Dietní přístupy specifické pro pacienty s roztroušenou sklerózou

Súhrn

Zájem o nefarmakologickou léčbu RS je značný mezi lékaři i pacienty. Dietní intervence se ve světle nových vědeckých poznatků zdá jako slibná podpůrná léčba k zavedené farmakoterapii. Dieta může u pacientů s RS vést k potlačení autoimunitního zánětu a neurodegenerace i k podpoře remyelinizace. V odborných i laických kruzích se nyní diskutuje o více možných specifických výživových směrech, je proto třeba se zaměřit na evidenci, která za nimi stojí, aby lékař mohl pacientovi referovat možné přínosy i rizika s nimi spojená. Na první pohled rozdílné dietní přístupy v podobě nízkotukové nebo vysokotukové stravy mohou mít obdobné benefity na průběh RS. V celkovém přístupu ke stravě u pacientů s RS bychom se ale nadále měli držet pravidel racionální stravy s důrazem na vysoký příjem zeleniny, ovoce a zdravých tuků.

Klíčová slova:

roztroušená skleróza – dieta – Swank – Wahls – ketogenní

Úvod

Roztroušená skleróza je zánětlivé a neurodegenerativní demyelinizační onemocnění CNS způsobené autoimunitní reakcí. Původ onemocnění je multifaktoriální, dochází ke spojení genetických predispozic jedince s vlivem environmentálního prostředí. Pojem environmentální prostředí zde zahrnuje zejména vliv předchozích infekcí, hladiny vitaminu D, čistoty životního prostředí a našeho životního stylu.

Průkopníkem ve zkoumání vlivu přijímané potravy na RS byl kanadský lékař Roy L. Swank, který roku 1948 představil svou teorii o škodlivosti západní diety na průběh onemocnění. Téhož roku začal nabírat pacienty do studie na potvrzení této myšlenky. Pozornost věnovaná vlivu dietních přístupů na RS stoupá od roku 2000, kdy počet vydaných odborných studií začíná překračovat desítku článků za rok. Postupná akcelerace zájmu o téma prozatím kulminovala v roce 2021, kdy dle databáze PubMed po zadání klíčových slov „multiple sclerosis“ a „diet“ ke dni 10. 7. 2022 bylo publikováno 1 119 odborných vědeckých prací. Vědeckým analýzám jsou podrobovány komplexní dietní styly, ale i vlivy jednotlivých potravin či složek potravin na průběh RS. V reálném životě je velmi obtížné metodologicky správně provést studii, která by jednoznačně mohla vést k závěrům, že změna stavu pacienta byla zapříčiněna pouze stravou, neboť vždy zde jsou také další environmentální faktory (kouření, cvičení, přísun vitaminu D apod.) nebo farmakoterapie, které nepochybně ovlivňují průběh onemocnění. S vědomím tohoto výzkumného úskalí nás nepřekvapí, že téměř ke každému doporučení lze nalézt protichůdné vyjádření. Mnoho výživových a nutričních dotazníků nerozlišuje podstatné rozdíly v kvalitě přijímaných potravin. Pokud tedy vědci sbírají pouze informace o poměru jednotlivých živin (tuků, sacharidů, bílkovin), ale nezkoumají blíže kvalitu a postup úpravy potravin, můžeme se např. dozvědět, že dieta založená na tucích může být prospěšná, ale i škodlivá. Důležitost kvality stravy u pacientů s RS zkoumaly dosud dvě velké studie (Health Outcomes and Lifestyle In a Sample of people with Multiple sclerosis [HOLISM], The North American Research Committee on Multiple Sclerosis [NARCOMS]), které při vyhodnocení došly ke shodnému závěru, že pacienti s nejvyšší kvalitou stravy měli o 20–30 % nižší šanci nepříznivého průběhu onemocnění [1,2]. Cílem tohoto souhrnného článku je zaměřit se na možné mechanizmy ovlivnění průběhu onemocnění pomocí stravy a výčet nejběžnějších speciálních dietních přístupů dodržovaných pacienty. Pro jasnější sdělení se budeme zaměřovat pouze na doporučení, která mohou příznivě ovlivnit průběh RS, a jejich bio­chemické opodstatnění. Zájem o nefarmakologický přístup mezi pacienty je veliký, dle dotazníkového šetření takový přístup vyzkoušelo téměř 65 % pacientů [3].

Mechanizmy působení diety

Patogeneze RS spočívá v autoimunitním zánětlivém procesu CNS, který působí urychlení neurodegenerace. Ovlivnění zánětu a neurodegenerace jsou hlavní farmakologické terapeutické cíle. Dalším léčebným cílem by mohla být i remyelinizace poškozených drah [4]. Dle známých faktů lze dosledovat efekt stravy na všechny tři modality. Nejvíce zkoumanou složkou patogeneze RS, zejména ve vztahu k vývoji nových léků, je ale právě zánět. To je nejspíše způsobeno tím, že zvířecí model RS (Experimental Autoimmune Encephalomyelitis; EAE) je model zejména autoimunitně zánětlivý, méně schopný simulovat u pacientů přirozeně doprovázející neurodegeneraci [5]. Z vědeckých studií ale můžeme dosledovat výživová doporučení k ovlivnění všech tří terapeutických cílů.

Ovlivnění zánětu

Za patogenezí zánětlivé komponenty RS stojí odpověď periferního imunitního systému i samotný zánět v CNS. Sekundárně má na průběh choroby vliv i složení střevního mikrobio­mu. Ovlivnění všech tří složek lze dosáhnout pomocí stravy [6].

Na periferní imunitní systém, zejména na diferenciaci T-lymfocytů, má vliv strava skrze potlačení hlavních prozánětlivých transkripčních faktorů (NK-kB a AP-1). K tomuto potlačení může přispět strava bohatá na polyfenoly (např. brokolice, černý rybíz, švestky), síru (např. cibule, česnek), omega-3 mastné kyseliny (např. rybí olej), butyrát (produkován střevním mikrobio­mem po konzumaci potravin bohatých na vlákninu), lykopen (např. rajčata), karotenoidy (např. mrkev), kyselinu lipoovou (např. červené maso, vnitřnosti, špenát), isothiokyanáty (brukvovitá zelenina), tokoferol (např. mléko, ořechy) [7].

Na zánětu v CNS mají velký podíl oxidativní stres a tvorba reaktivních kyslíkových radikálů (reactive oxygen species; ROS), které jsou generovány makrofágy a mikrogliemi. ROS poškozují buněčnou membránu neuronů a mohou vést k jejich zániku cestou nekrózy nebo apoptózy [8]. Mezi slibné antioxidanty u RS patří vitamin C, vitamin E, kyselina lipoová nebo ketolátky. Zatímco vitaminová substituce měla významnější vliv na průběh RS pouze na zvířecích modelech, u pravidelné substituce kyselinou lipoovou během 2 let došlo u pacientů se sekundárně progresivní RS k redukci mozkové atrofie, zvýšení rychlosti chůze a subjektivnímu poklesu únavy a deprese [9–11]. Ketolátky nejenže samy působí jako antioxidanty, ale také zvyšují hladinu dalšího antioxidantu, glutathionu [12].

V poslední době stoupá zájem odborné veřejnosti o vliv střevního mikrobio­mu na samotný vznik i průběh RS. U pacientů s RS byl zjištěn zvýšený podíl nepříznivých bakterií, dysbióza (např. Archae, E. coli, Clostridium), jež nepřímo prozánětlivě přes své metabolity ovlivňuje imunitní rovnováhu mezi Treg a Th17 lymfocyty, a tím může spustit nebo potencuje autoimunitní reakci [13,14]. Strava má zcela klíčový vliv na kvalitu mikrobio­mu. Jako nejškodlivější byla vyhodnocena tzv. západní dieta, hyperkalorická, s vysokým příjmem cukrů i tuků zároveň, s průmyslově vyrobenými aditivy a konzervanty, přičemž na ovlivnění střevní mikrobio­ty stačí i jediný den na této dietě [15]. Pozitivní ovlivnění složení střevní mikrobio­ty skrze stravu spočívá např. v pravidelném příjmu vlákniny, omega-3 mastných kyselin a vitaminu D3 [16]. Ně­kte­ré střevní bakterie fermentují vlákninu na mastné kyseliny s krátkým řetězcem (short chain fatty acids; SCFA), které podporují integritu střevní stěny a podporují diferenciaci protizánětlivých Treg lymfocytů [17]. Metodou přerušovaného půstu bylo u EAE dosaženo obohacení střevní mikrobio­ty o příznivé bakterie (z rodů Bacteroidaceae, Lactobacillaceae, Prevotelaceae), jejichž vzestup koreloval se snížením hladiny prozánětlivého leptinu v krvi. Dále skrze dietou indukované ketolátky a posílený metabolizmus glutathionu došlo k navýšení antioxidační reakce organizmu. Byly pozorovány i redukce prozánětlivého cytokinu IL-17 a nárůst Treg ve střevní stěně [18].

Ovlivnění neurodegenerace

Za rychlejší neurodegenerací u pacientů s RS dle současného poznání stojí zánět v CNS. Pomocí MR můžeme měřit roční úbytek objemu mozku, který se u zdravých dospělých pohybuje okolo 0,2–0,5 % ročně [19], zatímco u pacientů s RS je rozpětí úbytku mezi 0,22–2,1 % ročně [20]. Při zánětu působením oxidativního stresu dochází k poškození mitochondrií, což vede k redistribuci iontových kanálů, jejich nedostatečné funkci a následně k zániku oligodendrocytů či neuronů, tedy neurodegeneraci [21]. Ke snížení vlivu oxidativního stresu by mohl přispět i vyšší příjem antioxidantů. Jeden z mechanizmů působení antioxidantů, např. flavonoidů či fytopigmentů z ovoce a zeleniny, by mohl být skrze aktivaci AhR (aryl hydrocarbon receptoru), který inhibuje aktivaci monocytů a mikroglií, jež taktéž stojí za neurodegenerací [22,23]. Zlepšení příznaků jiných neurodegenerativních chorob a EAE bylo prokázáno při pravidelném příjmu borůvek, jahod či špenátu [24,25].

Oligodendrocyty odpovědné za myelinizaci axonů jsou vysoce citlivé na energetickou deprivaci [26]. Při zajištění dostatečného energetického přísunu mitochondriím dojde ke zlepšení funkce, ale i k přežití jak oligodendrocytů, tak neuronů. Za nedostatečnou dodávkou energie neuronům při neurodegeneraci může stát i glukózový hypometabolizmus, kdy dochází k progresivnímu snížení využití dostupné glukózy neuronem, jež vede k mitochondriální dysfunkci a následné apoptóze. Tyto změny byly v neuronech pozorovány ještě před klinickými projevy neurodegenerace [10]. Řešením pro tuto paradoxní situaci, kdy se tělo snaží neuronům nabízet dostatek paliva k výrobě energie skrze glukózu v krevním řečišti, kterou ale neurony neumí využít, a tudíž dochází ke strádání, by mohlo být zavedení ketogenní diety. Ketolátky jsou známy jako alternativní, ale zcela dostatečný energetický substrát nejen pro neurony. Ketogenní hypometabolizmus dosud nebyl popsán [27]. V jedné studii bylo prokázáno, že u pacientů s RS docházelo ve 40 % mozkové tkáně k nižšímu využití glukózy než u zdravých kontrol [28].

Ovlivnění remyelinizace

Remyelinizace jako přirozený proces opravy axonů je u pacientů s RS klíčovou pro vymizení symptomů ataky. Za remyelinizací stojí prekurzorové buňky oligodendrocytů (oligomeric proanthocyanidins; OPC), které jsou v CNS u chronické formy RS zastoupeny výrazně méně než u relaps-remitentní formy [29]. K navýšení počtu OPC dochází při dietní intervenci v podobě fasting-mimicking diet (FDM). Dále při této dietě dochází k nárůstu remyelinizaci podporujícího brain-derived neurotrophic factor (BDNF) [30].

Specifické diety při RS

Vliv na průběh choroby byl zkoumán u jednotlivých potravin, nutričních suplementů i diet. Níže se zaměříme na nejvíce zkoumané výživové směry při RS.

Středomořská dieta

U středomořské diety je hůře definovatelné, v čem spočívá. Jedná se o bohatý příjem nenasycených tuků, zeleniny, ovoce, ořechů a celozrnných potravin, s přiměřeným příjmem ryb, drůbeže a vína a omezeným příjmem mléčných produktů, červeného masa a sladkostí. Jasný mechanizmus příznivého účinku této diety není znám, ale pravděpodobně se jedná o profitování z bohatého příjmu prospěšných složek potravy (omega-3 mastné kyseliny, polyfenoly, flavonoidy, apod.), jejichž antioxidační a protizánětlivý efekt na CNS byl zmíněn výše. Dieta je známou prevencí kardiovaskulárních chorob a se stářím spojeného kognitivního deficitu vč. Alzheimerovy nemoci [31]. U pacientů s RS byly na této dietě prokázány snížení únavy, užší obvod pasu a nižší míra celkové disability [32,33].

Nízkotukové diety

Mezi nejznámější specifické diety při RS patří ta podle kanadského neurologa Roye L. Swanka. Swank v roce 1950 publikoval přímou korelaci mezi incidencí RS v norských regionech s výší příjmu nasycených živočišných mastných kyselin. Z toho vznikla teorie o možném pozitivním vlivu nízkotukové diety na průběh RS. Podporou jeho teorie bylo, že před průmyslovou revolucí byla RS poměrně vzácnou chorobou. Za průmyslové revoluce mezi lety 1750 až 1860 narostla konzumace tuků ve společnosti z 60 g na 100 g/den. V roce 1868 byla pojmenována francouzským patologem Charcotem [34,35]. Je otázkou, zda zvýšený nárůst incidence RS nebyl jen důsledkem poznání a pojmenování nemoci.

V roce 1950 Swank začal testovat svou hypotézu na 144 pacientech s RS, které sledoval 34 let. Mezi nejcitovanější tvrzení ze zveřejněných výsledků patří, že mezi „good dieters“ na nejpřísnějším stupni nízkotukové diety (tj. pod 20 g tuků na den) bylo po 34 letech nejméně zemřelých pacientů, 31 vs. 81 % u pacientů s příjmem tuků nad 30 g/den. Zároveň je ale uvedeno, že skupina, ve které byla nejvyšší úmrtnost, měla v době začátku sledování téměř dvojnásobně dlouhou dobu trvání nemoci. Není uvedeno, jaký byl průměrný vstupní věk pacientů ve zkoumaných skupinách. Naopak je ve studii uvedeno, že při rozdělení pacientů dle doby trvání nemoci a věku byla zjištěna přímá korelace mezi dobou trvání nemoci, nárůstem disability i počtem zemřelých pacientů, aniž by se prokázal vliv příjmu tuků za den. Dále bylo všeobecně větší přežití sledováno po 34 letech u ženského pohlaví a u mladších pacientů s kratším trváním nemoci. Pacienti s příjmem tuků nad 20 g/den byli označeni jako „poor dieters“, ale bylo mezi nimi 7 % pacientů, kteří za celou dobu sledování nevyvinuli významné zhoršení nemoci, u ně­kte­rých naopak disabilita klesla. Průměrný příjem tuků této klinicky dobré podskupiny byl dokonce 38 g/den. Swank označil formu RS u těchto pacientů za benigní [36]. Odhady procenta přirozeně benigních forem RS se různí, navíc je komplikuje příchod efektivní terapie, hovoří se ale o 10 % pacientů [37].

Z výsledků Swankovy diety vychází i celostní léčebný protokol „Overcoming MS“ od australského lékaře Jelinka. V rámci diety je zde doporučen příjem nasycených tuků do 20 g/den, zakázány jsou mléčné výrobky, maso, palmový a kokosový tuk [38]. Efekt tohoto celostního protokolu byl prokázán ve zlepšení kvality života pacientů i jejich rodin, avšak klinický pokles aktivity nemoci byl nevýznamný [39].

Třetí ze specifických nízkotukových je dieta McDougallova podle amerického lékaře, který postavil svá dietní doporučení na pozorování historického vývoje zdraví obyvatel Havaje. První přistěhovalci z Asie se živili především rýží a zeleninou. Až u jejich potomků, kteří přešli na hyperkalorickou, tzv. západní dietu, se začaly projevovat klasické civilizační nemoci [40]. McDougall doporučuje veganskou vysokosacharidovou stravu s příjmem tuků do 10 % kalorického příjmu za den. Efekt diety sám McDougall ve studiích zaznamenal ve snížení rizika kardiovaskulárních a metabolických chorob [41]. U pacientů s RS bylo po 12 měsících diety zjištěno snížení míry únavy, hodnot cholesterolu, LDL cholesterolu, inzulinu a body mass indexu (BMI). Výsledky MR mozku, počtu relapsů či míry disability se nelišily od kontrolní skupiny [42].

Nízkosacharidové diety

Pro níže popsané diety je společný nízký příjem sacharidů kompenzovaný vysokým příjmem tuků pro udržení výživy. O nízkosacharidové stravě začínáme hovořit, pokud příjem sacharidů činí pod 100 g/den. Pokud klesne příjem sacharidů přibližně pod 20–50 g/den, tělo začne k produkci energie využívat metabolity tuků, ketolátky [43] (obr. 1). Za předpokladu, že nedochází pouze k využívání tukových zásob těla (hladovění, hubnutí), ale energie je dodávána pravidelným vysokým příjmem tuků, hovoříme o ketogenní dietě. Ideovým druhem nízkosacharidové diety je paleo dieta, která vychází z předpokladu, že naše tělo se ještě nezvládlo adaptovat na moderní dietu vzniklou ze zemědělské a průmyslové revoluce a měli bychom se vrátit ke složení stravy z dob lovců a sběračů, tedy jíst zeleninu, ovoce, maso optimálně od nedomestikované zvěře a vyhýbat se mléčným výrobkům a obilovinám s lepkem. [6].

Cílem ketogenní diety je dosáhnout nutriční ketózy, stavu, kdy je výroba buněčné energie v podobě ATP zajištěna díky hladině ketolátek v krvi, nikoli glukózy. V neurologii začala být ketogenní dieta prvně využívána v léčbě farmakorezistentní epilepsie u dětí [44]. Postupně je rozkrýváno fyziologické působení ketolátek v CNS, kde fungují jako silné antioxidanty bránící zánětu, zvyšují produkci ATP, podporují bio­genezi mitochondrií, stabilizují membránu neuronů skrze káliové kanály, a tím působí neuroprotektivně [10]. Po 6 měsících na ketogenní stravě došlo u pacientů s RS ke zlepšení střevního mikrobio­mu [45], k poklesu únavy, deprese, disability, hladiny prozánětlivého leptinu v séru a ke zlepšení kvality života se zrychlením chůze [46].

Funkční celostní přístup k léčbě RS vč. specifické nízkosacharidové stravy obsahuje „Wahls protokol“ od americké lékařky Terry Wahls. Wahls byla v roce 2000 dia­gnostikována RS, která neodpovídala na terapii. Dominantně pomocí stravy vycházející z paleolitické diety se jí podařilo po usednutí na invalidní vozík vrátit zpět k samostatné chůzi a jízdě na kole. Podstatou diety je důraz na maximální příjem mikronutrientů pro CNS skrze pravidelný příjem zeleniny a ovoce ve třech kategoriích (listnaté, barevné a bohaté na síru), dále eliminace sacharidů vč. škrobnaté zeleniny, pravidelný příjem kokosového oleje, optimálně v kombinaci s přerušovaným půstem [47]. Wahls svou dietu podrobuje i četným studiím u pacientů s RS, u kterých bylo prokázáno zmírnění únavy, zlepšení kvality života, kognice, lipidogramu či snížení BMI [48–51]. V kombinaci diety s doporučenou neurostimulací a rehabilitací došlo ke zlepšení mobility u pacientů s progresivní formou RS [52].

Stručné shrnutí specifických diet při RS naleznete v tab. 1.

Závěr

Dodnes neexistuje jednotný doporučený dietní přístup pro pacienty s RS a z výše uvedeného přehledu ho ani nelze určit. V roce 2021 byly zveřejněny výsledky dlouho očekávané studie WAVES, která randomizovaně zkoumala vliv dvou asi nejpopulárnějších, a přitom režimově zcela opačných dietních přístupů dle Swanka a Wahls u pacientů s RS. Obě diety byly spojeny s poklesem únavy a zlepšením kvality života. Zlepšení v rychlosti chůze nebylo signifikantní ani při jedné dietě, ale u větve Wahls došlo k výraznějšímu zlepšení [53]. Obě diety byly spojeny s významnou redukcí příjmu důležitých minerálů a vitaminů, které bylo třeba suplementovat [54]. Ačkoli tedy nízkotuková dieta stojí spíše na teorii vycházející z pozorování změny stravy v historii lidstva a vysokotuková dieta na bio­logickém poznání působení ketolátek na organizmus, vliv na průběh RS byl obdobný.

Je třeba se držet racionálních doporučení ke zdravé stravě a aby pacienti dbali na kvalitu stravy. Vyšší kvalita celkové stravy je spojena s nižší mírou disability, deprese, únavy a kognitivního deficitu [2]. Důraz by měl být kladen i na redukci obezity, která je zejména v adolescenci rizikem pro incidenci RS. Při propuknutí onemocnění je diskutována role prozánětlivých adipocytokinů na jeho progresi [55]. Každá dietní intervence má vliv, pozitivní či negativní, na kvalitu a pestrost střevního mikrobio­mu, který poté skrze své metabolity podstatně ovlivňuje zdraví celého těla. Lepšímu složení střevního mikrobio­mu všeobecně prospívají redukce jednoduchých cukrů a navýšení příjmu vlákniny a zdravých tuků [56]. Prozánětlivě v organizmu působí vysoký příjem soli [57], vyšší poměr příjmu omega-6 než omega-3 mastných kyselin [58] a západní dieta s vysokým příjmem cukrů i tuků zároveň [59].

Je potřeba další výzkum pro objasnění mechanizmů dietních intervencí na zlepšení průběhu RS. Zatím lze pojmenovat, že téměř všechny diety s příznivými účinky pojí zvýšený příjem pestré palety zeleniny a ovoce s rozdílným obsahem tělu prospěšných látek. Pokud se pacienti rozhodnou ke specifické dietní intervenci pro RS, je třeba myslet na dodatečnou suplementaci mikronutrientů a aby byla dlouhodobě udržitelná, protože lepších výsledků bylo dosaženo s delším trváním diety [53].

Grantová podpora

Podpořeno Univerzitou Karlovou z GAUK 228120 a Agenturou pro zdravotnický výzkum ČR AZV NU20-04-00077.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem práce nemají žádný konflikt zájmů.

MUDr. Karolína Vodehnalová
Neurologická klinika
a Centrum klinických neurověd
1. LF UK a VFN v Praze
Kateřinská 468
120 00 Nové Město
e-mail: karolina.vodehnalova@vfn.cz
Přijato k recenzi: 22. 8. 2022
Přijato do tisku: 17. 1. 2023