Raritní použití dekompresivní hemikraniektomie u nemocného s abscesem mozku –  kazuistika

Súhrn

Mozkový absces vzniká přímým šířením hnisavého procesu z okolí, metastaticky nebo v souvislosti s kraniocerebrálním poraněním anebo operačním zákrokem. Léčba spočívá v kombinaci navigované punkce a evakuace abscesu s cílenou antibiotickou terapií. Méně častá je radikální exstirpace abscesu. Absces bývá doprovázen kolaterálním edémem vyžadujícím v některých případech antiedematózní terapii. Uvedená léčba by měla v současné době vést k úplnému vyléčení. Ve svém sdělení popisujeme ojedinělý případ nemocného se solitárním abscesem mozku, u kterého došlo po punkci k progresi kolaterálního edému s následnou klinickou deteriorací. Akutně provedená dekompresivní kraniektomie vedla k úplné úpravě klinického stavu. Po ústupu edému byla provedena kranioplastika. Abscesové ložisko po punkci a antibiotické terapii zcela vymizelo. Původcem abscesu byli peptostreptokokus a fusobakterium. Použití dekompresivní kraniektomie v terapii mozkového abscesu je výjimečné a v písemnictví je popisováno sporadicky.

Klíčová slova:
dekompresivní kraniektomie – mozkový absces – infekce CNS

Úvod

Základní obecnou ideou dekompresivní kraniotomie je chirurgické řešení konfliktu vzrůstajícího nitrolebečního obsahu s pevným objemem kostní schránky. Princip operace spočívá v otevření tvrdé pleny a odstranění kostní ploténky [1,2]. V případech, kdy stupeň expanze nevyžaduje odstranění kostní ploténky, lze provést tzv. osteoplastickou dekompresivní kraniotomii, při které se in situ ponechává volná nefixovaná kostní ploténka [3].

Přestože dekompresivní kraniotomie zažívá v posledních letech renezanci a objevila se přesvědčivá data o její účinnosti, její použití není dosud paušálně akceptováno a stále trvají pochybnosti. Dekomprese bývá prováděna nejčastěji u nemocných s poraněním mozku a expanzivním hemisferálním infarktem, u kterých jsou indikace založeny na randomizovaných studiích [4,5]. Použití dekompresivní kraniotomie u jiných patologií (subarachnoidální krvácení, intracerebrální hematom, trombóza mozkových splavů) je méně časté a u mozkového abscesu pak výjimečné.

Ve sdělení prezentujeme raritní případ dekompresivní kraniektomie u nemocného s abscesem mozku. Akutně provedená dekomprese byla život zachraňujícím výkonem a vedla k úplnému uzdravení nemocného.

Kazuistika

Dvaačtyřicetiletý nemocný s anamnézou recentně prodělané serózní meningitis (vyšetřením mozkomíšního moku prokázána enterovirová etiologie) přichází s odstupem dvou měsíců pro recidivu bolestí hlavy a zvracení. Při objektivním vyšetření byl při jasném vědomí, ameningeální, měl frustní levostrannou hemiparézu a parciální levostrannou hemianopsii. Po přijetí na neurologii prodělal epileptický záchvat (tonické křeče levé horní končetiny). Počítačová tomografie (CT) zobrazila kulovité izodenzní ložisko s enhancujícím prstenčitým lemem parietálně vpravo velikosti 20 × 28 × 15 mm s kolaterálním edémem a středočárovým přetlakem (obr. 1). Magnetická rezonance potvrdila CT nález. Laboratorním vyšetřením nebyly zjištěny zvýšené zánětlivé parametry. Vzhledem k anamnéze meningitidy bylo pomýšleno na absces. Provedli jsme navigovanou punkci ložiska, evakuovali 8 ml vyzrálého hnisu a abscesovou dutinu vypláchli gentamicinem. Mikroskopické vyšetření evakuovaného hnisu prokázalo grampozitivní koky a gramnegativní anaerobní bakterie. Na doporučení antibiotického střediska byly nasazeny megadávky krystalického penicilinu (30 mil. jednotek na 24 hod) s plánovanou úpravou podle definitivního průkazu agens a citlivosti. Vzhledem k významnému kolaterálnímu edému byl nemocný od přijetí léčen intravenózně podávanými kortikoidy (dexametazon 3 × 8 mg/ 24 hod). První pooperační den došlo k rozvoji kolísavé poruchy vědomí, která navzdory bolusovému podání 150 ml 20% manitolu záhy progredovala až do bezvědomí (Glasgow Coma Scale 4)s decerebrační reakcí končetin a pravostrannou mydriázou. CT mozku ukázalo progresi kolaterálního edému a středočarového přetlaku, abscesová dutina byla parciálně kolabovaná (10 × 17 × 10 mm) (obr. 2). Akutně jsme provedli pravostrannou dekompresivní hemikraniektomii. Po operaci se během několika dnů klinický obraz nemocného téměř upravil, přetrvávala inkompletní levostranná hemianopsie (obr. 3). Z punktátu byl vykultivován Peptostreptococcus a Fusobacterium necrophorum. Přestože na penicilin byly citlivé oba druhy bakterií, terapie byla posílena cefazolinem (4 ×1 g/ 24 hod). V uvedené dvojkombinaci antibiotik bylo pokračováno po celou dobu hospitalizace. Kortikoidy byly po dekompresi vysazeny, ve frakcionovaném podávání 20% manitolu bylo pokračováno až do zmírnění expanzivních projevů na grafickém vyšetření. Kontrolní CT 25. pooperační den ukázalo regresi edému a pouze drobné reziduum abscesového ložiska (obr. 4). Po 29 dnech od dekomprese byla provedena replantace kostní ploténky. Nemocný byl přeložen na neurologii 45. pooperační den při jasném vědomí, bez poruchy hybnosti s parciální levostrannou hemianopsií. Antibiotika byla vysazena po devíti týdnech hospitalizace, kdy dle MR kontroly byl absces zhojen a zánětlivé parametry v normě. Při ambulantní kontrole šest týdnů po propuštění byl nemocný subjektivně bez potíží, objektivně s reziduální parciální levostrannou homonymní hemianopsií (obr. 5).

Diskuze

Chirurgická léčba abscesů mozku (mozkových hlíz) patří ke klasickým neurochirurgickým postupům. Metodou volby je punkce a evakuace hnisavé kolekce. Pokud opakované punkce abscesu nevedou k jeho vyhojení, je někdy nutné exstirpovat abscesové ložisko nebo zavést proplachovou drenáž abscesové dutiny antibiotiky [6– 9]. Každá punkce či drenáž abscesového ložiska je spojena s rizikem zanesení infekce do punkčního kanálu. V posledních letech je častěji než v minulosti volena konzervativní terapie. Konzervativně lze léčit absces ve stadiu cerebritidy, malé (2– 3 cm) hluboko uložené abscesy nebo abscesy vícečetné, které jsou bez známek expanzivních projevů [7,9]. V současné době je při neznámém agens doporučována terapie kombinací antibiotik nebo antibiotiky širokospektrými (nejčastěji cefalosporiny III. generace). Antibiotická léčba by měla trvat 6– 12 týdnů až do vymizení známek abscesu na grafickém vyšetření a normalizace zánětlivých laboratorních parametrů [7,9,10].

Záněty centrálního nervového systému jsou v řadě případů doprovázeny zvýšeným intrakraniálním tlakem. Na patogenezi nitrolebeční hypertenze se podílí zánětem uvolňované toxické látky, které způsobují cytotoxický edém a poruchu hematoencefalické bariéry s následným rozvojem edému vazogenního. Nitrolebeční hypertenze je popisována zejména u nemocných s poruchou vědomí [10]. Monitorování nitrolebečního tlaku (ICP) však není u nemocných se záněty mozku standardně používáno [10]. Kolaterální edém, který je vedle expanzivního chování vlastního abscesu dominantní příčinou elevace ICP, lze ovlivnit podáním kortikoidů. Použití kortikoidů je považováno za kontroverzní pro jejich negativní dopad na imunitní reakci a průnik antibiotik do abscesového ložiska [6]. Proto při krátkodobé potřebě snížení ICP bývá dávána přednost manitolu. V drtivé většině případů lze nitrolebeční hypertenzi zvládnout evakuací abscesu v kombinaci s uvedenou antiedematózní terapií. Při akutní klinické deterioraci způsobené refrakterní nitrolebeční hypertenzí na podkladě progredujícího edému je však jedinou život zachraňující léčebnou metodou zevní dekomprese. Podobná situace nastala u našeho nemocného, u kterého byly vyčerpány kompenzační mechanizmy nitrolebečního prostoru (compliance). Evakuace relativně malého množství hnisu nemohla vést k normalizaci ICP, ale naopak iniciovala progresi kolaterálního edému s následnou dekompenzací nitrolebeční hypertenze a tentoriální herniací. Rychlost rozvoje klinické deteriorace neumožnila podání plné antiedematózní terapie, která proto nemohla úspěšně zvládnout rychlou elevaci ICP. Jedinou léčebnou možností bylo akutní provedení dekompresivní kraniektomie. Ta spolehlivě vyřešila expanzivní projevy, normalizovala ICP a umožnila poté již hladce probíhající antibiotickou léčbu. Souvislost vzniku abscesu, vyvolaného anaerobními patogeny, s recentní virovou encefalitidou byla nejasná.

Použití dekompresivní kraniektomie v terapii mozkového abscesu je jak v domácím, tak i zahraničním písemnictví popisováno sporadicky [11– 14].

Agrawal et al prezentovali případ nemocného s vícečetnými parazitárními abscesy (toxoplazmóza), u kterého byla provedena dekompresivní hemikraniektomie pro akutní rozvoj bezvědomí způsobeného tentoriální herniací [11]. Zakaria et al publikovali kazuistiku komplikovaného průběhu mozkového abscesu způsobeného nokardií. Součástí léčby byla bifrontální dekompresivní kraniektomie [12]. Mraček et al řešili expanzivní projevy u nemocného s abscesem mozku pomocí osteoplastické dekompresivní kraniotomie [13]. Kala popsal nejasný případ slepoty u nemocné s abscesem frontálního laloku, která se rozvinula po provedení kraniektomie [14].

Častěji než pro absces bývá dekompresivní kraniektomie prováděna u nemocných s encefalitidou, bakteriální meningitidou nebo fulminantně probíhajícím subdurálním empyémem [15– 19]. K rozhodnutí o indikaci dekompresivní kraniektomie u nemocných v těžkém stavu, jež nelze klinicky sledovat, může přispět multimodální neuromonitoring [20– 22].

Prezentovaný případ ukazuje, že z dekompresivní kraniektomie mohou ve výjimečných případech profitovat nemocní s abscesem mozku a nitrolebeční hypertenzí refrakterní na konzervativní léčbu. Většinou se jedná o případy nevelkých, často vícečetných a hluboko uložených abscesů s dominujícím kolaterálním edémem. Dekompresivní kraniektomií lze také úspěšně řešit expanzivní projevy počátečních stadií abscesu (cerebritida), která neobsahují tekutý hnis, a jsou proto pro punkci a evakuaci nevhodná. Dekomprese může být rovněž prospěšná u nemocných s fulminantním průběhem zánětu, kdy absces bývá komplikován subdurálním empyémem a trombózou kortikálních žil, které jsou doprovázeny expanzivními projevy.

Závěr

Dekompresivní kraniektomie je život zachraňující léčebná metoda u ojedinělých případů refrakterní nitrolebeční hypertenze způsobené abscesem mozku. Ukazuje se, že dekompresivní kraniektomie má své nezastupitelné místo i u patologických stavů, u kterých je prováděna výjimečně, a její efekt proto nemůže být potvrzen v randomizovaných studiích. Empirická indikace dekomprese je v těchto případech legitimní.

MUDr. Jolana Hommerová

Neurologická klinika

LF UK a FN Plzeň

Mozartova 60

323 00 Plzeň

e-mail: hommerovaj@fnplzen.cz

Přijato k recenzi: 12. 7. 2014

Přijato do tisku: 2. 9. 2014

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.