Rozdíl mezi „Ganglion cells complex“ a vrstvou nervových vláken ve stejné altitudinální polovině sítnice u hypertenzních a normotenzních glaukomů

Súhrn

Cílem práce bylo zjistit, zda existuje rozdíl mezi ganglion cell complex (GCC) a vrstvou nervových vláken (RNFL) ve stejné altitudinální polovině oka u hypertenzních (HTG) a normotenzních (NTG) glaukomů.

Soubor a metodika:
Vyšetřovali jsme obě oči u celkem 50 pacientů (100 očí). Soubor byl rozdělen do dvou skupin, přičemž v každé skupině bylo 25 nemocných s průměrným věkem u NTG 55,4 a u HTG 54,6 roků. Skupinu NTG tvořilo 17 žen průměrného věku 55,35 (25–75) let a 8 mužů průměrného věku 55,5 (32–69) let. Ve skupině HTG bylo 12 žen průměrného věku 53,25 (34–69) let a 13 mužů průměrného věku 60,38 (37–74) let. Kritéria sloužící pro zařazení pacientů do skupin: zraková ostrost alespoň 1,0 po případné korekci menší než ± 3 dioptrie (11). Přibližně identické změny v zorných polích u všech nemocných s počínajícím glaukomovým onemocněním. Žádná jiná oční a neurologická onemocnění. U nemocných NTG byla diagnóza potvrzena elektrofyziologickým vyšetřením. Tloušťka vrstvy GCC byla změřena pomocí SD-OCT RTvue -100, podobně i RNFL.

Výsledky:
Statistickým zpracováním hodnot GCC u HTG a NTG ve stejných altitudinálních polovinách sítnic jsme nezjistili statisticky významný rozdíl. Ke stejnému výsledku jsme dospěli i při statistickém hodnocení RNFL u HTG a NTG ve stejných altitudinálních polovinách sítnic. Podobně ani po odečtení GCC od RNFL ve stejných altitudinálních polovinách jsme mezi oběma skupinami nezjistili statisticky významný rozdíl.

Závěr:
Vyšetření GCC a RNFL ve stejných altitudinálních polovinách sítnice neprokázalo statistický významný rozdíl odlišující nemocné s HTG od pacientů s NTG. I když jsme pomocí OCT neprokázali odlišnosti v obou diagnostických skupinách, neznamená to, že tyto odlišnosti morfologicky neexistují a mohou mít několik příčin.

Klíčová slova:
GCC, RNFL, hypertenzní, normotenzní glaukomy

Úvod

Glaukomy jsou v současné době označovány jako chronická progresivní neuropatie s exkavací a atrofií terče zrakového nervu a následnými změnami v zorném poli. Tato definice nejen nevystihuje současné znalosti, ale zároveň neodlišuje hypertenzní (HTG) od normotenzního glaukomu (NTG). Navíc opomíjí i patogenezi exkavace, kterou v roce 1974 shrnul Hayreh (3) do třech pravděpodobných faktorů odpovědných za tuto abnormalitu:

1. destrukce nervové tkáně v prelaminární oblasti,
2. distorze lamina cribriformis směrem dozadu, která vzniká retrolaminární fibrózou, a chybění normální podpory zadní části laminy pro její ztrátu,
3. oslabení lamina cribriformis.

Tyto změny však nejsou charakteristické pouze pro glaukomovou atrofii terče zrakového nervu, ale i jiné (hlavně vaskulární) příčiny. Rozdíly mezi HTG a NTG jsme shrnuli v naši předchozí práci (8). Při této příležitosti je nutno opět připomenout, že u HTG dochází k poškození gangliových buněk difuzně po celé sítnici s následným odumřením i jejich axonů. U NTG je elektrická odpověď gangliových buněk na rozdíl od HTG relativně dobrá. Na základě těchto informací můžeme schematicky zobrazit vrstvu gangliových buněk a jejich vláken následovně (obr. 1).

U NTG by vrstva gangliových buněk (GCL) měla být hlavně v počátečních stadiích méně poškozena na rozdíl od RNFL. V naši poslední práci na toto téma (8) jsme prokázali středně silnou korelaci mezi citlivostí v altitudinálních hemipolích ve srovnání s druhostrannou hodnotou GCC jen u NTG. Naproti tomu u HTG jsme nezjistili žádnou statisticky významnou korelaci (8).

Na základě těchto hypotéz byl stanoven i cíl naší práce, a to zjistit, zda existuje statisticky významný rozdíl mezi GCC a RNFL ve stejné altitudinální polovině sítnice u HTG a NTG.

Soubor a metodika

Vyšetřovali jsme obě oči u celkem 50 pacientů (100 očí). Soubor byl rozdělen do dvou skupin, přičemž v každé skupině bylo 25 nemocných s průměrným věkem u NTG 55,4 a u HTG 54,6 roků. Skupinu NTG tvořilo 17 žen průměrného věku 55,35 (25–75) let a 8 mužů průměrného věku 55,5 (32–69) let. Ve skupině HTG bylo 12 žen průměrného věku 53,25 (34–69) let a 13 mužů průměrného věku 60,38 (37–74) let. Kritéria sloužící pro zařazení pacientů do skupin: zraková ostrost alespoň 1,0 po případné korekci menší než ± 3 dioptrie (11). Přibližně identické změny v zorných polích u všech nemocných s počínajícím glaukomovým onemocněním (7). Žádná jiná oční a neurologická onemocnění. U nemocných NTG byla diagnóza potvrzena elektrofyziologickým vyšetřením. Tloušťka vrstvy GCC byla změřena pomocí SD-OCT RTvue-100, podobně i RNFL.

Výsledky

Naměřené a vypočtené hodnoty jsou uvedeny souhrnně v tabulce 1 a 2.

Statistické zpracování hodnot GCC a RNFL u HTG a NTG ve stejných altitudinálních polovinách sítnic je uvedeno v tabulce 3.

Statistickým zpracováním hodnot GCC u HTG a NTG ve stejných altitudinálních polovinách sítnic jsme nezjistili statisticky významný rozdíl. Ke stejnému výsledku jsme dospěli i při statistickém hodnocení RNFL u HTG a NTG ve stejných altitudinálních polovinách sítnic.

Vzhledem k těmto výsledkům jsme následně porovnali rozdíly mezi RNFL-GCC ve stejných altitudinálních polovinách sítnic a provedli statistické zpracování (tab. 4).

Podobně ani po odečtení GCC od RNFL ve stejných altitudinálních polovinách jsme mezi oběma skupinami nezjistili statisticky významný rozdíl.

Diskuse

Ganglion cell complex (GCC) je složen ze tří vrstev. Dendrity gangliových buněk (IPL) formují vnitřní plexiformní vrstvu, následuje vrstva samotných buněk (GCL) tvořená jejich těly, a nakonec axony gangliových buněk formují vrstvu sítnicových nervových vláken (RNFL). GCC, a to zejména makulární oblast obsahující 50 % všech gangliových buněk sítnice, je ideálním místem pro detekci časných změn u glaukomu a také ke sledování progrese tohoto onemocnění (4, 9, 10).

 Prací zabývajících se problematikou GCC a RNFL u hypertenzních glaukomů je v literatuře poměrně dost, méně už na téma HTG a NTG. Gracitelli a spol. zjistili, že nemocní s NTG mají menší tloušťku RNFL než nemocní s HTG (2). Naproti tomu tito autoři u GCC tento rozdíl nezaznamenali. Naše výsledky tento rozdíl neprokázali. Kim a spol. zjistili, že průměrná hodnota RNFL se u HTG neliší od NTG. Lišila se ale průměrné hodnotě GCC (5). Podobných výsledků se dopátrali i Konstantakoupoulou a spol. (6), kteří nezjistili rozdíl ve vrstvě RNFL u HTG a NTG.

Všichni naši nemocní ve sledovaném souboru měli glaukomové onemocnění v počátečních stadiích. Zcela logicky jsme předpokládali, že nalezneme statisticky významný rozdíl alespoň v hodnotách RNFL. Tento předpoklad jsme však neprokázali.

Funkční stav gangliových buněk sítnice a jejich axonů nelze zjistit vyšetřením GCC a RNFL, neboť se jedná o techniky sloužící ke strukturálnímu zobrazení. Je obecně známo, že nejprve dochází ke kolapsu gangliové buňky a až základní příčina vyvolávající tento stav překročí danou časovou mez, následuje její odumření. Z tohoto důvodu lze vybavit pokles PERG (pattern electroretinogram) dříve, než dojde ke strukturálním změnám. Tento fakt prokázali i Bowd a spol. (1). U NTG jsou elektrické odpovědi z gangliových buněk relativně v normě.

Vyšetřením pomocí OCT jsme neprokázali odlišnosti v obou diagnostických skupinách. Dle našeho názoru to však neznamená, že tyto odlišnosti morfologicky neexistují. Na vině může být nízká rozlišovací schopnost technologie OCT nebo varianta neexistence rozdílů v počínajících stadiích onemocnění. Nabízí se i možnost obojího.

Závěr

Vyšetření GCC a RNFL ve stejných altitudinálních polovinách sítnice neprokázalo statistický významný rozdíl odlišující nemocné s HTG od pacientů NTG. I když jsme pomocí OCT neprokázali odlišnosti v obou diagnostických skupinách, neznamená to, že tyto odlišnosti morfologicky neexistují. Může se jednat o nízkou rozlišovací schopnost technologie OCT nebo variantu neexistence rozdílů v počínajících stadiích onemocnění, případně existuje možnost obojího.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce doručeno dne 26. 10. 2017

Do tisku přijato dne 26. 1. 2018

Doc. MUDr. Ján Lešták, CSc., FEBO, MBA

Oční klinika JL FBMI ČVUT Praha,

V Hůrkách 1296/10,

158 00 Praha 5 – Nové Butovice

E mail: lestak@seznam.cz