Preventivní prohlídky u předškolních a školních dětí v ČR v letech 2001-2010 a jejich trendy (Originální práce – statistická studie)

Súhrn

Cílem studie bylo zjistit objem preventivních stomatologických prohlídek u dětí ve věku 0–14 let v roce 2010 a stanovit jejich trend z dat poslední dekády počínaje rokem 2001.

Materiál a metody:
Z datových souborů o poskytnuté stomatologické péči pojištěncům VZP byly extrahovány tyto údaje: kód oblasti VZP, datum provedeného výkonu, číslo pojištěnce a kódy provedených výkonů (prohlídky, výplně a extrakce). Z dat byly kalkulovány tyto ukazatele: procento dětí prohlédnutých stomatologem alespoň jedenkrát v roce, z nich procento dětí prohlédnutých dvakrát za rok, procento dětí, které v daném roce neabsolvovaly stomatologickou prohlídku, procento dětí, u kterých bylo současně s prohlídkou provedeno konzervační ošetření (výplně), a procento dětí, u kterých bylo současně s prohlídkou provedeno chirurgické ošetření (extrakce). Data byla zpracována pro věkové skupiny 2–3, 3–6, 6–10 a 10–14 let za léta 2001–2010. Statistické metody – porovnání četností prohlídek – Snedecorův χ2 test s Yatesovou korekcí, trendy změn četností jednotlivých ukazatelů lineární regrese na 95% hladině významnosti (p = 0,05).

Výsledky:
V roce 2010 absolvovalo stomatologickou prohlídku alespoň jedenkrát v roce ve věku 2–3 let 66,7 % dětí, z nich bylo 28,6 % prohlédnuto dvakrát. Ve věku 3–6 let tyto údaje činily 66,4 %/31,8 %, u 6–10letých 84,2 %/58,8 % a u 10–14letých 71,1 %/55,8 %. V průběhu let 2001–2010 se u 2–3letých dětí signifikantně zvýšil podíl dětí prohlédnutých alespoň jedenkrát a mezi prohlédnutými se signifikantně zvýšil podíl dětí prohlédnutých dvakrát v roce. U starších předškolních dětí se v průběhu minulé dekády ukazatele preventivních prohlídek signifikantně neměnily. Četnosti dětí ve školním věku, prohlédnutých alespoň jedenkrát v roce, se významně neměnily, zhruba 85 % dětí absolvovalo preventivní prohlídku alespoň jedenkrát v roce. Ve věkových skupinách 6–10letých a 10–14letých však signifikantně vzrostl podíl dětí vyšetřených dvakrát ročně.

Závěr:
Přestože se stav chrupu a potřeba ošetření ve sledovaných ukazatelích v naší dětské populaci zlepšuje, ukazatele preventivních prohlídek a trend jejich vývoje v posledních letech ukazuje slabiny současného systému dětské stomatologické péče, který nemá účinné nástroje na zvýšení dostupnosti preventivních prohlídek u předškolních a školních dětí.

Klíčová slova:
preventivní stomatologické prohlídky – předškolní a školní děti – VZP

ÚVOD

Pravidelné preventivní prohlídky jsou důležitou součástí primární stomatologické péče a u pojištěnců je jejich úhrada ze zdravotního pojištění a jejich frekvence zakotvena v zákoně č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění [19] a ve vyhlášce MZ ČR č. 3/2010 o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek [16] ve znění pozdějších předpisů. Podle citované vyhlášky se preventivní prohlídky v oboru stomatologie provádějí jedenkrát ročně u dětí v prvním roce života a dvakrát ročně u dětí a dorostu od jednoho roku do 18 let věku.

Smyslem prohlídek je včasné zavzetí dětí do pravidelné stomatologické péče a včasné zjišťování chorobných změn v dutině ústní, které vyžadují odpovídající ošetření nebo léčbu. Legislativní podklad prohlídek má za cíl zajistit jejich plošnost a dostupnost pro celou dětskou populaci.

Povinností rodičů resp. zákonných zástupců dětí je zajistit pro dítě stomatologickou péči a pravidelně je objednávat a doprovázet k preventivním prohlídkám, popřípadě k následnému ošetření.

V současném výkaznictví v rámci Národního zdravotního informačního systému se však preventivní stomatologické prohlídky nesledují.

Daty o provedených preventivních prohlídkách disponují pouze zdravotní pojišťovny, do kterých přicházejí ze stomatologických zařízení dávkové soubory o výkonech v poskytované péči, a pojišťovny jsou tak jediným zdrojem dat o provedených stomatologických prohlídkách.

Ve snaze získat údaje o provedených preventivních prohlídkách jsme již dříve požádali jednotlivé zdravotní pojišťovny o poskytnutí příslušných datových souborů k analýze. Požadavku vyhověla Všeobecná zdravotní pojišťovna, která pro účely analýz objemu preventivních stomatologických prohlídek u dětí poskytuje každoročně data, počínaje rokem 2001.

Cílem studie bylo zjistit objem preventivních stomatologických prohlídek u dětí ve věku 0–14 let v roce 2010 a stanovit jejich trend z dat poslední dekády počínaje rokem 2001.

MATERIÁL A METODY

Demografická data dětí – pojištěnců VZP

Podle údajů Českého statistického úřadu bylo v roce 2010 v České republice 1 542 934 dětí ve věku do 15 let [4], z nichž 797 082 bylo pojištěno ve Všeobecné zdravotní pojišťovně [17], tedy zhruba 52 procent ze všech dětí (tab. 1). Ve sledovaném období 2001–2010 podíl dětí 0–15 let, pojištěných ve VZP z celkového počtu dětí v populaci, mírně klesal z 65 procent v roce 2001 k 52 procentům v roce 2010.

Datové soubory

Datové soubory o poskytnuté stomatologické péči, připravené Oddělením analýz VZP pro účely této studie, sestávaly z datových vět obsahujících tyto údaje: kód oblasti VZP, kód zdravotnického zařízení, datum, číslo pojištěnce a kódy provedených výkonů, případně jejich lokalizace. Pro ochranu dat byly kódy zdravotnických zařízení a čísla pojištěnců maskovány tak, aby nebylo možné zařízení a pojištěnce identifikovat, ale zároveň bylo možné zjistit, kolikrát byl v daném roce příslušný jedinec vyšetřen/ošetřen ve stejném nebo jiném stomatologickém zařízení.

Kódy oblasti VZP sloužily k filtraci datového souboru podle krajů a čísla pojištěnců byla použita ke stratifikaci souboru podle věku dětí. Z vykázaných stomatologických výkonů byly zaznamenávány kódy uvedené v tabulce 2. 

Sledované ukazatele prohlídek a akutního ošetření

Ukazatele prohlídek (tab. 3) byly kalkulovány pro věkové skupiny 2–3letých, 3–6letých, 6–10letých a 10–14letých dětí.

Statistické zpracování dat

Kalkulované ukazatele prohlídek a akutního ošetření byly propočítány pro jednotlivé roky v období 2001–2010.

Pro porovnávání relativních četností (procenta) byl použit Snedecorův χ²  test s Yatesovou korekcí. Pouze tam, kde byly relativní četnosti příliš nízké, byl nahrazen Fisherovým exaktním testem čtyřpolní tabulky. Pro větší přesnost byly k výpočtu použity počty osob, nikoli vypočtená relativní čísla (procenta). Hladina významnosti byla zvolena jako p = 0,05. Trendy změn četností jednotlivých ukazatelů byly stanoveny výpočtem lineárních regresí příslušných dat ve sledovaném období na 95% hladině (p = 0,05) s použitím SW Statistica 10.0 (StatSoft ČR, s.r.o.).

VÝSLEDKY

Preventivní prohlídky u dětí v roce 2010 (tab. 4)

Ve věku 2–3 let absolvovalo z pojištěnců VZP stomatologickou prohlídku alespoň jedenkrát v roce 66,7 % dětí, z nich bylo 28,6 % prohlédnuto dvakrát. Ve věku 3–6 let tyto údaje činily 66,4 %/31,8 %, u 6–10letých 84,2 %/58,8 % a u 10–14letých 71,1 %/55,8 %.

V četnostech dětí podle jednotlivých ukazatelů preventivních prohlídek a podle věku byly zjištěny některé signifikantní rozdíly proti průměrným hodnotám z celého datového souboru, které jsou v tabulce označeny šipkami. Četnost dětí z Prahy byla ve všech věkových kategoriích signifikantně nad průměrem, jak pokud jde o děti prohlédnuté alespoň jedenkrát v roce, tak i pokud jde o podíl dětí, které absolvovaly dvě prohlídky v roce. V ostatních krajích se ukazatele preventivních prohlídek v jednotlivých věkových kategoriích signifikantně lišily od průměrů pro dané věkové kategorie, při pohledu na celé věkové pásmo od 2 do 14 let lze konstatovat, že ukazatele prohlídek se mezikrajově zásadně neliší.

Trendy ukazatelů preventivních prohlídek v letech 2001–2010 (tab. 5)

V průběhu let 2001–2010 se u 2–3letých dětí signifikantně zvýšil podíl dětí, prohlédnutých v jednotlivých letech alespoň jedenkrát a mezi prohlédnutými se signifikantně zvýšil podíl dětí prohlédnutých dvakrát v roce.

U starších předškolních dětí se v průběhu minulé dekády ukazatele preventivních prohlídek signifikantně neměnily, zhruba dvě třetiny dětí byly vyšetřeny alespoň jedenkrát v roce a z nich třetina byla vyšetřena dvakrát v roce.

Četnosti dětí ve školním věku, prohlédnutých alespoň jedenkrát v roce, se významně neměnily, zhruba 85 % dětí absolvovalo preventivní prohlídku alespoň jedenkrát v roce. Ve věkových skupinách 6–10letých a 10–14letých však signifikantně vzrostl podíl dětí vyšetřených dvakrát ročně.

Výkony akutní péče v průběhu preventivních prohlídek v roce 2010 (tab. 6)

U 48,9 % 2–3letých dětí se preventivní prohlídky uskutečnily jako samostatný výkon, u 44,8 % bylo současně vykázáno zhotovení výplní a u 6,3 % extrakce. U starších předškolních dětí byla prohlídka vykázána jako samostatný výkon u 46,8 % prohlídek, ve 45,2 % případů byly zároveň vykázány výplně a v osmi procentech extrakce. U mladších školních dětí šlo v 48,9 % případů o samostatnou prohlídku, v 44,8 % byla zároveň zhotovena jedna nebo více výplní a ve 4,8 % byl extrahován zub(y). Ve věku 10–14 let bylo 88,7 % preventivních prohlídek samostatných, v 7,6 % případů bylo zároveň provedeno konzervační ošetření a v 3,7 procentech extrakce.

Trendy výkonů akutní péče v průběhu prohlídek v letech 2001–2010 (tab. 6)

V průběhu sledovaného období se u obou věkových skupin předškolních dětí a u mladších školních dětí signifikantně zvýšil podíl dětí, u kterých se preventivní prohlídka uskutečnila jako samostatný výkon a signifikantně klesla četnost prohlídek u starších předškolních dětí, kdy se zároveň s prohlídkou provádělo konzervační ošetření. U 10–14letých se trend četností samostatných prohlídek nebo jejich kombinace s ošetřením výplněmi nebo extrakcemi signifikantně neměnil.

DISKUSE

Analýza četností preventivních stomatologických prohlídek u předškolních a školních dětí z datových souborů Všeobecné zdravotní pojišťovny má některá omezení, která je při interpretaci dat pro celou naší dětskou populaci nutné brát v úvahu. V posledních letech data vypovídají jen o větší polovině dětské populace, protože ostatní děti jsou pojištěnci jiných zdravotních pojišťoven (tab. 1), dále jde o data o prohlídkách, které VZP stomatologickým zařízením jako prohlídky uhradila, a je nutné důvěřovat stomatologickým zařízením, že vykázané preventivní prohlídky skutečně provedla.

V předškolním věku absolvují v posledních letech zhruba dvě třetiny předškolních dětí preventivní prohlídku alespoň jedenkrát v roce a z nich menší třetina dvakrát v roce. U dětí školního věku je situace příznivější, protože zhruba čtyři pětiny dětí jsou prohlédnuty alespoň jedenkrát v roce a z nich 30–40 % dvakrát ročně. Procento mladších předškolních dětí v posledních deseti letech signifikantně narůstalo, u ostatních věkových kategorií byl trend stabilní. Za příznivé lze pokládat to, že u mladších předškolních a u školních dětí signifikantně vzrůstal podíl dětí prohlédnutých dvakrát ročně.

Svou pozitivní roli zde pravděpodobně sehrálo zavedení Zubního průkazu dítěte Českou stomatologickou komorou v roce 2005 jako přílohy Zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého. Ten je připomínkou poskytovatelům primární pediatrické péče i rodičům k včasné registraci dítěte ve stomatologickém zařízení a zahájení pravidelných preventivních stomatologických prohlídek. Ve stejném roce byl v Brazílii implementován preventivní program Zdravá rodina, jehož součástí byla informační kampaň o očkování a zavedení očkovacích průkazů pro děti. Po dvou letech pilotní studie byl zaznamenán nárůst počtu dětí registrovaných do zubní péče ve zdravotních centrech pro rodiny s dětmi [15].

Nepříznivým zjištěním je, že třetina předškolních dětí a pětina školních dětí neabsolvuje každoročně preventivní stomatologickou prohlídku. Z toho je patrný deficit odpovědnosti části rodičů za péči o chrup jejich dětí.

Jak nedávno prokázali Ivančaková a kol. [9], meziroční přírůstek kazu se významně zvyšuje ve věku kolem 3–4 let. Plyne z toho, že by co nejvíce starších předškolních dětí mělo absolvovat preventivní prohlídku dvakrát ročně, aby se co nejvíce vznikajících kazivých lézí diagnostikovalo a ošetřilo v počátečním stadiu. V tomto věku jsou však jen dvě třetiny dětí prohlédnuty alespoň jedenkrát ročně a z nich jen třetina dvakrát ročně.

Ve školním věku je četnost prohlídek ve srovnání s předškolním věkem vyšší, přesto však 10–15 % dětí není každoročně vyšetřeno.

Při porovnání ukazatelů prohlídek v jednotlivých krajích v roce 2010 lze zaznamenat určité rozdíly, které se však neuplatňují ve všech sledovaných věkových kategoriích předškolních a školních dětí. Hlavní město Praha se od ostatních regionů neliší tak výrazně, jako je vidět v sestavách dat o meziregionálních četnostech úrovně prohlídek např. v Austrálii [8], ve Velké Británii [7] nebo v Brazílii [3] mezi velkoměsty a venkovskými regiony.

Data o preventivních prohlídkách u českých dětí lze obtížně srovnávat s dětmi z jiných zemí, protože v zahraničí se tyto údaje obvykle získávají formou dotazníků, a mohou tak být zatíženy neodhadnutelnými nepřesnostmi. Naše situace, byť ne příliš příznivá, se však zásadně neliší od jiných zemí, když např. nedávná studie provedená v Belgii ukázala, že 62 % tříletých dětí ještě neabsolvovalo preventivní stomatologickou prohlídku a v pěti letech to byla ještě pětina dětí [11].

Nízká četnost prohlídek u dětí z nižších sociál-ních vrstev populace se v zahraniční literatuře přičítá nižší dostupnosti stomatologické péče, buď kvůli nižší denzitě stomatologických zařízení nebo ceně prohlídek a ošetření, diverzifikaci populace ve vzdělanostních a ekonomických ukazatelích nebo lokalitě bydliště.

Různá hustota sítě stomatologických zařízení v jednotlivých regionech ČR na četnosti prohlídek u dětí zřejmě roli nehraje, protože počty předškolních a školních dětí, které jsou alespoň jedenkrát za rok vyšetřeny s ukazatelem hustoty (počet obyvatel, resp. dětí na jednoho zubního lékaře) spolu nekorelují (p = 0,817) [5, 17] a úhrada prohlídek se rodinných rozpočtů netýká.

V dosud nepublikovaném dotazníkovém šetření [Černý a spol. 2012] uváděli rodiče s nižším vzděláním a žijící v menších sídlech významně nižší četnost a nižší pravidelnost prohlídek u předškolních a školních dětí než rodiče s vyšším vzděláním žijící ve větších sídlech.

Nízká četnost a nepravidelnost preventivních prohlídek zejména u předškolních dětí je slabou stránkou všech systémů stomatologické péče, kde o ní rozhodují rodiče. Hledají a prověřují se možnosti (připomínky, upozornění rodičů ze strany poskytovatelů stomatologické péče), které by mohly četnost stomatologických prohlídek zvýšit. Účinnost těchto připomínek nedávno prokázala studie v USA, kdy jednorázová připomínka rodičům formou telefonického hovoru zvýšila četnost prohlídek u dětí o 8,2 % a zaslání SMS zprávy o 17,7 procent [13].

Je známo, že i v systémech stomatologické péče, ve kterých jsou děti zvány na preventivní prohlídky, část rodičů tyto výzvy nerespektuje nebo v pravidelnosti prohlídek selhává. Ve studii provedené v Norsku nerespektovalo takovouto výzvu v průběhu dvou let 15 %  rodičů alespoň jedenkrát a 5 % nereagovalo vůbec. Při prohlídkách, které se nakonec uskutečnily, se zjistilo, že děti s nepravidelnou docházkou k prohlídkám měly signifikantně vyšší kazivost a vyšší počet nových kazů ve srovnání s dětmi, které docházely na preventivní prohlídky pravidelně [18]. V podobné studii provedené ve Velké Británii nereagovalo na písemnou výzvu k preventivní prohlídce až 25 % rodičů [14].

Jiným nástrojem, uplatňovaným ve Velké Británii, je skupinový screening ve školních zařízeních s následným upozorněním rodičů o potřebě stomatologické péče. Účinnost tohoto opatření je však závislá na socioekonomickém postavení rodin, protože rodiče z vyšší sociální vrstvy reagovali na upozornění potřeby péče signifikantně častěji než rodiče z nižších vrstev [12].

Při kalkulaci četnosti stomatologických prohlídek z datových souborů zdravotní pojišťovny nelze zjistit důvod návštěvy dítěte ve stomatologickém zařízení. Vycházeli jsme z této úvahy:

Pokud byla u daného dítěte v jednom dni pojišťovně vykázána pouze preventivní prohlídka, zjistil se při ní buď intaktní, nebo sanovaný chrup, nebo potřeba ošetření odložitelná na objednací termín další návštěvy. Důvodem návštěvy byl pravděpodobně zájem rodičů o preventivní prohlídku u jejich dítěte. Pokud bylo společně s prohlídkou vykazováno i nějaké konzervační ošetření nebo extrakce zubu, byl důvodem návštěvy spíš zájem rodičů o vyřešení nastalého problému se zuby jejich dětí než preventivní prohlídka.

U zhruba 45 % předškolních a mladších školních dětí bylo spolu s preventivní prohlídkou vykázáno ošetření výplní (výplněmi) a u 6–8 % dětí extrakce zubu. Extrakce zubu u dětí předškolního věku (2–3leté a 3–6leté) mohly mít stěží jiný důvod než komplikace pokročilého kazu.

Potřeba urgentní péče v průběhu prohlídek byla nepochybně nižší a řada konzervačních nebo extrakčních výkonů mohla být provedena díky momentálním časovým možnostem stomatologického pracoviště. V posledním celostátním průzkumu stavu chrupu a ošetření v roce 2006 v ČR byla akutní potřeba extrakce v okamžiku prohlídky zaznamenána jen u 0,1 % pětiletých a u 0,06 % 12letých dětí [2].

Přestože se stav chrupu a potřeby ošetření ve sledovaných ukazatelích v naší dětské populaci zlepšují [1, 10], ukazatele preventivních prohlídek a trend jejich vývoje v posledních letech ukazuje slabiny současného systému dětské stomatologické péče, který nemá účinné nástroje na zvýšení dostupnosti preventivních prohlídek u předškolních a školních dětí.

ZÁVĚR

Preventivní stomatologické prohlídky absolvují zhruba dvě třetiny předškolních a čtyři pětiny školních dětí alespoň jedenkrát v roce. Z nich jedna třetina předškolních a více než dvě třetiny školních dětí jsou prohlédnuty dvakrát v roce. Zdravotní výchova populace v individuálním i komunitním měřítku by měla zvýšit důraz na plošné zařazení dětí do stomatologické péče a na pravidelné prohlídky chrupu.

Studie byla podpořena projektem PRVOUK reg. č. P 28/LF1/6.

Prof. MUDr. Zdeněk Broukal, CSc.

Ústav klinické a experimentální stomatologie

1. LF UK a VFN

Karlovo nám. 32

121 11 Praha 2

e-mail: broukal@vus.cz