Kazivost chrupu pacientů se speciálními potřebami při léčbě v celkové anestezii ve srovnání se zahraničními studiemi

Súhrn

Úvod:
Pacienti se speciálními potřebami tvoří významnou skupinu ošetřovanou na Dětské stomatologické klinice v Praze. Tito pacienti vyžadují zvláštní režim. Tato studie hodnotí kazivost chrupu těchto pacientů v mezinárodním kontextu.

Cíl:
Studie hodnotí výsledky získané z dokumentace pacientů se speciálními potřebami, kteří podstoupili sanaci chrupu v celkové anestezii v letech 2006, 2007, 2008 a z mezinárodních studií, které hodnotí pacienty srovnatelné s touto skupinou. Cílem bylo srovnat stav chrupu českých a zahraničních dětí. K porovnání byla použita hodnota kpe (kaz-plomba-extrakce).

Materiál a metody:
Do studie byl zahrnut vzorek 1836 dětí ošetřených na klinice. Tento vzorek byl rozdělen do dvou skupin. Skupina 1 - pacienti s přítomností jiné základní diagnózy kromě špatného stavu chrupu (např. neurologická, kardiologická, onkologická a jiné). Skupina 2 - pacienti, kteří vybočují z normálu svojí anxiozitou a neošetřitelností. Pro porovnání byla z nich zvolena skupina 5letých pacientů, aby bylo možné výsledky srovnat se zahraničními studiemi a s národními studiemi, jejichž výsledky používá WHO pro hodnocení kazivosti v běžné dětské populaci. Dále byl vytvořen dotazník o stravovacích a hygienických návycích těchto pacientů.

Výsledky:
Výsledné hodnoty kpe byly u skupiny 1-11,09 a u skupiny 2-8,8. Výsledky byly porovnány s výsledky z mezinárodních studií. Statisticky bylo prokázáno, že hodnoty získané z mezinárodních studií a data získaná z databáze orálního zdraví WHO jako populační průměr leží mimo interval spolehlivosti dat z této studie. Celkem bylo zpracováno 247 dotazníků. Z dotazníků vyplynulo, že 39 % pacientů skupiny 2 nebylo do tří let u zubního lékaře, ale u skupiny 1 je to 63 %.

Závěr:
Výsledky ukázaly vyšší kazivost pacientů z obou skupin sanovaných ve FN Motol v Praze ve srovnání se zahraničními studiemi. Dotazníky ukazují na nedostatky v primární a sekundární prevenci.

Klíčová slova:
hendikepovaný pacient - kpe - celková anestezie

ÚVOD

Ošetření pacientů se speciálními potřebami je nesnadné. Pacienti mají různá psychická a fyzická onemocnění, která ovlivňují jejich každodenní život a ztěžují poskytování lékařské péče, včetně stomatologické. Ve Spojených státech amerických se zubní lékaři připravují na ošetřování těchto pacientů ve speciálním programu. Pro úspěšné a bezpečné ošetření je často nezbytné přistoupit k léčbě v celkové anestezii (CA), ačkoliv v posledních letech s rozvojem medikace proti úzkosti a technik analgosedace se počet indikací v celkové anestezii snížil [11]. Použití CA je přesto stále nezbytnou metodou volby při ošetření těchto pacientů. Indikace byly publikovány Americkou akademii pro dětskou stomatologii pod názvem: Guidelines on the use of general anesthesia for pediatric patiens [3]. Tyto indikace zahrnují pacienty s určitým fyzickým a psychickým hendikepem a děti nespolupracující, fobické a úzkostné [2]. Stav jejich chrupu často ovlivňuje špatná zubní hygiena a neadekvátní stomatologická péče.

Charakteristika jednotlivých skupin pacientů.

1. Pacienti se speciálními potřebami: mají různá zdravotní postižení, jejich ošetření vyžaduje zvláštní přípravu a přístup[7].
2. Pacienti s hendikepem: pacienti s onemocněním, které ovlivňuje stomatologické ošetření, např. onemocnění srdce, hematologické, onkologické. Kvůli tomuto onemocnění je nutné modifikovat léčbu [7].
3. Pacienti se závažnou anxiozitou: stojí mimo popis zdravé dětské populace. Jsou úzkostní, a toto je indikuje k léčbě v celkové anestezii [4].

Tato studie byla vytvořena pro zhodnocení kazivosti chrupu při převzetí pacientů se speciálními potřebami do péče na Dětské stomatologické klinice ve FN Motol v Praze se zaměřením na pacienty ošetřené v celkové anestezii.

Sledování ošetřených pacientů v celkové anestezii bylo dlouhodobě prováděno v letech 1991-2008 a byl zjištěn nárůst ošetření [15] (graf 2). Podrobněji byla hodnocena kazivost a její rizikové faktory u souboru dětí ošetřených v létech 2006-2008.

Cíle studie jsou:

1. Zhodnotit kazivost chrupu pacientů se speciálními potřebami pomocí kpe (kaz- plomba- extrakce) [14].
2. Zjistit rozdíl mezi počtem extrakcí a výplní na jednoho pacienta daného věku v obou skupinách (pacienti s hendikepem a pacienti se závažnou anxietou).
3. Srovnat výsledky se stejně koncipovanými studiemi z literatury.
4. Podrobně se zaměřit na hygienické návyky těchto pacientů. 

MATERIÁLY A METODY

Byl použit koncept retrospektivní studie a byly hodnoceny záznamy z dokumentace z let 2006, 2007, 2008. Tato data byla použita díky informovanému souhlasu, který podepsali zákonní zástupci před samotným ošetřením. Do studie bylo zahrnuto 1836 dětí. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin; skupina jedna - 1005 dětí a skupina dvě - 831 dětí. V obou skupinách převažovali chlapci; v první 634 (63 %) a ve druhé 489 (59 %). Skupinu jedna tvořili pacienti anxiózní a fobičtí, vážící do 30 kg. Tito pacienti byli ošetřeni ambulantně. Druhá skupina byla složena z pacientů s medicínskými problémy, kteří vyžadují speciální přípravou a znemožňují ambulantní ošetření. Jsou to pacienti s malignitami, srdečními vadami, svalovými dystrofiemi, cystickou fibrózou, ale i obézní pacienti. Dále pacienti s vývojovými abnormitami jako Downův syndrom nebo autismus. Patří sem i děti, které se léčí na depresivní stavy [11]. Pacienti ze skupiny 2 byli rozděleni do 14 podskupin dle jejich základní diagnózy. Graf 4 uvádí jejich počet v jednotlivých letech. Byla porovnána kazivost chrupu skupiny jedna a skupiny dvě. Byla použita metoda analýzy rozptylu se třemi proměnnými – pohlaví, věk a rok zákroku.

Dále byl zákonným zástupcům předložen k vyplnění dotazník, který byl koncipován tak, aby ukázal případné rozdíly v hygienických návycích a dalších faktorech mezi těmito skupinami.

Otázky byly zaměřeny na stravovací návyky, konzumaci sladkých nápojů, délku kojení, symptomy ukazující na špatný stav chrupu jako bolest, změna barvy chrupu. Významnou část tvořila skupina otázek na techniku čištění zubů, frekvenci návštěv u lékaře a použití zubní pasty s fluorem. Celkem bylo vyplněno 247 dotazníků. 

VÝSLEDKY

1. Pro srovnání bylo použito kpe 5letých pacientů, aby bylo možné porovnání se statistikami WHO, týkajícími se národních dat o stavu chrupu u dětí.

Byly porovnány dvě skupiny pacientů a byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p<0,00003). Nebyl žádný statistický rozdíl mezi kazivostí chrupu u chlapců a děvčat mezi lety 2006 - 2008 (graf 1). Statistická analýza byla provedena metodou analýzy rozptylu se třemi proměnnými věk, rok a pohlaví.

2. Celkem bylo ošetřeno 16 816 zubů. V grafech 3 a 4 je znázorněn průměrný počet extrakcí a výplní na jednoho pacienta daného věku. Vidíme, že extrakce převažují ve všech věkových kategoriích i v obou skupinách.

3. Z literatury bylo vybráno 7 studií [1, 5, 6, 8, 9, 12, 13], jejichž výsledky byly porovnány s výsledky naší studie. Tabulky 1, 2 a 3 ukazují, že stav chrupu těchto dětí je v naší studii horší než v ostatních.

4. Celkem bylo vyplněno 247 dotazníků (171 bylo vyplněno rodiči pacientů anxiózních a 76 rodiči pacientů celkově nemocných) před zákrokem v celkové anestezii. Z průzkumu byly vyřazeny dotazníky, ve kterých rodiče nevyplnili pohlaví a věk dítěte (celkem 18).

Ve frekvenci odpovědí nebyl prokázán statistický rozdíl. Výjimku tvořily dvě odpovědi, a to na otázku o délce kojení a o první návštěvě stomatologa. Hendikepovaní pacienti byli kojeni v 55 % méně než 3 měsíce, do jednoho roku 12 % a 15 % více než jeden rok. Anxiózní jen v 25 %, v 23 % do jednoho roku a 27 % bylo kojeno déle než jeden rok. Co se týká první návštěvy u stomatologa, pacienti s hendikepem ji absolvovali v 39 % do věku 3 let, v 39 % do 5 let, zatímco anxiózní pacienti ve většině (63 %) byli vyšetřeni do 3 let a jen 9 % odkládalo návštěvu do 5 let. 

DISKUSE

Péče o pacienty se speciálními potřebami závisí na spolupráci pedostomatologů a rodičů pacientů. Pokud pacienta není možné ošetřit v ordinaci, je celková anestezie vhodnou volbou pro bezpečné, pohodlné ošetření jak pro pacienta, tak pro lékaře. Riziko vyplývající z použití CA je nutno zvážit individuálně. Ošetření vyžaduje multidisciplinární spolupráci s anesteziology a dalšími specialisty pro zajištění optimálního přístupu.

Studie ukázala alarmující data, která hodnotí kazivost chrupu jako vysokou. Výsledky byly porovnány se zahraničními studiemi (tab. 2, tab. 3). Statistické hodnocení těchto dat ukázalo horší výsledky českých dětí než jejich zahraničních vrstevníků. Autoři chtěli vědět, zda je stav chrupu i běžné dětské české populace horší než v ostatních státech (tab. 1). Toto se nepotvrdilo. Otázka, proč je tedy špatný stav chrupu dětí ve studii tak vysoký, může být v tom, že Dětská stomatologická klinika je vysoce specializovany zařízení, kde se shromažďují ti nejobtížnější pacienti léčící se s různými onemocněními. Tyto děti se setkávají od časného věku s lékaři mnoha specializací a jsou traumatizováni pobytem v nemocnicích a následnou lékařskou péčí. Strach a případná nespolupráce ztěžuje ošetření u praktického stomatologa a tito pacienti jsou často indikováni k ošetření v celkové anestezii. Přicházejí většinou na naše pracoviště k sanaci v terminálním stadiu kazu, kdy celý chrup je v rozvratu, a proto naše výsledky jsou horší než v jiných studiích.

Z výsledků vyplývá, že při ošetření převažují extrakce nad výplněmi, není rozdíl ve stavu chrupu mezi chlapci a dívkami v obou skupinách. Také bylo prokázáno, že pacienti přicházejí k praktickému stomatologovi pozdě; pravidlem jsou těžké a početné kariézní léze, nalezené při první prohlídce. Pacienti léčící se s jiným závažným onemocněním navštíví stomatologa v 39 % do 3 let a v 39 % do 5 let. 

Stav chrupu ovlivňuje kvalitu života těchto pacientů, a proto by na péči o chrup nemělo být zapomínáno. Na jeho zlepšení je třeba spolupráce mezi stomatology, lékaři jiných specializací a rodiči pacientů.  

Studie byla podporována projektem IGA MZČR 9991-4. 

MUDr. Michaela Stanková

Dětská stomatologická klinika 2. LF UK a FNM

V Úvalu 84

150 06  Praha 5

e-mail: stank@email.cz