Metody včasné diagnostiky incipientních kariézních lézí

Súhrn

Počínající kariézní léze jsou charakterizovány podpovrchovou demineralizací skloviny. Optimální fluoridace s příslušnou hygienou ústní dutiny a úpravou diety může pozastavit progresi léze, anebo dokonce přivést k její remineralizaci. Zaměřením moderního zubního lékařství je přednost preventivních opatření před invazivními metodami léčby. To je možné jen při včasné detekci počínajících kariézních lézí. Avšak většina tradičních diagnostických metod, ke kterým patří vizuálně taktilní metoda pomocí zubního zrcátka a sondy a bite-wing radiografie, není vždy schopná zachytit kaz v incipientním stadiu. Problém by mohla řešit metoda založená na laserové fluorescenci. Tato práce je věnována detekci kariézních lézí použitím přístroje DIAGNOdent (fa KaVo) a srovnání této metody s tradičními metodami diagnostiky kazu.

Klíčová slova:
včasná diagnostika kazu - vizuálně taktilní metoda - bite-wing radiografie - laserová fluorescence - DIAGNOdent

ÚVOD

Tradičně používanými metodami diagnostiky kazu jsou vizuálně taktilní metoda pomocí zubního zrcátka, sondy abite-wing radiografie [2]. Vizuálně taktilní metoda je vhodná na detekci lézí na hladkých aokluzálních plochách zubu, ale neumožňuje zachytit počínající kaz na aproximálních plochách. Radiografické vyšetření se naopak používá na detekci sklovinných aproximálních lézí adentinových okluzálních lézí, ale obvykle není vhodné na identifikaci okluzálních kariézních lézí skrytých ve sklovině [4, 5]. Metoda využívající laserovou fluorescenci byla vyvinuta speciálně na diagnostiku počínajících kariézních lézí jak na okluzálních, tak iaproximálních plochách, což rozšířilo dostupnost neinvazivní detekce zubního kazu [7, 8, 9, 10, 11]. Na principu laserové fluorescence funguje přístroj DIAGNOdent (fa KaVo) (obr. 1).   

STRUČNÁ CHARAKTERISTIKA PŘÍSTROJE DIAGNOdent (fa KaVo) [13]

Laserová dioda emituje paprsek ovlnové délce 650–655 nm, který přechází světlovodem asondou na povrch vyšetřované plošky zubu. Na detekovaných místech vzniká fluorescenční světlo (fluorescence bakterií ademineralizované skloviny), které je vedené zpět aelektronicky vyhodnocené. Výsledek měření je zobrazován na displeji přístroje v hodnotách 0–99.

Při vyšetření zubů je možno použit 2 typy sond. Jednou přímou sondou se vyšetřují okluzální plochy zubů adruhou sondou sprizmatickým vedením, ukteré dochází k odklonu laserového paprsku o100 stupňů, se vyšetřují aproximální plochy zubů. Pro kontrolu přístroje se používá kalibrační referenční bod, který je součástí balení přístroje (obr. 2). 

Výhody přístroje DIAGNOdent (fa KaVo) [13]

• lehce přenositelný detektor kazů
• jednoduchá obsluha
• napájení pouze jednou tužkovou baterií
• vizuální aakustické vyhodnocení stavu chrupu
• zobrazují se jak hodnoty aktuální, tak imaximální
• umožňuje kvantifikovat hloubku kariezní léze
• umožňuje diagnostikovat incipientní kazy ve sklovině neviditelné na rentgenovém snímku
• snímatelné pouzdro smožností sterilizace (135 °C)

V některých případech přístroj může vykazovat falešně pozitivní výsledky měření. To se může stát tehdy, jestliže na povrchu zubu je přítomen plak, kámen, zbytky jídla, profylaktické pasty ataky v případě remineralizované kariézní nebo přirozeně fluoreskující skloviny.

Interpretace získaných hodnot v oblasti fisur:

• 0–15                  zdravá sklovina nebo kaz ve stadiu bílé skvrny
• 15–30                počínající kaz skloviny
• 30 a více           různý stupeň pokročilých kazů

Z naměřených hodnot se pak stanovuje léčebný plán. Pro dosažení co nejlepších výsledků je zapotřebí splnit určité podmínky pro měření. Proto před vyšetřením musí být povrch zubů profesionálně očištěn a měření se musí provádět na čistém a osušeném zubu (schéma 1).

Schéma 1 Vyšetření a klinická rozvaha ošetření dle výsledků měření [1] 

METODIKA

Průzkum byl zahájen ve školním roce 2009/10 vyšetřením souboru studentů I. a II. ročníku studijního programu zubního lékařství LF UP v Olomouci a byl sestaven z 28 mužů a 72 žen ve věku od 20 do 38 let.

Nejdříve bylo vyšetření provedeno aspekcí (pomocí zrcátka a sondy) a stav chrupu byl zaznačen do zubního kříže v programu PC dent. Jako kaz byly označeny ty zuby, u kterých došlo k váznutí sondy ve fisurách, nebo byly objeveny zjevné známky demineralizace skloviny. Po profesionálním očistění chrupu, zahrnujícím odstranění zubního kamene a depuraci, jsme přistoupili k vyšetření zubů přístrojem DIAGNOdent (fa KaVo). Pro diagnostiku jsme vybrali okluzní plochy premolárů a molárů a bukální plochy molárů, vyjma zubů moudrosti. Nehodnotili jsme zuby s výplní na vyšetřované ploše, zuby opatřené protetickou prací a zuby, kde byla zjevná kavitovaná léze. Závěrečnou etapou našeho vyšetření bylo zhotovení dvou rentgenových snímků v bite-wing projekci. Snímky byly zhodnoceny dle následující klasifikace:

Klasifikace aproximálních kazů podle bite-wing (Mejare akol., 1999) [14]

• D0 – radioluscence není – zub bez prokazatelné léze
• D1 – léze ve vnější polovině skloviny
• D2 – léze více než vpolovině skloviny, ale nedosahuje dentinosklovinné hranice
• D3 – léze zasahuje vnější polovinu dentinu
• D4 – hluboká léze vdentinu

Výsledky různých metod diagnostiky kazu byly porovnány astatisticky vyhodnoceny. Následně byla podle vyšetření stanovena aprovedena léčba.

VÝSLEDKY

Pro snadnější ohodnocení výsledků jsme rozdělili vyšetřené zuby na okluzální, bukální aaproximální plošky. Z bukálních byly hodnoceny pouze bukální plošky 1. a2. molárů.

Po vyšetření 1570 okluzálních plošek premolárů amolárů a802 bukálních plošek molárů jsme dosáhli následujících výsledků. Pomocí vizuálně taktilní metody bylo zachyceno 41 incipientních kazů na okluzálních abukálních plochách. DIAGNOdent (fa KaVo) nám umožnil detekci dalších 162 kazů na těchto plochách. Kromě toho zkoumání daným přístrojem potvrdilo kazy nalezené aspekcí. Tedy pomocí DIAGNOdentu (fa KaVo) jsme našli o80 % více počínajících kariézních lézí na okluzálních abukálních plochách premolárů amolárů během téhož vyšetření daného souboru pacientů. Počet nehodnocených okluzálních abukálních plošek pro toto vyšetření činil 583 z celkového počtu 2374. Byly to zuby ošetřené plastickou výplní, s rozsáhlým sekundárním kazem, zjevnou kavitací, nebo ošetřeny protetickou prací, popř. osazeny ortodontickým kroužkem.

Co se týká aproximálních kazů, tak na vyšetřených 3140 aproximálních ploškách pomocí rentgenologického vyšetření v bite-wing projekci jsme objevili 83 kazů v incipientním stadiu. Přitom jsme nebyli schopni zachytit počínající kaz na aproximálních plochách aspekcí. Takže 100 % všech objevených incipientních aproximálních kazů (D1 aD2 stadia) bylo nalezeno díky rentgenovému snímku v bite-wing projekci. Podle kritérií pro nehodnocené okluzální abukální plošky jsme spočítali nehodnocené aproximální plošky, jejichž počet byl 360 z celkového množství 3140 (tab. 1, tab. 2).

Pro statistické zhodnocení efektivity daných vyšetřovacích metod jsme použili 95% interval spolehlivosti.

95% interval spolehlivosti pro DIAGNOdent je 0,743– 0,853.

95% interval spolehlivosti pro bite-wing činí 1–0. 

DISKUSE

Rentgenový snímek v bite-wing projekci je objektivním podkladem pro diagnostiku aproximálních kazů. Jak jsme uvedli, 100 % všech počínajících kazů na aproximálních plochách bylo objeveno pouze touto RTG projekcí. Avšak je nutno podotknout, že se při hodnocení snímku okluzálních plošek zubů setkáváme se situací, kdy při rentgenování může dojít k překrytí vrstev skloviny v dané projekci, aproto se ztráta minerálů na okluzálních plochách na takovém snímku neobjeví. Vtakovém případě je zkoumání fisur adiagnostika incipientního kazu pomocí přístroje DIAGNOdent nejpřesnější metodou [3, 4, 5] (obr. 3).

Objektivně je potřeba říci, že se ani touto metodou nedá na 100 % zjistit všechny kariézní léze. Některé nejmenší zůstávají pro svou lokalizaci neviditelné i pro tuto vyspělou techniku. Během našeho vyšetření jsme se setkali se situací, kdy při zkoumání fisur přístroj hlásil hodnoty odpovídající kazu (více než 30). Avšak po následném opakovaném očistění fisurálního systému zubu se tyto hodnoty výrazně zmenšily. Tato skutečnost plyne z anatomického tvaru celého fisurálního systému zubu. Fisury zubů se stávají místem habituálně nečistým, ato z důvodu jejich formy atypu. Jak je známo, rozlišují se tyto typy fisur) (obr. 4):

• fisury ve tvaru písmena V
• ampulovité fisury
• fisury ve tvaru obráceného Y

Nejčastěji kaz vzniká v ampulovitých fisurách vzhledem knedostatečnému očistění kumulovaného plaku.

Maximální úspěšnosti záchytu lze proto dosáhnout pouze kombinací pravidelného vyšetření DIAGNOdentem (fa KaVo) spolu s rentgenovým vyšetřením prostřednictvím zhotovení digitálních panoramatických abite-wing snímků při standardním postupu jedenkrát ročně. Stále základním anejjednodušším způsobem profylaxe kazu zůstává adekvátní hygiena ústní dutiny, na což je nezbytná hygienická instruktáž pacienta, zejména poučení opoužití dentální nitě amezizubních kartáčků na odstranění zubního plaku z interdentálních prostorů. Tento systém diagnostických vyšetření aprofylaktických opatření tak zaručuje, že zubní lékař udělal maximum pro to, aby žádný, ani malý kaz, nebyl přehlédnut.

Po provedeném vyšetření byli studenti poučeni ovhodné technice čištění zubů asprávném použití dentální nitě, popř. mezizubního kartáčku. Taky byli ještě jednou informováni omožnosti využití prostředků lokální fluoridace v domácích podmínkách ajejich správné aplikaci. V náplni předmětu „Prevence akariologie“ je nácvik ainstruktáž pro dokonalé použití pomůcek dentální hygieny, aby se studenti mohli naučit aumět potom provést hygienickou instruktáž pacienta.

Nalezené kazy byly ošetřeny dle následujících schémat:

1.  Metody ošetření kazů ve fisurách podle hodnot naměřených přístrojem DIAGNOdent (fa KaVo) [12]

• 0–15 - není terapie, monitorování
• 15–30 - profylaktická opatření (lokální fluoridace, pečetění fisur, aplikace HealOzone (fa KaVo) po dobu 30 vteřin
• 30–50 - aplikace Heal Ozone (fa KaVo) po dobu 60 vteřin+ následná fluoridace
• 50 avíce - výplňová terapie podle hloubky, rozsahu alokalizace kariézního defektu

2.  Metody ošetření aproximálních kazů v závislosti na hloubce léze

• D0 - není terapie
• D1 - profylaxe (flosování, použití mezizubních kartáčků, lokální fluoridace)
• D2 - profylaktická opatření, urizikových pacientů slotová preparace
• D3, D4 - preparace aplnění defektu 

ZÁVĚR

1. Použití DIAGNOdentu (fa KaVo) apravidelné rentgenologické vyšetření v bite-wing projekci by se mělo stát součástí běžného klinického vyšetření pacientů.
2. Analýza údajů ukazuje, že DIAGNOdent (fa KaVo) je nejvíc vhodný na detekci kazů ve stadiu D2 aD3 [4].
3. Je nejvíc použitelný kdiagnostice kazu uokluzálních ahladkých povrchů zubů [4].
4. Aby přístroj ukazoval co nejdůvěryhodnější údaje, povrch vyšetřovaných zubů musí být zbaven veškerého zubního plaku, popř. zubního kamene. Nejlepší metodou profesionálního očistění zubů před jejich zkoumáním DIAGNOdentem (fa KaVo) je opískování zubů systémem Airflow nebo jejich očistění KaVo PROPHYflex.
5. Snímky v bite-wing projekci umožňují zachytit incipientní kazy na aproximálních plochách zubů, které nelze diagnostikovat pouhou aspekcí. Tato metoda vyšetření je nepostradatelná na detekci kariézních lézí zvláště v jejich incipientním stadiu [6].

MUDr. Luboš Harvan

Klinika zubního lékařství LF UP a FN

Palackého 12 779 00

Olomouc

e-mail: lubos.harvan@upol.cz