Spokojenost pacientů a jejich příbuzných s léčbou na psychiatrii v rámci projektu EUNOMIA – konečné výsledky v České republice

Súhrn

V rámci studie EUNOMIA byla hodnocena spokojenost s léčbou u dvou skupin pacientů trpících akutní duševní poruchou - nedobrovolně hospitalizovaných a dobrovolně hospitalizovaných, vnímající určité omezení v psychiatrickém zařízení. Spokojenost byla hodnocena zároveň i jejich příbuznými. Hodnocení probíhalo v časovém období T1 (7-10 dní po přijetí), T2 (měsíc po přijetí), T3 (3 měsíce po přijetí). Použit byl dotazník CAT (Client´s Scale for Assessment of Treatment). Celková spokojenost s léčbou byla v obou skupinách ve sledovaných obdobích T1, T2, T3 hodnocena pozitivně a pacienti ji všeobecně považovali spíše za úspěšnou. Podobný výsledek byl zaznamenán i ve skupině příbuzných.

Klíčová slova:
spokojenost s léčbou, studie EUNOMIA, dobrovolná hospitalizace s pociťovaným omezením, nedobrovolná hospitalizace, kvalita péče.

ÚVOD

V posledních letech je kladen stále větší důraz na práva duševně nemocných, v popředí zájmu odborníků i laické veřejnosti stojí problematika používání omezovacích prostředků v psychiatrii [2, 7, 8, 9]. Toto citlivé téma zasahující do lidského soukromí a důstojnosti prochází četnými diskusemi v médiích, které často reálnou praxi zkreslují a vylíčené postupy staví poskytovatele psychiatrické péče do světla „tyranů“, kteří si používání omezovacích prostředků doslova „vychutnávají“. Na obhajobu psychiatrie nutno z praxe říci, že omezování svobody závažně duševně nemocných se děje jen jako krajní možnost řešení konfliktních situací, po vyčerpání všech dostupných nerestriktivních opatření a výhradně z důvodů léčebných, nikoliv z edukačních (s výjimkou u pacientů v dětském a dorostovém věku) [2]. Omezovací prostředky slouží k citlivému zabránění další újmy na zdraví nemocných a o radosti lékařů z provádění těchto, někdy opravdu nutných úkonů, snad ani nelze hovořit.

Za účelem zobjektivizování správného použití omezovacích opatření ve správných psychiatrických indikacích byla v roce 2007 vytvořena vodítka, postupy psychiatrické péče [2]. Dalším krokem směrem k destigmatizaci omezovacích prostředků je bezesporu i studie EUNOMIA (European Evaluation of Coercion in Psychiatry and Harmonisation of Best Clinial Practice), která probíhala v letech 2002-2006 a které se týká předložený článek.

Jedná se o mezinárodní projekt podporovaný grantem Evropské unie, kterého se účastnilo 12 zemí Evropy a v ČR byla řešitelem Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze ve spolupráci s Psychiatrickou léčebnou v Praze Bohnicích. Studie se soustředila na užití omezovacích prostředků v psychiatrické praxi a jejím cílem bylo popsat současnou praxi v jednotlivých zemích, provést mezinárodní srovnání a eventuálně vytvořit celoevropskou směrnici nejvhodnějšího postupu. Očekávaným přínosem je, že konečné výsledky by mohly, v mezinárodním kontextu, přispět k humanizaci péče o duševně nemocné [9, 10,11, 12].

Jedním z mnoha parametrů hodnocených baterií dotazníků ve studii EUNOMIA byla i spokojenost s poskytovanou léčbou v psychiatrických zařízeních. Tento aspekt léčby je v současnosti pečlivě monitorován ve všech nemocnicích státního i nestátního typu a při celkovém hodnocení kvality poskytované péče hraje významnou roli [1,3, 13, 16].

Potěšující závěry přinesla meta-analýza 200 studií hodnocení spokojenosti s léčbou Halla a Dornana z roku 1990 [6], podobně jako studie z roku 1991 Fitzpatricka [4], ve kterých více než tři čtvrtiny respondentů vyjadřovaly spokojenost téměř ve všech kladených otázkách. Sledovaní nemocní vyjadřovali nespokojenost týkající se zejména nedostatečného porozumění a vysvětlení nemoci lékařem [1]. Dále bylo prokázáno, že existuje rozdíl v míře zaznamenané spokojenosti, a to podle způsobu získání dat. Při hodnocení pomocí běžného dotazování formou interview pacienti projevovali obvykle vysokou míru spokojenosti na rozdíl od menší spokojenosti v případě, že byly použity dotazníkové metody [17]. Spokojenost s léčbou v sobě může skrývat kromě hodnocení poskytování péče také subjektivní /případně negativní/ zkušenosti jako např. pocity zanedbání péče atd. Jedním z výstupů výše představené studie bylo, že výzkum by měl být zaměřen spíše zejména na pacientovy subjektivní pocity než na hodnocení služeb.

V tomto článku budou představeny výsledky hodnocení spokojenosti s léčbou pomocí dotazníku CAT skupinou pacientů hospitalizovaných na psychiatrii dobrovolně, ale vnímajících určité omezení, a nedobrovolně a jejich příbuznými.

Obecně se předpokládá, že pacienti nedobrovolně hospitalizovaní na psychiatrii budou celkově s léčbou a přístupem lékařů spíše nespokojení a obdobné postoje lze předpokládat i u jejich příbuzných. Pokusili jsme se tento fakt ověřit u účastníků studie EUNOMIA.

CÍL

Cílem předložené práce je zhodnotit spokojenost s léčbou u pacientů trpících akutní duševní poruchou dobrovolně hospitalizovaných na psychiatrii, vnímajících určité omezení, a nedobrovolně hospitalizovaných, zařazených do studie EUNOMIA. Spokojenost s léčbou hodnotila také skupina příbuzných nemocných. Jedná se o konečné výsledky studie v České republice.

METODA

Uspořádání studie

EUNOMIA je multicentrická studie, která probíhala ve 12 centrech v Evropě a mapovala praxi s užitím omezovacích opatření v jednotlivých zemích prostřednictvím souboru dotazníků administrovaných nemocným a jejich příbuzným. Celková doba trvání projektu byla 45 měsíců. Podrobný popis projektu, včetně vstupních, vylučovacích kritérií a užité baterie dotazníků, byl publikován [10, 11].

Studovaná populace

Hodnocen byl celkový soubor pacientů (N=261), z toho nedobrovolně přijatých bylo 202 nemocných a dobrovolně přijatých, vnímajících určité omezení, bylo 59. Celkový soubor příbuzných zahrnoval 54 probandů (N=54). U nedobrovolně přijatých pacientů se zúčastnilo 36 příbuzných, u skupiny dobrovolně přijatých nemocných 18 příbuzných.

Podrobná charakteristika konečného souboru, včetně věkového rozmezí, délky hospitalizace, diagnostického profilu a ostatních, byla nedávno publikována [10].

Intervence a hodnotící nástroje

Spokojenost pacientů byla posuzována pomocí škály CAT (Client´s Scale for Assessment of Treatment), na které se hodnotilo 7 aspektů léčby na stupnici od 0 (nejmenší spokojenost) do 10 (největší spokojenost) [16]. Pacienti byli sledováni v časovém období T1 (7-10 dní po přijetí), T2 (měsíc po přijetí) a T3 (3 měsíce po přijetí). Názor od příbuzných byl získán pouze jednorázově podle algoritmu v období 7-10 dní od přijetí nemocného na psychiatrii vyplněním speciálně připraveného dotazníku, který opět zahrnoval 7 bodů škály CAT.

Psychopatologie byla hodnocena pomocí 24položkové škály BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) v časech T1,T2, T3 v obou skupinách nemocných [14, 15].

Vnímání omezení u dobrovolně přijatých nemocných bylo hodnoceno Mc Arturovou škálou (Mc Arthur Perceived Coercion Scale), která sleduje zásadní oblasti autonomie v době přijetí do nemocnice [5, 10].

STATISTICKÉ ZPRACOVÁNÍ

Hodnocen byl celkový, absolutní skór škály CAT u pacientů a příbuzných a absolutní skóry 3 vybraných otázek, které jsme z hlediska celkové spokojenosti pacientů s léčbou považovali za nejdůležitější a celkový skór na škále BPRS.

Podrobně hodnocené otázky:

Otázka č. 1 - Myslíte si, že zde dostáváte správnou léčbu/péči?

Otázka č. 2 - Domníváte se, že Vám Váš lékař rozumí/rozuměl a že se o Vaši léčbu zajímá/al?

Otázka č. 3 - Máte pocit, že si Vás zde váží a respektují Vaši osobu?

VÝSLEDKY

Klinický stav pacientů se v obou skupinách nemocných (dobrovolně „D“ i nedobrovolně „N“ přijatých) měnil srovnatelně a nebyly prokázány statisticky významné rozdíly mezi celkovými skóry škály BPRS ani v jednotlivých časových obdobích (skupina„D“: T1-43,84±10,64, T2-33,26±6,76, T3-33,60±7,99; skupina„N“: T1-49,01±13,26, T2-35,21±10,86, T3-31,29±8,26). Klinický stav pacientů se, dle skórů škály BPRS, v čase T1-T3 zlepšoval (graf 1).

Spokojenost s léčbou u skupiny nedobrovolně hospitalizovaných pacientů (N=202; 108 žen, 94 mužů; věkové rozmezí 40,34±13,27let) dosahovala, dle celkových skórů škály CAT, ve sledovaném období T1 hodnot 6,71±2,62, srovnatelně s obdobím zhruba za měsíc po přijetí (T2), resp. za 3 měsíce po přijetí (T3) (7,30±2,25, resp. 7,43±2,28) a s celkovým skórem CAT příbuzných (N= 45) (8,21±1,53) (graf 2).

Spokojenost s léčbou u skupiny dobrovolně hospitalizovaných pacientů, vnímajících určité omezení při přijetí (N=59; 21 žen, 38 mužů; věkové rozmezí 38,00±12,31let) dosahovala, dle celkových skórů škály CAT, ve sledovaných obdobích hodnoty (T1-7,11±2,36, T2- 7,81±1,98, T3-7,49±1,87). Příbuzní této skupiny nemocných (N=19) dosáhli CAT skóru 7,19±2,88 (graf 2).

Absolutní skóry třech vybraných dílčích otázek škály CAT ve skupině dobrovolně hospitalizovaných nemocných, vnímajících určité omezení, a ve skupině nedobrovolně hospitalizovaných pacientů v časech T1-T3, zachycují tabulka 1 a graf 3.

DISKUSE

Výsledky hodnocení vyvracejí naši původní hypotézu, že nedobrovolně hospitalizovaní nemocní jsou méně spokojeni s léčbou v psychiatrických zařízeních.

Celkový skór BPRS, odrážející psychopatologii, se ve sledovaných časových obdobích snižoval nezávisle na právním statutu hospitalizace dobrovolné/nedobrovolné. Pacienti přijatí do psychiatrického zařízení nedobrovolně nevykazovali statisticky významně horší klinický stav (dle skórů škály BPRS) než pacienti, kteří se k léčbě dostavili dobrovolně a zlepšení jejich klinického stavu bylo srovnatelné v obou skupinách, bez statisticky významných změn v časech T1, T2, T3.

Pacienti přijatí a léčení na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN Praha a v Psychiatrické léčebně v Praze Bohnicích a zařazení do studie EUNOMIA byli s léčbou v těchto zařízeních v zásadě spokojeni. Celková spokojenost s léčbou hodnocená nemocnými na škále CAT v rozmezí od 0 (nejmenší spokojenost) do 10 (největší spokojenost) dosahovala hodnot potvrzujících jejich spokojenost v obou skupinách (dobrovolně i nedobrovolně hospitalizovaných) (graf 2). Zdá se, že okolnosti nedobrovolného přijetí a nedobrovolné hospitalizace, včetně případného užití omezovacích prostředků ke zvládnutí především akutních stavů v rámci nedobrovolné hospitalizace [8, 11], neovlivnily názor pacientů na celkovou spokojenost s výsledky léčby. Dá se tedy vyvozovat, že citlivé užití omezovacích opatření ve správných indikacích [11] jsou pacienti obecně schopni akceptovat, přispívají k rychlému zvládnutí nemoci a brzké zdravě, a to srovnatelně se skupinou pacientů, kteří jsou léčeni dobrovolně. Použití omezovacích opatření se zde neodráží na výsledcích hodnocení spokojenosti s léčbou.

Rozhodli jsme se dále vyhodnotit samostatně tři podotázky, resp. tři aspekty léčby ze škály CAT, které jsme považovali z hlediska spokojenosti s léčbou za zásadní. Jejich absolutní skóry v obou skupinách pacientů („N“ i „D“) se statisticky významně nelišily ve srovnání s celkovými absolutními skóry škály CAT.

Všichni zařazení pacienti („D“ i „N“) byli přesvědčeni, že léčba, která se jim dostává, je adekvátní a správná. Je ale pravděpodobné, že po odeznění akutní fáze onemocnění u obou skupin pacientů dochází ke změnám v kvalitě života a vyšším nárokům nejen na medikaci, ale i na léčbu obecně. S tím by mohla souviset mírně klesající spokojenost se zájmem/porozuměním lékaře u dobrovolně hospitalizovaných nemocných po zlepšení klinického stavu a v případě již propuštěných pacientů menší frekvencí kontaktů s lékařem.

Respektování osobní důstojnosti vnímali hůře nemocní přijatí nedobrovolně, což bezpochyby souviselo s nepříjemnými okolnostmi přijetí a užíváním omezovacích prostředků. Spokojenost v tomto aspektu škály CAT se s délkou hospitalizace, zlepšováním klinického stavu a změnami právního statutu hospitalizace nedobrovolné na dobrovolnou, zvyšovala. Myslím, že lze s potěšením konstatovat, že použití omezovacích prostředků u nemocných hospitalizovaných ve vybraných psychiatrických lůžkových zařízeních (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN a Psychiatrická léčebná v Praze Bohnicích) bylo pacienty akceptováno jako nutná součást jejich léčby a navzdory stále trvajícímu stigmatu této problematiky neubralo na jejich celkové spokojenosti s výslednou léčbou.

Poslední hodnocenou veličinou byla spokojenost příbuzných, kteří vyplňovali dotazník CAT pouze jednou, a to krátce (do 7 dnů) po přijetí pacienta k léčbě, což odpovídalo období sledování nemocných v čase T1. Hodnocen byl celkový skór škály, ze kterého lze usuzovat na pozitivní vnímání léčby příbuznými pacientů. Celková spokojenost byla zaznamenána vyšší (bez statisticky významné signifikace) u příbuzných skupiny nedobrovolně hospitalizovaných pacientů než u skupiny dobrovolně hospitalizovaných pacientů. To by mohlo nasvědčovat pro souhlas rodinných příslušníků se zahájením léčby nemocných. Hodnocení příbuzných je limitováno malým vzorkem v obou skupinách („D“ i „N“), škálování byla založeno výhradně na dobrovolnosti a ochotě rodin spolupracovat.

ZÁVĚR

Pacienti přijatí dobrovolně, vnímající určité omezení, a přijatí nedobrovolně pro akutní duševní poruchu na Psychiatrickou kliniku 1. LF UK a VFN a do Psychiatrické léčebny v Praze Bohnicích, a hodnocení v rámci studie EUNOMIA, byli s léčebným postupem spíše spokojeni a tento trend byl výraznější při hodnocení s několikaměsíčním odstupem. Obdobně byli s poskytovanou léčbou spokojeni i příbuzní těchto nemocných.

Práce byla podpořena grantem EU č. QLG4-CT-2002-01036 a VZ MSM 0021620849.

MUDr. Eva Kitzlerová, Ph.D.

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN

Ke Karlovu 11

120 00 Praha 2

e-mail: ekitzlerova@centrum.cz