Implementační věda

Súhrn

Rozpor mezi vědeckou evidencí a zdravotnickou praxí vede k nižší úrovni zdraví v populaci, a patří proto dnes k jedné z největších výzev v oblasti veřejného zdraví. Na tuto výzvu reaguje relativně nový a v České a Slovenské republice i dosud neznámý vědecký obor, který se nazývá implementační věda (implementation science). Cílem tohoto článku je představit základní východiska a poznatky implementační vědy českému a slovenskému publiku. Článek vychází z analýzy základních koncepčních článků publikovaných zejména v časopise Implementation Science. Obsah tvoří definice implementační vědy; popis implementačního procesu včetně identifikace jeho aktérů, kontextu a bariér; a popis modelů používaných v procesu implementace. Článek je doplněn o příklady z praxe relevantní pro českou a slovenskou neurologii a psychiatrii. Implementační věda přináší systematické poznatky a metody, které umožňují snižovat mezeru mezi vědeckou evidencí a praxí ve zdravotnictví.

Klíčová slova:
implementační věda – znalostní mezera – populační zdraví – neurologie – psychiatrie

Úvod

Ve zdravotnické praxi se pacientům často nedostává léčby, která odpovídá aktuálním vědeckým poznatkům. Mezera mezi praxí a znalostmi je značná. Výzkumy zabývající se touto problematikou například ukazují, že pouze okolo 55 % pacientů v USA dostane doporučenou léčbu [1], naopak 30 % pacientů s akutním onemocněním a 20 % pacientů s chronickým onemocněním v USA dostává péči, kterou nepotřebuje nebo která pro ně není bezpečná [2]. Důsledkem nevyužívání dostupných vědeckých poznatků může být drahá a/ nebo neprospěšná a neefektivní péče [3]. Mezera mezi vědeckými důkazy a praxí je kritickým bodem také ve službách spojených s péčí o duševní zdraví [4]. Ukazuje se, že klasické, na vzdělání založené postupy přenosu poznatků do praxe nefungují spolehlivě [5]. Z tohoto důvodu narůstá zájem o odvětví vědy, které se zabývá implementací poznatků z výzkumů do každodenní praxe – implementační vědu. Ačkoli se implementační věda uplatňuje v mnoha oblastech (např. průmysl, zemědělství atd.), cílem předkládaného článku je představit základní perspektivy a poznatky implementační vědy vztahující se k problematice zdravotnictví a zdraví obecně.

Klíčový informační kanál tohoto oboru je recenzovaný open‑access časopis Implementation Science (IF = 4,122). Je v něm publikována široká škála článků od protokolů studií, přes výzkumné články po systematické studie. Tyto články se zaměřují zejména na evaluaci implementačních strategií (např. z hlediska efektivity či ekonomické stránky), odhalování bariér implementačního procesu, studium kontextu a determinant implementace nebo samotnou implementací v konkrétních oblastech (např. diabetes).

Předkládaný přehledový článek vychází ze studia koncepčních článků, na základě kterých se tento nový vědecký obor etabluje a které byly publikovány hlavně v časopisu Implementation Science. V článku jsou nastíněny základní definice, s nimiž obor pracuje, modely implementačního procesu a jeho aktéři a význam kontextu při implementaci. Pro lepší ilustrativitu je článek doplněn o příklady z oblasti neurologie a psychiatrie v České republice.

Definice implementační vědy a jejích cílů

V oblasti implementace výzkumných poznatků do praxe panuje značná pojmová roztříštěnost. Pojem implementace (implementation) se částečně kryje s pojmy jako „překlad vědění“ (knowledge translation) či „difuze poznatků“ (difusion of knowledge). Pojem implementace je používán zejména v Evropě, pojem difuze v USA a translace se využívá zvláště v Kanadě [6]. Ačkoliv jsou tyto pojmy často zaměňovány, existují mezi nimi rozdíly.

Obecně je implementační věda definována jako „Vědecký obor zaměřující se na metody, které podněcují k přejímání nových poznatků do běžné rutinní praxe a které mají za cíl zlepšit kvalitu a efektivitu zdravotní péče.“ [7].

Implementace se pak používá jako označení pro proces využívání strategií, jejichž pomocí jsou empirické poznatky přejímány do specifických prostředí [8]. Pojem, který může být někdy mylně zaměňován za implementaci, je diseminace (dissemination). Diseminace je ve zdravotnickém kontextu definována jako: „Distribuce informací a materiálů z oblasti veřejného zdraví nebo klinické praxe, která je cílena na specifické publikum a jejímž účelem je rozšíření znalostí a opatření založených na vědecké evidenci.“ [8].

Další pojem, který může být zaměňován s implementační vědou, je translační věda (translational science). Translační věda je multidisciplinární věda zabývající se přenosem poznatků získaných v základním laboratorním výzkumu do klinického výzkumu, který se soustředí na vývoj léčebných technologií a postupů [9], jež jsou později implementovány do lékařské praxe. Translační věda se tedy věnuje fázi přenosu poznatků, která předchází implementační fázi.

Drake et al chápou praxi založenou na důkazech jako soubor opatření a procesů, který inkorporuje vědecké důkazy týkající se okolností, v nichž má intervence nejpozitivnější vliv na pa­cientovy výsledky [10]. Tyto důkazy by měly pocházet z výzkumných šetření, přičemž se zde uplatňuje klasické členění síly vědecké evidence, kdy nejvyšší úrovně dosahují poznatky pocházející z metaanalýz randomizovaných klinických pokusů s kontrolní skupinou. Naopak nejnižší úrovně dosahují expertní odhady. Na základě systematické rešerše a/ nebo metaanalýzy randomizovaných klinických pokusů lze –  v případě konzistence výsledků –  získat silné důkazy, které by měly (in)formovat zdravotnickou praxi.

Kdybychom si tedy vzali právě probíhající českou reformu péče o duševní zdraví jako ilustrativní příklad, měla by zde implementační věda sloužit jako teoretický rámec poskytující vodítka pro zmapování strategií a postupů, které povedou k zavedení (cost‑) efektivních opatření v oblasti duševního zdraví a rozvoj na evidenci založeného systému péče o duševní zdraví v České republice.

Implementační proces

Průběh implementačního procesu je popsán pomocí různých modelů [4,11– 13].

Sungův et al model je příklad jednoduššího modelu vhodného zejména pro oblast bio­medicínského výzkumu. V rámci tohoto modelu prochází důkazy z výzkumu dvoufázovým procesem překladu znalostí (schéma 1)[11]. V první fázi jde o překlad ze základního bio­medicínského výzkumu do výzkumu klinického. Z něj se pak v druhé fázi přenáší poznatky do klinické praxe. Právě zde vzniká ona mezera, která je předmětem výzkumů v rámci implementační vědy.

Aarons et al konceptualizovali cyklický čtyřfázový model implementačního procesu v sektoru veřejných služeb, jehož součástí je i oblast zdravotnictví [12]. První fází procesu je explorace, po níž následuje přijetí rozhodnutí/ přípravy implementace, dále aktivní implementace a na závěr fáze udržitelnosti. Jednotlivé fáze na sebe navazují, jakmile je ukončena poslední fáze, zkušenosti z implementačního procesu a jeho výsledky mohou pomoci zlepšit budoucí implementace, čímž dochází k zacyklení procesu.

Aktéři implementačního procesu

V oblasti implementace zdravotní péče existuje hned několik aktérů, přičemž každý z nich plní jinou roli. Někteří péči poskytují, jiní ji přijímají a další o ní rozhodují. Můžeme rozlišit pět základních aktérů: 1. výzkumníci, 2. průmysl, 3. tvůrci politik, 4. odborníci a 5. konzumenti [5]. Dalšími aktéry mohou být například pojišťovny, které zajišťují financování péče, grantové agentury zajišťující financování výzkumu či organizace vytvářející materiály k novým opatřením založeným na aktuálních poznatcích.

Rogers uvádí, že jedince, kteří přejímají inovace, lze rozdělit do pěti kategorií podle toho, kdy inovaci přijmou [14]. Těchto pět skupin vykazuje jiné socioekonomické rysy (např. vzdělání), osobnostní rysy (např. míra averze vůči rizikům) i komunikační rysy (např. kosmopolitnost). Těmito skupinami jsou: 1. inovátoři (2,5 %), 2. časní přejímatelé (13,5 %), 3. brzká většina (34 %), 4. pozdní většina (34 %) a 5. liknavci (16 %) [14]. Berwick pak popisuje dynamiku přenosu mezi těmito skupinami [3]. Podle něj je klíčová ta fáze, kdy dochází k přenosu mezi časnými přejímateli a brzkou většinou.

Nezodpovězená však zůstává otázka, kdo by měl zajišťovat samotný přenos vědeckých důkazů. Často tuto roli zastávají samotní výzkumníci, kteří ale nemusí být nejlepšími přenositeli. Mohou totiž lpět na přesném dodržovaní jimi navrženého řešení, ačkoli by bylo lepší provést určité modifikace vyhovující lokálnímu kontextu [3]. Výzkumníci také nemusí disponovat vhodnými dovednostmi, dostatečnými prostředky či kredibilitou, které by jim umožnily získané poznatky do praxe implementovat [5]. Právě kredibilitu vnímá Shonkoff jako jednu z klíčových charakteristik přenositele [15]. Nicméně její vybudování je z hlediska času poměrně náročné [16]. Není jasné, zda je možné a vhodné, aby pro všechny oblasti zdravotní péče existoval jeden přenositel [16]. Například v britském zdravotním systému roli přenositele zastává organizace NICE (National Institute for health and Care Excellence), která hlídá, aby byly nakupovány pouze cost‑efektivní služby, a vydává různá vodítka a materiály pro dobrou praxi.

Vrátíme‑li se opět k příkladu s reformou, tak aktéři procesu by měli být 1. výzkumníci –  tudíž lidé, kteří se zabývají výzkumem systému, služeb a intervencí a příbuznými obory; 2. průmysl –  zde tedy především zdravotní pojišťovny a poskytovatelé zdravotních a sociálních služeb pro lidi s duševním onemocněním; 3. tvůrci politik –  neboli političtí zástupci z různých ministerstev, zákonodárci a další zainteresovaní; 4. odborníci –  např. zástupci asociací poskytovatelů služeb, psychiatrické společnosti a jiní; a v neposlední řadě 5. konzumenti –  lidé, kteří služby čerpají, a ti by se měli vyjadřovat jak k nim, tak ke svým preferencím.

Kontext a bariéry implementace

Úspěšná implementace je vždy odvislá od kontextu, ve kterém má být opatření zavedeno. Implementace bývá znesnadňována různými bariérami, přičemž platí, že v posledních několika letech se díky zavedení elektronických databází, jako jsou Cochrane Database, Rx for Change nebo Health Systems Evidence, zmenšují bariéry na poli přenosu poznatků a výzkumnické gramotnosti, a na významu tak nabývají bariéry na jiných úrovních, například na úrovni strukturální nebo organizační [5].

Důležité tedy je porozumět prostředí, v němž má implementační proces probíhat. The Health Foundation rozděluje kontext na interní a externí [17]. Uvádí, že externí kontext zahrnuje politické a regulatorní prostředí, existenci sociálních, ideologických či se zdravím spojených hnutí, pracovní síly a technologického zázemí. Interní kontext pak tvoří kultura organizace, styl vedení organizace (např. jasná hierarchická struktura atd.), velikost zařízení (např. počet lékařů, počet pa­cientů atd.), rozsah činnosti zařízení (např. specializace na jednu oblast zdraví nebo více), povaha vlastnictví (státní, soukromé), stabilita (např. fluktuace zaměstnanců, frekvence změn ve vedení atd.), finanční situace, ekonomické pobídky, standard péče i spokojenost zaměstnanců [17].

Faktory interního a externího kontextu, které ovlivňují průběh jednotlivých implementačních fází, popsali ve svém konceptuálním modelu fází implementačního procesu také Aarons et al [12]. Podle nich hrají hlavní roli faktory sociopolitické, systém a možnosti financování, lobbing ze strany klientů, meziorganizační síť a organizační charakteristiky a individuální charakteristiky těch, kteří mají intervenci adoptovat (schéma 2). Ve fázi implementace pak záleží na způsobu a organizaci vedení zařízení, úroveň porozumění tvůrců opatření sektoru, v němž implementace probíhá, a míra vhodnosti opatření pro dané prostředí. V poslední fázi zanikají i faktory meziorganizační sítě a charakteristiky osvojitelů. Naopak nově je v této fázi důležitá kolaborace mezi akademiky a veřejností, monitoring intervence a personál, který využívá intervenci. V různých fázích se tyto klíčové faktory vyskytují střídavě buď v interním, nebo v externím kontextu a pozměňují se klíčové složky jednotlivých faktorů.

Důležitý je také charakter přenášených důkazů. Individuální studie sice mohou být vhodný prostředek pro výzkumníky, ale pro širší veřejnost je přiměřenější, aby výsledky byly přenášeny v globálním kontextu, čehož lze dosáhnout pomocí syntézy poznatků nebo systematických rešerší [5]. Na úrovni empirických důkazů usnadňuje implementaci opatření, pokud je vnímáno jako prospěšné, je v souladu s přesvědčením zdravotníků, je jednoduché a testovatelné na malé části pa­cientů a také, může‑li být pozitivní změna pozorována u jiných zdravotníků [3].

K identifikaci bariér v určitém prostředí a návrhu jejich řešení lze využít jak výše uvedená východiska, tak specializované nástroje, jako je např. škála BARRIERS. Kajermová et al však na základě analýzy 63 studií došli k závěru, že se škála BARRIERS nevyužívá k navrhnutí intervence, která usnadní implementaci, ale pouze k popisu bariér, které do implementace zasahují [18]. Brennanová et al pak jako problematické vidí to, že výzkumníci vytvářejí stále nové nástroje měření a nepoužívají jasné definice, což vede k omezené možnosti komparace výsledků a omezenému shromažďování důkazů [19]. Bariéry se vyskytují také v souvislosti s udržitelností opatření po jeho implementaci. Bellingová et al na základě 113 hloubkových polostrukturovaných rozhovorů se zdravotníky a sociálními pracovníky dospěli k názoru, že facilitátorem kontinuity péče je týmová práce (zejména pocit podpory ze strany týmu, týmové vedení a rozhodování), stabilita pracovní síly a komunikace (zvláště mezi týmem a manažery, mezi dobrovolným sektorem a praktickými lékaři) [20]. K bariérám řadí nevhodné modely vedení, nevyjasněné role mezi profesionály a nedostatečný prostor pro jejich rozvoj, velký objem práce a komplexitu potřeb pa­cientů. Stirmanová et al vychází z rešerše 125 studií a dochází k závěru, že na oblast udržitelnosti opatření či programů po jejich implementaci má vliv „Kontext (jak vnější, např. politiky, legislativa; tak vnitřní, např. kultura, struktura), inovace samotná (např. vhodnost adaptability a efektivita), procesy (např. monitoring věrnosti inovace, hodnocení, snahy o sjednocení inovace a prostředí) a kapacita udržitelnosti (např. financování, zdroje, charakteristiky pracovní síly a její stabilita, interpersonální procesy)“ [21].

PARIHS model pro implementaci

Existují také modely, které se snaží nejen prozkoumat kontext implementace, ale také pomoci při samotné implementaci a při odhadu, do jaké míry bude implementace náročná. PARIHS model konceptualizuje implementační proces do tří vzájemně provázaných součástí, kterými jsou evidence, kontext a faktory usnadnění [22]. Všechny tři součásti mohou nabývat nízké či vysoké úrovně, přičemž právě vysoká úroveň zajišťuje snadnější implementaci. Vysoká úroveň poznatků je charakterizována robustním výzkumem podpořeným vytvářením systematických přehledů, návodů založených na poznatcích, konsenzem v odborné obci a také zapojením pacientů do vytváření opatření. Vysoká úroveň u kontextu znamená kulturní vyspělost (vzdělávání v organizacích, kontinuální vzdělávaní obecně, pa­cient ve středu pozornosti, úcta k lidem), kvalitní vedení (efektivní organizační struktura a týmová práce, jasné rozdělení rolí a vedení) a také vysokou úroveň měření (pravidelné interní a externí měření, audity a zpětná vazba, peer review). Vysoká úroveň ve faktorech usnadnění je pak popsána jako soubor charakteristik facilitátora (respekt, schopnost vcítit se do role druhého, autentičnost a důvěryhodnost), jasné stanovení role facilitátora (např. autorita, pozice, přístup, agenda) a osvojení si určitého stylu práce (flexibilita a přítomnost) [22]. Na roli facilitátora se zaměřují také Seersová et al, pro které je v modelu PARIHS klíčový [23]. Facilitátor by měl mít schopnosti, které spadají do oblasti změnového managementu; být schopen identifikovat kontext, ve kterém je intervence implementována, a být také schopen podporovat přejímatele v provádění změn [23].

Také tento nástroj naráží na to, že není využíván k tomu, k čemu byl vytvořen. Ačkoliv je PARIHS hojně využíván, analýza článků, které s ním pracují, ukázala, že je většinou uplatňován post hoc jako organizující nástroj a nikoliv systematicky k utváření strategií implementace [24].

V rámci našeho příkladu reformy psychiatrické péče bychom asi nejlépe uplatnili posledně zmíněný model. Ten by v první fázi nabádal k: a) detailní analýze současného stavu psychiatrické péče v České republice v širším společenském kontextu a s ohledem na efektivitu, financování a kooperaci, b) identifikaci míst, kde se můžeme na základě dostupné evidence domnívat, že současná praxe nemusí být na důkazech založená nebo nemusí být v souladu s lidskými právy (obecně a/ nebo v kontextu práv lidí s disabilitou), c) eventuálnímu pilotnímu testování programů, které se na základě vykonaných analýz budou jevit jako pravděpodobně přínosné pro současný systém péče. Součástí takto vzniklé analýzy by měla být identifikace očekávaných bariér a strategie k vypořádání se s nimi. Ve druhé fázi bychom s ohledem na výše zmíněné hledali politickou podporu pro informované rozhodování o transformaci a vývoji systému péče, a to u širokého spektra stakeholderů. To by mohlo např. vyústit v Národní akční plán a/ nebo podobný dokument, který obsahuje jasné, měřitelné a dosažitelné cíle, k nimž je alokován adekvátní finanční rozpočet, termíny, zodpovědnosti atp. Ve třetí fázi bychom se soustředili na efektivní implementaci, a to s ohledem na vnější i vnitřní kontext transformace, jak je popsán v uvedeném schématu (schéma 2), a také s ohledem na předchozí a následující fáze implementačního procesu. Pro tento krok může být z hlediska úspěchu klíčové držet se osvědčených implementačních strategií, které jsou v oboru známé, a vyhnout se těm, o nichž víme, resp. zjistíme, že nefungují –  např. snaha o destigmatizaci prostřednictvím informačních letáčků se jeví na základě dostupné evidence jako scestná [25]. Konečně ve čtvrtém kroku bychom se soustředili na udržitelnost. To je proces, který umožní nejen realizovat žádoucí změny v dlouhodobém horizontu, ale také vracet se k předchozím fázím implementačního procesu, tyto fáze aktualizovat a zlepšovat dle dané situace. V tomto procesu bychom mohli jako pomůcku použít uvedený PARIHS model.

Závěr

Implementační věda reaguje na situaci, kdy je snižována teoreticky dosažitelná úroveň populačního zdraví, a to nikoli z důvodu omezeného zdravotnického rozpočtu, ale z důvodu existence mezery mezi tím, co víme, a tím, co děláme. Implementační věda je snaha o tvorbu nástrojů a poznatků, které pomáhají k efektivnímu zmenšování této mezery, a také poznatků, které mají vést ke zlepšení a zefektivnění samotných metod implementační vědy a tím i k efektivnější implementaci poznatků z klinických a zdravotních výzkumů –  jak je tomu u příkladů z neurologické praxe, které jsou uvedeny v příloze 1.

Ačkoli se jedná o relativně nový vědecký obor, jehož poznatky jsou často inkonkluzivní, poskytuje dostatečně silná vodítka pro to, co nedělat (např. tisk a distribuce letáků o závislostech) [25]. Modely vyvinuté v rámci implementační vědy mohou zase posloužit jako dobrá vodítka pro plánování procesu implementace specificky šitého na míru konkrétní situaci.

Co se týče reformy psychiatrické péče v České republice, lze říci, že zatím došlo pouze k povšechné, ale nikoli detailní analýze současného stavu. Existuje pouze mlhavá představa o intervencích a službách, které by měly být v rámci reformy zavedeny, neboť systematická analýza evidence o efektivitě a potřebnosti jednotlivých možných služeb a intervencí nebyla provedena. Stejně tak pilotáž nějakého navrženého modelu péče se zatím neuskutečnila a zcela chybí data o financování systému péče i jeho možném budoucím nastavení. Mimo jiné z těchto důvodů neexistuje žádný konkrétní plán reformy psychiatrické péče, ačkoli se na něm momentálně pracuje ve skupinách pro implementaci strategie reformy (www.reformapsychiatrie.cz). Reforma je nyní zhruba někde v první ze čtyř popsaných fází implementačního procesu dle schématu 2. Na druhou stranu lze z pohledu implementační vědy ocenit široké zapojení stakeholderů do reformních procesů.

Tato publikace vznikla v rámci projektu „Národní ústav duševního zdraví (NUDZ)“, registrační číslo ED2.1.00/ 03.0078, financovaného z Evropského fondu pro regionální rozvoj.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 9. 7. 2015

Přijato do tisku: 5. 9. 2015

PhDr. Petr Winkler

Národní ústav duševního zdraví

Topolová 748

250 67 Klecany

e-mail: petr.winkler@nudz.cz