Rekanalizace akutních uzávěrů mozkových tepen pomocí retrahovatelného stentu

Súhrn

Cíl:
Autoři uvádějí retrospektivní analýzu použití vytažitelného stentu pro mechanickou trombektomii u nemocných s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou.

Materiál a metodika:
Do monocentrické, retrospektivní studie bylo zavzato 12 nemocných s emboligenními uzávěry velkých tepen léčených dle protokolu pro mechanickou trombembolektomii. Nemocní byli léčeni v letech 2009–2011. U všech nemocných (8 žen, 4 muži, průměrného věku 63,3 roku) byl použit k rekanalizaci samoexpandibilní, vytažitelný stent. U 11 nemocných byly léčeny uzávěry M1 úseku, z nichž u dvou byly v kombinaci s uzávěrem či stenózou vnitřních karotických tepen. V jednom případě byl léčený uzávěr v úseku A2 segmentu a. cerebri anterior. Medián NIHSS byl 17. Trombembolektomie vytažitelným stentem byla použita po neúspěšné léčbě pomocí Merci u tří nemocných.

Výsledky:
Úspěšné rekanalizace stupně TIMI 2 a 3 bylo dosaženo u všech 12 nemocných, včetně rekanalizace extrakraniálních úseků vnitřních karotických tepen u dvou z těchto nemocných. Jeden stent byl odpoután v místě emboligenního uzávěru po dvou neúspěšných pokusech embolus extrahovat z A2 segmentu. Ve dvou případech vznikly symptomatické intrakraniální hematomy. 75 % nemocných bylo ve třech měsících nezávislých (mRS ≤ 2).

Závěr:
Naše výsledky ukazují, že pomocí vytažitelného samoexpandibilního stentu můžeme bezpečně a rychle extrahovat embolus z mozkových tepen.

Klíčová slova:
akutní cévní mozková příhoda – mechanická trombembolektomie – mozková revaskularizace – angiografie

Úvod

Endovaskulární mechanická embolektomie se stala od roku 2006 standardní metodou léčby akutních uzávěrů mozkových tepen u pacientů v naší nemocnici, kteří mají kontraindikaci k intravenózní trombolytické léčbě. V současnosti jsou v České republice schváleny dva systémy pro mechanickou rekanalizaci tepen mozku. Jedná se o systém Merci (Concentric Medical, Mountain View, USA) [1] a systém Penumbra (Penumbra, Almeda, USA) [2], které  také zatím jako jediné metody jsou schváleny ve stejné indikaci i ve Spojených státech amerických. Naše pracoviště využívalo systém Merci [3], se kterým jsme dosáhli v kombinaci s lokální trombolýzou dobré rekanalizace (TIMI 2 a 3) v 66 %. Na základě pozitivních zkušeností z literatury [4–8] se nám podařilo opakovaně při selhání rekanalizace pomocí Merci a intraarteriální trombolýzy využít k vytažení embolu samoexpandibilní retrahovatelný stent. Od dubna 2009 do ledna 2011 (22 měsíců) byla tato metoda použita u 12 nemocných. Touto retrospektivní analýzou výsledků metody na relativně malém souboru nemocných chceme upozornit na její zjevné výhody. Jak se zdá, tato technika rychle převládla pro svou technickou snadnost a rychlost dosažení obnovené perfuze. Technika se dá modifikovat možností stent ponechat, pokud se nepodaří adherující krevní sraženinu vytáhnout.

Materiál a metodika

Ve všech případech byl použit odpoutatelný retrahovatelný stent určený pro intrakraniální řečiště (Solitaire AB, ev3, Irvine, USA). Jedná se o samoexpandibilní nitinolový stent se zavřenými buňkami, což umožňuje jeho opětovné stažení do mikrokatétru po úplném vysunutí stentu do cévy. Pomocí zařízení pro odpoutání GDC embolizačních spirál je možné stent elektrolyticky odpoutat stejným mechanizmem jako spirály GDC (Stryker, Natick, USA). Průměr stentu při maximálním rozpětí je 4 mm, délka 15 mm nebo 20 mm. Stent byl zaváděn mikrokatétrem s vnitřním luminem 0,021 palce (Merci microcatheter, Concentric Medical, Mountain View, USA). Nejprve byla provedena mozková angiografie k potvrzení místa uzávěru a vyšetření extrakraniálního úseku přístupové tepny. Mikrokatétr byl v celkové anestezii zaveden do místa uzávěru a vstřikem kontrastní látky mikrokatétrem byla ozřejmena distální hranice uzávěru. Pak byl zaveden stent tak, aby překryl celé místo uzávěru. Kontrolním nástřikem přes vodící katétr jsme ověřili obnovení toku tepnou (nejčastěji M1 úsek a. cerebri media).

Pokud byl stent použit po neúspěchu Merci a lokální infuzi trombolytik, bylo v této fázi pokračováno v infuzi rtPA. Tak bylo postupováno ve fázi přechodu od Merci na Solitaire. Celkem bylo rtPA (Actilyse, Boehringer Ingelheim, Německo) použito u čtyř nemocných v dávce 3–5 mg, tedy v průměrné dávce 4 mg na výkon. Po uplynutí 2–15 min byl pak stent zčásti (zhruba ze 30 %) stažen do mikrokatétru, jeho nosný drát byl aretován utažením rotátoru a zatažením chlopně Tuohy Borst adaptéru. Poté byl zčásti rozepjatý stent i s mikrokatétrem pomalu stažen do extrakraniálního úseku tepny a do pracovního katétru. Pokud byl použit Merci pracovní katétr s balónkem (Concentric Medical, Mountain View, USA), byl tento balónek naplněn a tok v tepně při stahování embolu zastaven. Vždy při stahování embolu bez ohledu na použití pracovního katétru byla použita aspirace 60ml stříkačkou tak, aby případné fragmenty embolu byly co možná nejvíce aspirovány. Výkony byly provedeny čtyřmi lékaři s atestací z intervenční radiologie sloužícími intervenční příslužbu.

Zkoumaná metoda byla použita u 12 nemocných (8 žen, 4 muži, 39–86 let, medián věku 63,3 let) s tíží neurologického stavu dle NIHSS 7–28, medián 17. U všech byl přítomen uzávěr v přední cirkulaci, a to vždy v povodí M1, u dvou nemocných navíc uzávěr v M2, u dvou nemocných i uzávěr extrakraniální a. carotis interna na podkladě spontánní disekce při fibromuskulární dysplazii a ateromatózní stenózy na jejím odstupu (obr. 1a–f). U posledního nemocného byl léčen uzávěr v úrovni A2. Čas do léčby se pohyboval od 0–6,5 hod (průměr 3,1 ± 1,51). U jedné nemocné se jednalo o uzávěr M1 vzniklý iatrogenně při endovaskuláním ošetření aneuryzmatu A2. K embolii došlo již při celkové anestezii a k rekanalizaci bylo přikročeno ihned.

Kontraindikací ke standardní intravenózní trombolytické léčbě byl kromě uzávěru extrakraniální a. carotis interna adenokarcinom rekta, dvoudobý nástup příznaků, z toho jednou před 8 hod a jednou před dvěma týdny, alkoholická jaterní cirhóza. U dvou nemocných byla endovaskulární léčba upřednostněna dle doporučení neurologa na základě CT vyšetření, které prokázalo uzávěr M1.

Výsledky

U všech 12 nemocných bylo dosaženo dobré rekanalizace TIMI 3 a 2 (medián 3). V případě TIMI 2 bylo dosaženo vždy stupně odpovídajícího TICI 2b, tj. plnění, třeba i zpomaleného, více než 2/3 léčeného povodí. V jednom případě se nepodařilo extrahovat embolus v úseku A2 a tepna byla rekanalizována odpoutáním stentu. Jeho průchodnost po zavedení byla zajištěna podáním 3 000 j. heparinu, 8 ml eptifibatidu (Integrilin, Glaxo Group Ltd, Greenford, Middlesex, Velká Británie) a 500 mg acetylsalicylové kyseliny (Kardégic, Sanofi Aventis, Praha, Česká republika). V ostatních případech byl extrahován trombogenní materiál, a to po 1–3 zavedení stentu Solitaire. Vždy po zavedení a rozpětí stentu bylo pozorováno obnovení toku tepnou, i když její lumen bylo významně zúženo (obr. 1e). Ve třech případech byl stent použit po selhání Merci zařízení.

Délka výkonu byla v rozmezí 52 až 287 min, průměrně 99 min. Délka jednoho výkonu byla výrazně delší, a to pro kombinovaný uzávěr vnitřní karotické tepny na podkladě disekce. V tomto případě vznikla technická komplikace. Při stahování stentu s embolem došlo k jeho zachycení do stentů ve vnitřní karotické tepně, které byly předtím zavedeny k její rekanalizaci. Jednalo se o nemocného s fibromuskulární dysplazií. Protože stent nebylo možné vytáhnout, byl odpoután a přifixován ke stěně zavedením dalšího karotického stentu.

Devět nemocných (75 %) bylo po třech měsících nezávislých, dvě nemocné jsou zčásti závislé na pomoci (mRS 3). U dvou nemocných (17 %) vznikly parenchymové hemoragie typu 1 a jedna nemocná s hemoragií typu 1 je mRS 3 a druhá s hemoragií typu 2 zemřela.

Jedna nemocná, u které se prokázal trombofilní stav, prodělala po osmi měsících další embolii do bazilární tepny. Byla úspěšně léčena intravenózní trombolýzou a je bez neurologického deficitu.

Diskuze

Analýza našich 12 nemocných a stávající literární výsledky ukázaly, že nový koncept mechanické rekanalizace mozkových tepen odpoutatelným stentem má nesporné výhody oproti dosavadním metodám intraarteriální rekanalizace. Předně, dočasným zavedením a rozepětím stentů jsme dosáhli okamžitého obnovení toku v tepně. Při jeho stažení jsme zaznamenali překvapivě významnou úspěšnost v extrakci embolu. A to i ve třech případech, kdy jiné metody rekanalizace selhaly. Zčásti rozepjatý stent díky své konstrukci tzv. zavřených buněk neporušil endotel přívodných tepen, které zůstaly zcela průchodné. Stent bylo snadné opakovaně zavést, pokud byl nadále přítomen zbytkový trombus v léčené tepně.

Zavedení stentu je velmi jednoduché, a to i v relativně vinutých přívodných tepnách. Možnost jeho odpoutání jsme úspěšně využili k rekanalizaci A2 úseku a. cerebri anterior, když extrakce embolu nebyla úspěšná. Druhý stent byl odpoután při jeho zachycení karotickým stentem v původně uzavřené disekované přívodné tepně. Možnost odpoutání tak zvyšuje flexibilitu jeho uplatnění a není nutno použít další systém, a tak zvyšovat náklady na výkon.

Fakt, že samoexpandibilní stent po rozpětí v trombu může trombus dobře zachytit a dovolit tak jeho vytažení, byl zjištěn empiricky a metoda začala být rychle využívána v evropských iktových centrech [8]. Zprvu byl využíván zčásti retrahovatelný stent Enterprise, Codman, Miami Lakes, USA) [6,7]. Tento stent je možno retrahovat zpět do mikrokatétru po rozepětí zhruba do 2/3 délky stentu. Za touto hranicí se stent pak již zcela uvolní. Tato možnost byla původně určena pro úpravu polohy stentu, pokud by nebyla optimální. V roce 2010 se objevilo několik návrhů zařízení konstrukčně podobných tomuto stentu Solitaire.  Diskutuje se o tom, zda distální konec zařízení má být kónický a díky tomu schopný potenciálně bránit úniku zachycených embolů během stahování. I samotný výrobce ev3 začal vyrábět dedikovaný stent (Solitaire, FR) pro toto použití, který však není v ČR doposud schválen. Koncept extrakce jiných zařízení má zdánlivě vyšší logiku, nicméně jejich efektivita se nám jeví být nižší [9–11].

Rekanalizace s použitím Merci v kombinaci s lokální trombolýzou je udávána až 70 % [1], při použití systému Penumbra je úplná rekanalizace dosažena v 80–90 % [2]. V našem publikovaném souboru z let 2006–2009 jsme dosáhli s použitím Merci a v případě potřeby v kombinaci s lokální trombolýzou rekanalizace 66 % [3]. Námi nově použitý protokol dosáhl rekanalizace na tomto malém souboru téměř 100 % (3krát bylo TIMI 2 a 9krát TIMI 3), přičemž se zkrátila i doba výkonu (ze 113 na 99 min) a skia­skopie (ze 30 na 28 min) [3]. 75 % nemocných bylo po léčbě nezávislých na pomoci jiné osoby ve třech měsících po zákroku. Tento velmi dobrý klinický výsledek je možné vysvětlit jednak malou velikostí našeho souboru, ale i krátkou dobou do léčby, nižším NIHSS skóre a důslednou selekcí nemocných dle přítomnosti polostínu na perfuzním CT. Dále se v našem malém souboru nevyskytly prognosticky nepříznivé T uzávěry. V dosud publikovaných studiích o použití Solitaire [8,12–14] byly hodnoceny skupiny nemocných od 7–26 a bylo dosaženo dobré rekanalizace v 90–96 % s nezávislostí nemocných ve třech měsících ve 42–50 % při vstupním NIHSS 19.

Možnost vytažení stentu spolu s trombem řeší problém se stentem akutně zavedeným do intrakraniálního řečiště. Jeho intrakraniální uložení vyžaduje k prevenci trombózy nejen účinnou heparinizaci, ale i antiagregační léčbu. Tato terapie v přítomnosti větší či menší parenchymové ischemie neúnosně zvyšuje riziko vzniku hemoragie. V minulosti bylo opakovaně popsáno použití stentu k rekanalizaci akutního uzávěru [15]. Obnovení toku zřejmě zvýší účinnost spontánní fibrinolýzy, což může snížit i riziko uzávěru perforátoru v úsecích M1 a bazilární tepny.

Z komplikací, které byly popsány v literatuře, se nejčastěji objevila perforace tepny s následným subarachnoidálním krvácením [4].

Mezi hlavní limitace naší studie patří relativně malá velikost souboru. Nicméně hlavním účelem bylo upozornit na novou metodiku mechanické extrakce embolu. Zhodnotit její klinický dopad a srovnat tuto metodu s jinými lze jen omezeně či literárně. Práce si rovněž nekladla za cíl srovnání s intravenózní léčbou, pro které endovaskulární metody jsou metodou doplňkovou. Avšak pokud bude dosaženo stupně rekanalizace blízké 100 %, musí se soustředit úsilí o ovlivnění dalších prognosticky nepříznivých faktorů, mezi které patří vedle času a dostupnosti metody i vyšší věk nemocných a erudice intervenčních neuro­radiologů a další [16].

Závěr

Odpoutatelný retrahovatelný stent slučuje několik předností oproti jiným způsobům endovaskulární rekanalizace akutních uzávěrů velkých mozkových tepen. Jeho zavedení je relativně snadné. Po jeho uložení byl ve většině případů získán okamžitý průtok uzavřenou tepnou a v 11 případech ze 12 byl úspěšně použit k extrakci embolu. Možnost jeho odpoutání a ponechání v místě uzávěru i po opakovaném zavedení ukazuje na flexibilní použití. Ve třech případech úspěšně posloužil po selhání Merci zařízení.

V krátké budoucnosti bude zřejmě využíváno speciální zařízení velmi podobné konstrukce jako Trevo (Concentric Medical, Mountain View, USA), ale koncept zůstane víceméně stejný. V naší praxi, kdy není finančně možné používat dva systémy, jsme zařadili Solitaire jako první možnost pro jeho nejvyšší efektivitu.

prof. MUDr. Antonín Krajina, CSc.

Radiologická klinika LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: krajina@fnhk.cz 

Přijato k recenzi: 16. 3. 2011

Přijato do tisku: 21. 7. 2011