Prevence žilní trombózy a plicní embolizace v neurochirurgii

Súhrn

V následujícím sdělení autoři aplikují doporučení pro prevenci žilní trombózy a plicní embolizace pro neurochirurgii. Vycházejí z doporučení pro klinickou praxi sekce pro trombózu a hemo­stázu při hematologické společnosti a doporučení americké a kanadské hemato­logické společnosti. Doporučený postup profylaxe používají na svém pracovišti a demonstrují jeho účinnost na souboru pacientů.

Klíčová slova:
žilní trombóza – plicní embolie – prevence – neurochirurgie

Hluboká žilní trombóza s následnou plicní embolizací je hlavní příčina zvýšené morbidity a mortality u hospitalizovaných pacientů. Předpokládá se, že až sto tisíc pacientů zemře na fatální plicní embolii každý rok v USA. U většiny těchto pacientů nebyla plicní embolie očekávána, což podporuje teorii, že fatální plicní embolizace může být první příčinou nerozpoznané hluboké žilní trombózy [1]. Autoři v článku shrnují literární data v souvislosti s rizikem tromboembolické nemoci (TEN) a její prevencí aplikované na neuro­chirurgii. Hlavním zdrojem jsou doporučení amerických lékařů se zaměřením na hlubokou žilní trombózu [1], doporučení centra pro trombózu a hemostázu v ČR [2] a doporučení konference amerických lékařů pro antitrombotickou a trombolytickou terapii [3]. Indikace profylaxe vychází jak z ověřených poznatků, tak ze zkušeností lékařů [4]. Prevalence hluboké žilní trombózy (HŽT) je vysoká vzhledem k výskytu a kombinaci mnohých rizikových faktorů. Aktivní předcházení žilní TEN je nejlepší postup vedoucí ke snížení výskytu HŽT, jejích komplikací a následků. Všechny společnosti respektují rozdělení pacientů dle stupně rizika žilní trombózy na mírné, střední, vysoké a velmi vysoké (tab. 1). Každé skupině jsou doporučeny adekvátní profylaktické režimy s přihlédnutím k neurochirurgickým speci­fikům. Pro tromboprofylaxi se doporučuje podávat nízkomolekulární heparin (LMWH), minidávky nefrakciovaného heparinu (LDUH), fondaparin, dodržovat dostatečnou hydrataci, dále je vhodná časná mobilizace, elastické antitrombotické punčochy a pokud možno intermitentní pneumatická komprese [5–7].

Venografické studie ukázaly, že incidence výskytu HŽT u neurochirurgických pacientů kolísá mezi 24–33 % při použití profylaxe elastickými punčochami, ale bez medikamentózní profylaxe [8]. Intermitentní pneumatická komprese redukuje výskyt HŽT z 23 na 6 %. Ve studii srovnávající LMWH nebo LDUH a elastické bandáže s elastickými bandážemi bez medikamentózní profylaxe došlo ke snížení HŽT z 33 na 13 %, resp. proximální HŽT z 17 na 5 % [8]. Dále bylo prokázáno, že u pacientů operovaných pro maligní mozkový tumor mělo z 264 pacientů 31 % symptomatickou (otok či embolizace plicní) venograficky prokázanou trombózu vzniklou během pooperačního období [9]. V prospektivní studii [10] zaměřené na peroperační podání LDUH nebylo prokázáno zvýšení rizika krvácení u neurochirurgických pacientů. Tyto studie využívaly pouze LDUH, v menší, nezaslepené studii zaměřující se na předoperační použití LMWH naopak došlo u 13 % pacientů k intra­kraniálnímu krvácení. Goldhaber et al se ve své studii [11] zaměřili na profylaxi žilní trombózy po operaci mozkových tumorů. Sledoval účinnost 40 mg enoxaparinu za den nebo 5 000 jednotek nefrakciovaného heparinu v kombinaci s kompresivními metodami. V souboru 150 pacientů nezaznamenal symptomatickou HŽT. Zaznamenali tři krvácivé příhody, dvě ve skupině s enoxaparinem a jednu s heparinem. Metaanalýzou prevence HŽT v neurochirurgii se zabývali Iorio et al, kteří zaznamenali 187 tromboembolických příhod u 827 pacientů (22,6 %). V souboru 1 022 pacientů se vyskytlo 19 krvácivých příhod, žádná z nich nebyla fatální. Profylaktická léčba rezultovala ve 45% snížení relativního rizika HŽT [12]. Specifickou skupinou pacientů ve vysokém riziku HŽT se zabývali Simanek et al [13], kteří dlouhodobě sledovali výskyt HŽT a jeho dopad na délku přežívání po operaci HGG mozku. Jednalo se o soubor 63 pacientů s high-grade gliomy, kteří všichni měli v časném po­operačním období po dobu 10 dnů profy­laktickou léčbu. Během pooperačního období nebyla zaznamenána výraznější krvácivá příhoda. Celý soubor byl sledován v průměru 348 dnů a ve 24 % (15 pacientů) se objevila symptomatická HŽT. U devíti pacientů z 15členné skupiny s HŽT byla zaznamenána plicní embolie. Ta byla ve dvou případech fatální.

Rizikové faktory pro výskyt HŽT v neurochirurgii

• věk pacienta nad 60 let
• malignita, obezita, předchozí HŽT, dlouhodobá imobilizace, ochrnutí, hormonální antikoncepce, varixy dolních končetin
• typ a trvání operace
• typ anestezie
• rizikové faktory, jako deficience proteinu C, proteinu S, aktivovaná rezistence na protein C (Leidenská mutace), antifosfolipidový syndrom, myeloproliferativní onemocnění, vrozená či získaná trombofilie, nefrotický syndrom.

Možnosti profylaktické léčby

Z dostupných informací jednoznačně vyplývá doporučení rutinní tromboprofylaxe u všech větších operačních výkonů [14,15]. Profylaktické dávky LMWH a LDUH vedou k významnému snížení výskytu symptomatické i asymptomatické žilní TEN.

Nízkomolekulární hepariny (LMWH) se v profylaktických režimech podávají většinou jednou denně ve fixní dávce dle rizika pacienta a typu výkonu (tab. 1). Hranicí mezi nižší a vyšší dávkou profylaktickou dávkou je 3 400 anti-Xa IU.

• dávkování dle anti-Xa jednotek (méně nebo více než 3 400 anti-Xa/den)
• Fraxiparine (Nadroparin) 0,3 ml/2 850 anti-Xa
  0,4 ml/3 800 anti-Xa
  0,6 ml/5 700 anti-Xa
• Clexane (Enoxaparin)
  0,2 ml/2 000 anti-Xa
  0,4 ml/4 000 anti-Xa
  0,6 ml/6 000 anti-Xa.

Profylaktický režim s podáváním minidávek LDUH popsal Kakkar [16] a v neuro­chirurgii se používá pouze minimálně.

Arixtra (fondaparinux) byl srovnáván v abdominální chirurgii v jedné dávce 2,5 mg s dalteparinem ve studii Pegasus [17]. Nebyl zjištěn rozdíl v účinnosti obou preparátů, a proto 2,5 mg fonda­parinuxu denně jsou alternativou dávky nad 3 400 anti-Xa. Nebyla publikována studie srovnávající účinnost fondaparinuxu v neurochirurgii.

Profylaxe u neurochirurgických pacientů dle typu operačního výkonu požívaného na Neurochirurgické klinice FN Olomouc

Menší výkony – jednodenní operace, výkony v lokální anestezii (sy karpálního tunelu, kubitálního tunelu a další)

U těchto pacientů kromě kompresivních bandáží, dostatečné hydratace a časné vertikalizace neprovádíme specifickou medikamentózní profylaxi.

Středně velké operační výkony (výhřez disku, operace C páteře a další)

U mladších pacientů bez komplikujících onemocnění lze postupovat identicky jako u menších výkonů. Záleží na individuálním posouzení každého případu. Na NCH klinice v Olomouci jsme i u těchto pacientů zvyklí kombinovat použití elastických punčoch s podáváním LMWH v dávce menší než 3 400 anti-Xa j denně (Fraxiparine 0,3 ml; Clexane 0,2 ml). První dávka se podá 2 hod po operačním výkonu. Jedná-li se o mladší pacienty bez výraznějších rizikových faktorů, lze profylaxi ukončit 3.–4. pooperační den s pokračující další aktivní mobilizací pacienta. U pacientů s riziky podáváme LMWH v dávce do 3 400 anti-Xa po celou dobu hospitalizace. Pacienti jsou propouštěni do domácího léčení bez doporučení antiagregační terapie.

Rozsáhlejší stabilizační spinální výkony (TP fixace, artroplastiky, PLIF, ALIF a další)

U pacientů bez výraznějších rizik doporučujeme podávat dávky do 3 400 anti Xa (Fraxiparine 0,3 ml; Clexane 0,2 ml) po celou dobu hospitalizace za dodržení výše uvedených zásad. Pokud jsou u pacienta přítomny rizikové faktory je vhodné podávat vyšší dávky nad 3 400 anti-Xa denně po celou dobu hospitalizace. U většiny pacientů není podávána antiagregační léčba v domácím prostředí. Pouze u nemocných s rizikovými faktory individuálně nasazujeme antiagregační léčbu Anopyrinem či jiným preparátem.

Cerebrovaskulární operační výkony (tumory mozku, mozkové výdutě a další výkony)

Pacienti s nízkým rizikem profylaxe – do 3 400 anti-Xa po dobu hospitalizace a u pacientů s vícečetnými riziky dávka více než 3 400 anti-Xa po dobu hospitalizace. První dávku u intrakraniálních výkonů podáváme 4–6 hod po výkonu obzvláště při operacích tumorů, které jsou vyšším rizikem pro vznik trombózy. U ostatních typů intrakraniálních výkonů lze dle peroperačního nálezu, stavu pacienta a hemo­koagulačních poměrů individuálně posoudit začátek podání profylaktické léčby. Také u této skupiny pacientů je nasazována dlouhodobá antiagregační léčba individuálně často ve spolupráci s hematologem.

Pacienti po poranění míchy

Tito pacienti mají nejvyšší riziko vzniku HŽT a EP ze všech pacientů. Frekvence symptomatické HŽT a EP je 15, resp. 5 % [5]. Je doporučována dlouhodobá profylaxe LMWH v dávce více než 3 400 anti-Xa u všech pacientů bez rizikových faktorů nebo s nimi. Alternativa je antikoagulační léčba warfarinem s cílovým INR 2,0–3,0. Vždy užíváme kompresivní elastické punčochy nebo intermitentní pneumatickou kompresi.

Soubor pacientů Neurochirurgické kliniky FN Olomouc

Výše uvedený algoritmus profylaxe byl použit u následujícího souboru pacientů operovaných na NCH klinice. U pacientů byla při příjmu stanovena rizika a dle doporučení poté naplánována profylaktická léčba. Celkem bylo v první a druhé skupině vyhodnoceno 500 operačních zákroků za námi používaného algoritmu, kde nebyla po dobu hospitalizace shledána symptomatická HŽT a nebylo zaznamenáno komplikující krvácení.

Ve skupině intrakraniálních výkonů se u 80 pacientů objevila ve 4 % HŽT, přičemž ve dvou případech byla fatální. Jednalo se o pacienta po operaci LGG, který na následky plicní embolie zemřel 6. pooperační den. Druhý pacient zemřel náhle před překladem do spádového zařízení 7. pooperační den. U obou byla pitvou prokázána masivní plicní embolizace. Všichni pacienti po intrakraniálním výkonu podstoupili kontrolní zobrazovací vyšetření CT či MR. U osmi pacientů jsme zaznamenali pooperační krvácení, které si ve dvou případech vyžádalo operační revizi, a tím zhoršení pooperační morbidity.

Závěr

Předkládaný způsob profylaxe používaný u pacientů operovaných na NCH klinice v Olomouci je bezpečný a zdá se být účinný v prevenci žilní trombózy. V našem souboru i při časnější a agresivnější profylaktické léčbě,nebyly v prvních dvou skupinách pacientů zaznamenány komplikace způsobené pooperačním krvácením v důsledku profylaxe. Ve skupině pacientů s intrakraniálním výkonem se HŽT vyskytla v menším procentu než v publikovaných souborech a procento krvácivých komplikací se nezvýšilo, náš soubor měl ale kratší dobu sledování. Dle průběhu operačního výkonu a při nekomplikované hemostáze lze dle našich zkušeností podat pooperační tromboprofylaktické dávky v časném pooperačním období. Výše uvedená doporučení jsou převzata z příbuzných chirurgických oborů, doporučení zahraničních pracovišť a zkušeností autorského pracoviště. Je potřeba uvést, že náš algoritmus je pouze doporučující a u části pacientů bude vždy záležet na individuálním posouzení rizikových faktorů a na zkušenosti neurochirurga ve způsobu podání profylaktické léčby.

MUDr. David Krahulík, Ph.D.
Neurochirurgická klinika
LF UP a FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
e-mail: david.krahulik@fnol.cz

Přijato k recenzi: 24. 11. 2009
Přijato do tisku: 27. 1. 2011