schopnost přesouvat cílenou pozornost, pracovní paměť, přizpůsobit se měnícím se požadavkům (flexibilitu) a potlačit habituální odpověď na úkor netypické. Skládá se ze tří částí, z nichž první dvě staví na pozornosti a kvalitě psychomotorického tempa (co nejrychleji po danou dobu číst slova – část první, nebo pojmenovat barvy – část druhá, třetí část je senzitivní právě na schopnost potlačit habituální reakci – tedy korigovat ji (vyšetřovaný jedinec jmenuje barvy, kterými jsou tištěna slova s distraktorním, tj. rušivým obsahem) [20].

BDI 2: The Beck Depression Inventory

Beckova subjektivní stupnice deprese zahrnuje širokou škálu symptomů. Výsledkem je celkový hrubý skór zaznamenávající tíži depresivní symptomatiky [21].

TMT: Trail Making Test

Test cesty dvě části A a B, část A je hlavně ukazatelem psychomotorického tempa. Část B vyžaduje širší škálu duševních schopností, jako je rozpoznání písmen a čísel, zrakové vyhledávání, dělení pozornosti, flexibilitu, pracovní paměť a motorické schopnosti [22].

JLO: Judgment of Line Orientation

Test zaměřený na zrakově-prostorovou percepci. Na záznamovém archu jsou dvě úsečky a úkolem probanda je určit čísla těchto úseček [23].

Tactile Form Perception (Benton)

Test taktilního čití sestává ze dvou paralelních řad 10 karet, z nichž každá představuje geometrický tvar, sestavený z jemného skelného papíru (smirkového papíru). Vyšetřovaná osoba dostane instrukci k použití pravé nebo levé ruky k nahmatání obrazce (který je ukryt před jejím pohledem pod pultíkem) a zrakově určit výběrem na předloze, obsahující 12 pérových kreseb geometrických obrazců v mírně zmenšené velikosti. K prozkoumání každého tvaru se povoluje 30 sekund a odpověď osoby je požadována do 45 sekund [24,25].

FAS: Test verbální fluence

Verbální fluenci můžeme definovat jako schopnost vybavit si co nejvíce slov dle určitého kritéria během časového úseku (obvykle jedna minuta). My jsme zkoumali lexikální verbální fluenci dle písmen: NKP [26].

PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test

Auditivní sčítací test sledující poruchy pozornosti a sluchové paměti. Participant spojuje páry náhodných čísel jdoucích za sebou v intervalu 3sekundovém a 2sekundovém, jež jsou prezentovány verbálně. Výsledným skóre je počet správných odpovědí pro 3sekundovou a 2sekundovou formu úkolu [27].

BVMT-R: Brief Visuospatial Memory Test Revised

Test zrakového učení a paměti spočívá v tom, že se probandovi 3krát po sobě na dobu 10 sekund ukáže obrázek se šesti geometrickými tvary, které si má zapamatovat a poté zakreslit. Po 30 minutách (oddálené vybavení), má proband zkusit obrazce zakreslit znovu. Na závěr má proband za úkol vybrat z předlohy obrazce, které mu byly na začátku testování předloženy [28].

Všechny standardizované testy byly administrovány dle jejich manuálu. Správnost provedení nebo případné chyby vyhodnocovány dle kritérií každého testu, u většiny testů s korekcí na věkové pásmo, u některých testů byla i korekce na stupeň vzdělání.

Statistika

Rozdíly mezi skupinami byly statisticky analyzovány neparametrickými testy pomocí Kruskal-Wallisova testu, Fisherova exaktního testu, Mann-Whitneyova testu a parametricky pomocí analýzy rozptylu ANOVA a analýzy kovariance ANCOVA.

Výsledky

Procentuální zobrazení míry úspěšnosti (rozvrstvení do pásem nadprůměr – průměr – poškození) dosažené v neuropsychologických testech je uvedeno v tab. 1. Z 19 pacientů sledovaných pro CIS chybovalo (dosáhlo podprůměru) 18 pacientů (94 %) nejméně v jednom testu a 14 pacientů (82 %) chybovalo alespoň ve třech testech. Ani jeden ze 22 pacientů léčících se pro RS 5 a 10 let nezakončil úspěšně všechny testy. Nejhůře dopadla skupina s RS 10 let, kde chybovalo 8 pacientů (89 %) ve třech testech. Nejhorší výsledky byly podány ve WCST, CWT, TMT A i B, FAS a PASAT.

V tab. 2 jsou uvedeny rozdíly mezi jednotlivými skupinami ve sledovaných parametrech. Mezi skupinami pacientů s CIS a RS léčených po dobu 5 a 10 let nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v testovaných parametrech s výjimkou testu TMT A, kdy Mann-Whitneyův test prokázal signifikantně vyšší hodnoty parametru TMT A ve skupině „RS 10 let“ (medián 49) ve srovnání se skupinou „RS 5 let“ (medián 38, p = 0,041), resp. ve srovnání se skupinou CIS (medián 35, p = 0,026). Po zapracování vlivu věku jako nezávisle proměnné do statistické analýzy vliv skupiny nedosáhl statistické významnosti, ale pro parametr TMT A nadále existuje trend ke zhoršování výkonu s délkou onemocnění (p = 0,079; ANCOVA). Byl také naznačen trend oslabení zrakově-prostorových schopností.

Poměrně překvapivé je, že v některých testech dopadla nejhůře skupina pacientů s CIS, což může do jisté míry souviset s horší adaptací na nedávno sdělenou diagnózu nebo s nejistotou ohledně definitivní diagnózy.

Diskuze

Výzkumem jsme zjistili, podobně jako v některých obdobných studiích, že i v raných fázích onemocnění se objevuje poměrně velké množství kognitivních poruch [2,5,9,15], z nichž se zdá být nejvíce narušena lexikální verbální fluence, auditivní paměť [29] a pomalejší psychomotorické tempo. Objevuje se oslabení exekutivních funkcí a deficity v distribuci pozornosti. Oslabena je také schopnost iniciálního vštípení v oblasti vizuální modality paměti.

Přínosem naší práce je přímé srovnání tří skupin pacientů s různou délkou trvání nemoci, které doposud nebylo provedeno. Jako omezení vnímáme relativně malou velikost testovaného souboru, proto je žádoucí ověřit výsledky na větším souboru pacientů.

Kognitivní dysfunkce byly pozorovány u 94 % pacientů s CIS. Tytéž kognitivní poruchy byly zjištěny u pacientů léčících se pro RS 5 a 10 let, kdy podali pacienti alespoň v jednom testu deficitní výkon. Provedenými statistickými metodami nebyl zjištěn signifikantní rozdíl mezi jednotlivými skupinami pacientů. Byl naznačen trend ke zhoršování výkonu s délkou onemocnění u testu TMT A (zaměřující se na psychomotorické tempo) ve skupině „RS 10 let“ (89 % v pásmu poškození) ve srovnání se skupinou „RS 5 let“ (33 %), a skupinou CIS (35 %). Trend zhoršení kognitivního postižení byl naznačen též ve schopnosti provádět zrakově-prostorové vyhodnocení (CIS 6 % v pásmu poškození, RS 5 let 20 %, RS 10 let 67 %).

Na základě těchto výsledků se potvrzuje, že délka onemocnění významně nesouvisí s mírou závažnosti kognitivních poruch [2,30–32] a že kognitivní deficity jsou přítomny již u CIS a jsou podobné těm, které byly zjištěny v pozdějších stadiích onemocnění RS. Dále se neprokázalo prohloubení depresivní symptomatiky, která spíše souvisela s tělesným omezením jednotlivých pacientů a adaptací rodiny na pacientovo onemocnění. Ukazuje se, že kognitivní poruchy patří k jedněm z hlavních manifestujících se příznaků už v časném stadiu onemocnění RS. Jelikož dle literárních údajů kognitivní deficit výrazně souvisí se snížením kvality života [33], naše výsledky podtrhují význam úsilí začlenit do terapeutického protokolu kognitivní rehabilitaci [33,34], a to již od časných stadií onemocnění roztroušenou sklerózou mozkomíšní.

PhDr. Tereza Štecková
Neurologická klinikaLF UP a FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
e-mail: Tess.S@seznam.cz

Přijato k recenzi: 8. 10. 2010
Přijato do tisku: 17. 3. 2011

Článek vznikl za podpory interního grantu č. 91110251 Lékařské fakulty Univerzity Palackého. Děkuji Mgr. Jiřímu Hándlovi za technickou pomoc.