Zhodnocení výskytu zácpy na odděleních LDN

Souhrn

Zácpa patří mezi onemocnění, které narůstá v seniorské populaci a je častou komplikací u hospitalizovaných pacientů. Mezi rizikové faktory patří věk, ženské pohlaví, imobilita, strava, příjem tekutin a poly­farma­koterapie.

Cílem studie byla analýza prevalence zácpy v závislosti na užívaných léčivech a známých rizikových faktorech v populaci s vysokou prevalencí zácpy.

Na oddělení klinické gerontologie byla provedena na 100 pacientech observačně prevalenční studie formou dotazníku na základě subjektivního hodnocení vnímání zácpy pacientem. Byla určena prevalence zácpy v závislosti na lékových skupinách a jednotlivých léčivech, pohlaví, věku, mobilitě, diagnóze, stravě a příjmu tekutin.

Zácpou trpělo 59 pacientů. Vysoká prevalence zácpy byla spojena se stravou, hlavní diagnózou a zejména užívanými léčivy. Mezi léčiva se vztahem k zácpě patřily blokátory kalciových kanálů 21 pacientů z 28, inhibitory HMG-CoA reduktázy 22 pacientů z 30, léčiva k terapii zvýšené frekvence močení a inkontinence 6 pacientů ze 6 a bisoprololu 10 pacientů z 11.

Hospitalizace seniorů je spojena s vysokou prevalencí zácpy, která je akcentována užíváním léčiv s vlivem na zácpu. Změna terapeutické hodnoty léčiv by měla být zohledněna při vedení farmakoterapie u této skupiny pacientů.

Klíčová slova:
zácpa • rizikové faktory vzniku zácpy • léky způsobující zácpu

Úvod o předmětu prací a studované problematice:

Zácpa je celosvětové onemocnění postihující všechny věkové kategorie¹⁾. Patří mezi časté zdravotní problémy seniorské populace a může mít negativní dopad na kvalitu života. Vedle psychických a sociálních dopadů na zdraví člověka, může zácpa vést k závažným zdravotním důsledkům, jako je vynucení hospitalizace, výskyt závažných krvácení, perforace či obstrukce střeva²⁾.

Výskyt zácpy v populaci se odhaduje od 2 % do 30 %³⁾. Procento vzniku zácpy výrazně roste s věkem. Obecně ale zácpa nepatří mezi fyziologické důsledky normálního stárnutí populace⁴⁾. U seniorů (věk nad 65 let) ambulantně léčených se pohybuje v rozmezí 16–41 %⁵⁾. U pacientů, kteří jsou starší 80 let, je procento výskytu zácpy více než 50 %. U dlouhodobě imobilních pacientů dosahuje hodnot až 60 %⁶⁾. Studie, která byla provedena v Nizozemí, uvádí, že v léčebnách dlouhodobě nemocných užívá 53 % pacientů každý den laxativum⁵⁾.

Zácpa je multifaktoriální onemocnění. Mezi rizikové faktory vzniku zácpy patří vyšší věk, ženské pohlaví, imobilita pacientů, nízký příjem kalorií, nízký příjem vlákniny, polyfarmakoterapie. Vlivem stárnutí populace narůstá polyfarmakoterapie spojená s nežádoucím vlivem na motilitu střev⁷⁾.

Zácpu je velmi obtížné definovat. V jednotlivých studiích se definice zácpy liší. Nejčastěji se jedná o namáhavou defekaci, tvrdou stolici, pocit neúplného vyprázdnění, nepravidelnou motilitu střev, které trvá po dobu několika týdnů i déle. Většinou se jedná o méně než tři stolice za týden. Zácpu hodnotíme z několika hledisek (subjektivní, objektivní). Jako subjektivní hledisko považujeme vnímání zácpy pacientem, za objektivní hledisko diagnostická kritéria (např. Rome III kritéria)⁸⁾.

Jak bylo uvedeno výše, polyfarmakoterapie je významný rizikový faktor vzniku zácpy, zejména v nemocnicích, kde je velký počet medikací⁵⁾. British National Formulary považuje za léky způsobující zácpu tyto skupiny léčiv⁷⁾: opioidy, blokátory kalciových kanálů, antipsychotika, antidepresiva (tricyklická), diuretika, spazmolytika, antihistaminika, antiparkinsonika (anticholinergní nebo dopaminergní), cytostatika (vinca alkaloidy), ganglioplegika, betablokátory, doplňky s ob­sahem vápníku, doplňky s obsa­hem železa, antacida s obsahem hliníku, sukralfát a antikonvulziva.

Cílem práce bylo zhodnocení výskytu zácpy v závislosti na rizikových faktorech na odděleních LDN.

Pokusná část

Studie probíhala v Centru klinické gerontologie LDN (Léčebna dlouhodobě nemocných) v Krajské nemocnice Tomáše Bati, a. s. Studie byla provedena formou dotazníku. Jednalo se o observačně prevalenční studii. U pacientů byly zaznamenány tyto informace: MMSE (Mini Mental State Examination⁹⁾, ADL (Activities Daily Living)¹⁰⁾, základní diagnóza, zácpa před hospitalizací, zácpa v průběhu hospitalizace, léčba pomocí laxativ před hospitalizací, léčba pomocí laxativ v průběhu hospitalizace, stolice před hospitalizací, stolice v průběhu hospitalizace, průjem před hospitalizací, průjem v průběhu hospitalizace, strava v průběhu hospitalizace, zvracení, nevolnost, příjem tekutin a diabetes mellitus. Zácpa byla definována na základě subjektivního vnímání zácpy pacientem.

Do studie byli zařazeni všichni pacienti v období červenec/srpen 2013 a červenec/srpen 2014. Pacienty na oddělení LDN můžeme charakterizovat vyšším věkem, imobilitou, polyfarmakoterapií. Počet pacientů schopných vyplnit dotazník byl 100 z celkového počtu 217 pacientů. S každým spolupracujícím pacientem byl proveden rozhovor formou dotazníku. Jako spolupracující pacient byl vybrán pacient, který odpověděl správně na orientační test týkající se orientace v čase a místě.

Byla sledována prevalence zácpy v závislosti na věku, pohlaví, ADL, stravě v průběhu hospitalizace, diagnóze, na užívaných léčivech, přijmu tekutin, zvracení, nevolnosti. Prevalence dle stanovených kritérií byla srovnána s prevalencí ve zbytku skupiny vedoucí k výpočtu prevalenčního poměru (PP)¹¹⁾, konfidenčního intervalu CI 95 a hladiny významnosti (p) dle Fisherova testu.

Výsledky

Byli vybráni všichni pacienti z oddělení LDN. Celkový počet pacientů byl 217, spolupráce schopných pa­cientů bylo 100, z toho 66 žen a 34 mužů. Průměrný věk pacientů ve studii byl 77,4 ± 9,7 let, průměrný počet léčiv na jednoho pacienta byl 8,55 ± 2,88, průměrný příjem tekutin u pacientů bez zácpy byl 1873 ml/den, u pacientů se zácpou 1800 ml/den.

Zácpou během hospitalizace trpělo 59 pacientů (59 %), zácpu před hospitalizací potvrdilo 28 pacientů (28 %) (PP = 1,64; CI 95 = 1,23–2,19, p = 0,002). Prevalence zácpy u žen byla 41 (69 %), u mužů 18 (31 %) (PP = 1,17; CI 95 = 0,81–1,70; p = 0,12). Průměrný počet stolic za týden byl 4,69 ± 2,31. U pacientů, kteří měli zácpu, byl 3,81 a u pacientů, kteří zácpu neměli, byl 5,59.

Byly hodnoceny potenciální rizikové faktory vzniku zácpy: věk nad 80 let 45 % pacientů (PP = 1,02; CI 95 = 0,74–1,43; p = 0,16), ADL – vysoká závislost 60 % pa­cientů (PP = 1,04; CI 95 = 0,74–1,46; p = 0,16), zvracení 9 % pacientů (PP = 1,46; CI 95 = 1,04–2,03; p = 0,07), nevolnost 17 % pacientů (PP = 0,90; CI 95 = 0,62–1,31; p = 0,15).

Z hlavních diagnóz pro vznik zácpy byla významná diagnóza I (Nemoci oběhové soustavy) 18 % pacientů (PP = 1,39; CI 95 = 1,02–1,90; p = 0,04).

U pacientů bylo zaznamenáno, zda jim strava v průběhu hospitalizace vyhovuje nebo ne. Jednalo se o nemocniční stravu, která byla pacientům podávána během hospitalizace. Strava nevyhovovala 31 % pacientů (PP = 1,35; CI 95 = 0,98–1,87; p = 0,03).

Výsledky prevalence zácpy dle užívaných léčiv shrnují tabulky 1 a 2. Bylo provedeno srovnání léčiv na všech ATC úrovních, v rámci výsledků je uváděna pouze ATC 4 podskupina a léčiva na ATC 5 úrovni s hladinou významnosti < 0,05, současně užívaná více než pěti pa­cienty.

Nejvíce předepisovaným laxativem byla laktulóza (19 pacientů), dále glycerinový čípek (devět pacientů). Pokud monoterapie laxativem nebyla účinná, zvolila se buď kombinace laktulózy a glycerinového čípku (devět pacientů), nebo laktulózy a pikosulfátu sodného (dva pacienti).

Diskuse

Zácpou před hospitalizací trpělo méně pacientů než v průběhu hospitalizace. Z výsledků je vidět, že během hospitalizace došlo k významnému nárůstu tohoto onemocnění (PP = 1,64; CI 95 = 1,23–2,19, p = 0,002).

U pacientů byla zjištěna prevalence zácpy dle známých rizikových faktorů udávaných v literatuře^{12, 13)}. Zatímco vliv věku (nad 80 let), pohlaví (ženy), imobility, zvracení, nevolnosti nebyl statisticky významný, na­opak vliv nevyhovující stravy v průběhu hospitalizace, nemocí a léčiv spojovaných se zácpou byl významný.

V mnoha studiích se uvádí jako rizikový faktor vzniku zácpy věk. V jedné studii se uvádí, že pacienti, kteří jsou starší 80 let, trpí zácpou ve více než 50 %¹⁴⁾. Je zřejmé, že prevalence zácpy s věkem stoupá, současně však s věkem klesá mobilita, příjem tekutin a potravy, stoupá morbidita, roste počet užívaných léčiv a zejména expozice k léčivům při snížených eliminačních schopnostech organismu. Věk tedy nutně nemusí být nezávislým rizikovým faktorem^{14, 15)}, alespoň tedy ne v průběhu celého věkového spektra. Ve studii byli pacienti rozděleni na ty, kteří jsou mladší než 80 let a straší než 80 let. Při sledování tohoto faktoru nebyla odhalena statistická významnost (PP = 1,02; CI 95 = 0,74–1,43; p = 0,16).

U každého pacienta byla zaznamenána hlavní diagnóza, pro kterou byl v nemocnici hospitalizován. Jako významná byla odhalena diagnóza I (Nemoci oběhové soustavy) (PP = 1,39; CI 95 = 1,02–1,90; p = 0,04).

Pacienti, kterým nevyhovovala strava v nemocnici, trpěli zácpou častěji (PP = 1,35; CI 95 = 0,98–1,87; p = 0,03). Otázka zní, zda by vhodná strava (např. obsahující vyšší podíl vlákniny, ovoce, celozrnného pečiva) nebo individuálně připravovaná strava vedla k lepším výsledkům s přijatelnými náklady.

Naproti tomu prevalence zácpy u pacientů s nevolností významně vyšší nebyla.

Dále byl sledován příjem tekutin. Při sledování příjmu tekutin u pacientů se zácpou a bez zácpy bylo zjištěno, že příjem tekutin u pacientů je v souladu s doporučením a pacienti jsou dostatečně hydratováni. Průměrný příjem tekutin u pacientů bez zácpy byl 1873 ml/den, u pacientů se zácpou 1800 ml/den.

Vlivem stárnutí narůstá u pacientů polyfarmakoterapie. Průměrný počet léčiv na jednoho pacienta byl 8,55 ± 2,88. Byly sledovány léky, které mohou souviset se zácpou. Toto zkoumání bylo provedeno na všech ATC úrovních. Ve výsledcích jsou uváděny pouze ATC úrovně 4 a 5.

ATC skupina G04BD (Léčiva k terapii zvýšené frekvence močení a inkontinence) byla předepsána šesti pacientům. Tato léčiva patří mezi léčiva s anticholinergními účinky, které vedou ke zpomalení motility střev. Zejména u léčiv k terapii zvýšené frekvence močení a inkontinence je vznik zácpy známý. Tato léčiva jsou na Beersově seznamu a označujeme je jako potenciálně nevhodná (riziková) léčiva ve stáří. U pacientů na LDN by měl být posouzen risk/benefit těchto léčiv vzhledem k vysoké prevalenci zácpy a možné kauzální souvislosti (PP = 1,77; CI 95 = 1,48–2,12; p = 0,04)¹⁶⁾.

Z léčiv kardiovaskulárního systému na ATC úrovni 4 souvisí se zácpou ATC skupina C08CA (blokátory kalciových kanálů dihydropyridinového typu) (PP = 1,42; CI 95 = 1,05–1,93; p = 0,02) a ATC skupina C10AA (hypolipidemika – inhibitory HMG-CoA reduktázy) (PP = 1,39; CI 95 = 1,02–1,89; p = 0,03). Vznik zácpy po blokátorech kalciových kanálů lze vysvětlit na základě inhibice vstupu vápníku do vápníkových kanálů hladké svaloviny a tím zpomalení motility hladké svaloviny střeva a změny v neuronálním systému trávicího traktu¹⁷⁾.

U hypolipidemik vlivem inhibice enzymu HMG-CoA reduktázy dochází ke zpomalení motility střev a může vzniknout zácpa.

Na ATC úrovni 5 se zácpou souvisí ATC skupina C07AB07 (bisoprolol) (PP = 1,65; CI 95 = 1,27–2,15; p = 0,02) a ATC skupina C08CA01 (amlodipin) (PP = 1,55; CI 95 = 1,16–2,07; p = 0,01).

U léčiv trávicího traktu byl zjištěn očekávaný vztah k zácpě u laxativ. Zejména u ATC skupiny A06AD (Osmoticky působících laxativ) (PP = 1,60; CI 95 = 1,19–2,15; p = < 0,00) a ATC skupiny A06AX (Jiná léčiva proti zácpě – glycerinový čípek) (PP = 1,70; CI 95 = 1,30–2,21; p = < 0,00).

Nejvíce předepisovaným laxativem na oddělení LDN byla laktulóza, druhým glycerinový čípek. Pokud monoterapie nebyla účinná, zvolila se nejčastěji dvojkombinace laktulózy a glycerinového čípku, nebo laktulózy a pikosulfátu sodného. Ve studiích se uvádí, že pacienti, kteří mají zácpu, mají počet stolic za týden menší než tři. Ve studii byl průměrný počet stolic u pacientů 4,69 ± 2,31. U pacientů, kteří měli zácpu, byl 3,81 a u pacientů, kteří zácpu neměli, byl 5,59. Pokud by laxativum bylo indikováno dle striktních lékařských kritérií zácpy, tj. méně než tři stolice týdně, množství pacientů by nebylo léčeno. Subjektivní a objektivní hodnocení – zda léčit, či neléčit – je široce diskutováno. Nicméně přiměřená léčba zácpy založená na subjektivním hodnocení pacienta může přinášet úlevu za přijatelného rizika nežádoucích účinků terapie¹⁸⁾.

Prevalence zácpy u hospitalizovaných seniorů užívajících některé skupiny léčiv je alarmující. Cílená optimalizace farmakoterapie by mohla vést ke zlepšení kvality života těchto pacientů.

Střet zájmů: žádný.

Mgr. Pavla Pančevová • M. Vodička • K. Vašut • M. Forejtar

Veterinární a farmaceutická univerzita Brno,

Farmaceutická fakulta,

Ústav aplikované farmacie

Krajská nemocnice Tomáše Bati a. s. Zlín,

Centrum klinické gerontologie (LDN)

Potoky 4317,

Zlín 760 01

e-mail: PavlaPancevova@seznam.cz

Došlo 1. února 2016

Přijato 16. února 2016