Špatný stav chrupu u těhotných žen jako rizikový faktor předčasného porodu

Súhrn

Úvod a cíl:
Špatný stav chrupu, zejména přítomnost chronické parodontitidy, může působit jako rizikový faktor zvyšující možnost těhotenských a porodních komplikací. Cílem studie bylo vyšetřit a porovnat stav chrupu u těhotných žen s rizikovým i fyziologickým průběhem těhotenství a u matek, u kterých došlo k předčasnému porodu a narození dítěte s nízkou porodní hmotností.

Metody:
Do studie bylo zahrnuto 81 žen s rizikovým průběhem těhotenství (skupina A) a 38 matek, u nichž došlo k narození dítěte s nízkou porodní hmotností (≤ 1500 g) (skupina B). Kontrolní skupinu C tvořil soubor 61 žen s fyziologickým průběhem těhotenství. U žen byly sledovány následující údaje: věk, celkový zdravotní stav, KPE index, PBI index, CPI index a potřeba stomatologického ošetření.

Výsledky:
Ve skupině žen s rizikovým průběhem těhotenství byl průměrný věk 34,7 let. Ve skupině matek dětí s nízkou porodní hmotností a žen s fyziologickým průběhem těhotenství byl průměrný věk shodně 32 let. Průměrná hodnota indexu KPE u skupiny A byla 12,8 (SD = 6,02), u skupiny B 11,6 (SD = 6,3), u skupiny C 11,3 (SD = 5,62). Neošetřené kazy byly zjištěny celkově u 107 žen, a to u 62 žen (76,5 %) s rizikovým těhotenstvím, 13 matek (34,2 %) a 32 žen (52,5 %) s fyziologickým průběhem těhotenství. Ženy s fyziologickým průběhem těhotenství měly statisticky významně nižší hodnotu PBI indexu oproti skupině A i B (p = 0,0194, p = 0,0199). Potřeba hygienické instruktáže a parodontologického ošetření (CPI ≥ 1) byly zjištěny celkově u 178 žen [81 žen (100 %) s rizikovým průběhem těhotenství, 37 matek (97,4 %) a 60 žen (98 %) s fyziologickým těhotenstvím]. Pravé parodontální choboty o hloubce 3,5–5,5 mm (CPI = 3) se vyskytovaly u 28 žen [16 žen (19,75 %) s rizikovým průběhem těhotenství, šest matek (15,79 %) a šest žen (9,84 %) s fyziologickým průběhem těhotenství]. Parodontální choboty hlubší než 5,5 mm (CPI = 4) byly vyšetřeny celkově u tří žen. Z celkového počtu 52 žen, kterým se narodilo dítě s nízkou porodní hmotností, byly parodontální choboty při vyšetření zjištěny pouze u deseti žen.

Závěr:
Naše studie nepotvrdila vliv výskytu parodontálních chobotů na předčasné narození dítěte. Ukázala však, že je nutné u těhotných žen během preventivních stomatologických prohlídek věnovat vyšší pozornost stavu parodontu a důsledné kontrole ústní hygieny.

Klíčová slova:
stav chrupu – nízká porodní hmotnost – parodontitis

ÚVOD

Incidence předčasných porodů a dětí s nízkou porodní hmotností v posledních letech stále narůstá. Kromě gynekologických obtíží je v současné době jako důvod předčasného narození dítěte uváděna infekčně-imunologická etiologie, při čemž mezi rizikové faktory je řazena i bakteriální infekce ústní dutiny, zejména přítomnost parodontálních patogenů [10, 16].

Během těhotenství u řady žen dochází ke změně životních i stravovacích návyků. V souvislosti s tím u některých těhotných žen klesá úroveň ústní hygieny, což vede ke zvýšenému ukládání zubního plaku. Mikroorganismy obsažené v zubním plaku představují hlavní etiologický faktor vyvolávající jak vznik zubního kazu, tak rozvoj onemocnění parodontu [4, 7, 11]. K postižení parodontu u těhotných žen přispívají i hormonální změny, zejména zvýšená hodnota progesteronu. V souvislosti s vyšším věkem lze u těhotných žen při vyšetření nalézt i pravé parodontální choboty [3].

V zahraniční literatuře se opakovaně vyskytují studie, které dávají do souvislosti chronickou parodontitidu s předčasným porodem a narozením dítěte s nízkou porodní hmotností. Offenbacher a kol. [14] již v roce 1996 uvedli, že špatné orální zdraví může být u těhotné ženy příčinou komplikací. Jeffcoat a kol. [6] prezentují signifikantní vztah mezi předčasným narozením dítěte a parodontitidou u těhotných žen ve 21. až 24. týdnu gravidity. Tento nález potvrdily i studie, které provedli Lopez a kol. [8, 9]. Jejich výzkum ukázal, že incidence narození dítěte s nízkou porodní hmotností u žen se zdravým parodontem byla pouze 2,5 %, kdežto u těhotných žen s neléčenou parodontitidou 8,6 %.

Cílem naší studie bylo zjistit a porovnat stav chrupu u těhotných žen s rizikovým i fyziologickým průběhem těhotenství a u matek, u kterých došlo k předčasnému porodu a narození dítěte s nízkou porodní hmotností.

SOUBOR VYŠETŘENÝCH A METODIKA

V rámci studie bylo vyšetřeno 81 žen s rizikovým průběhem těhotenství (skupina A) a 38 matek, u nichž došlo k narození dítěte s nízkou porodní hmotností ( ≤ 1500 g) (skupina B). Kontrolní skupinu C tvořil soubor 61 žen s fyziologickým průběhem těhotenství. Všechny ženy podepsaly informovaný souhlas se zařazením do studie. Těhotné ženy byly v době vyšetření ve třetím trimestru těhotenství a po porodu u nich byla zaznamenána porodní hmotnost novorozence. Ženy skupiny B byly vyšetřeny po dovršení jednoho roku dítěte. Žádná z žen skupiny A a C nebyla současně zařazena do souboru skupiny B. Všechny ženy vyplnily anamnestický dotazník zaměřený na údaje o celkovém zdravotním stavu, průběhu a počtu těhotenství. Do počtu těhotenství byla zahrnuta těhotenství ukončená porodem, v případě skupin A a C i probíhající těhotenství v době vyšetření. Součástí klinického vyšetření chrupu bylo stanovení indexu KPE, jehož hodnota K (klinicky zjištěná kariézní léze D₃) byla základem pro stanovení potřeby ošetření. Přítomnost parodontálních chobotů byla určena na základě indexu CPI. Krvácivost v oblasti mezizubních papil byla vyšetřena na základě Papillary bleeding indexu (PBI) [13]. Hodnocení prováděly dvě zubní lékařky, které se zároveň podílely na zpracování celé studie. Zjištěné údaje u sledovaných skupin A a B byly statisticky porovnány s údaji skupiny C a mezi sebou pomocí χ² testu.

VÝSLEDKY

Věk žen a počet těhotenství

Ve skupině žen s rizikovým průběhem těhotenství byl průměrný věk 34,7 let, přičemž nejstarší ženě bylo 41 let. V této sledované skupině se vyskytla žena s nejvyšším počtem těhotenství, a to se šesti. Ve skupině matek dětí s nízkou porodní hmotností a žen s fyziologickým průběhem těhotenství byl průměrný věk shodně 32 let. Ve skupině B se vyskytla jedna žena se čtyřmi porody, což představovalo v dané skupině nejvyšší počet. Přes vyšší průměrný věk se ve všech třech skupinách u žen nejčastěji jednalo o první těhotenství (ve skupině A 32 žen, ve skupině B 20 žen, ve skupině C 36 žen (tab. 1).

Zdravotní stav žen během těhotenství

Dobrý zdravotní stav a fyziologický průběh těhotenství uvedlo všech 61 žen z kontrolní skupiny C. Ve skupině B (matky dětí s nízkou porodní hmotností) bylo osm žen zcela bez zdravotních obtíží, u 30 žen probíhalo těhotenství jako rizikové. Jako příčinu rizikového těhotenství uváděly matky nejčastěji gynekologické obtíže (16 žen) a systémová onemocnění (9 žen). Ve skupině A bylo u všech sledovaných žen těhotenství vedeno jako rizikové. Mezi hlavní příčiny rizikového těhotenství patřil gestační diabetes (31 žen), gynekologické obtíže (24 žen) a systémová onemocnění (16 žen) (tab. 2).

Rozdíly v hodnotách KPE indexu

Minimální hodnota KPE indexu u žen s rizikovým i fyziologickým průběhem těhotenství byla 1, ve skupině matek 0. Maximální hodnota KPE indexu u žen s rizikovým průběhem těhotenství činila 28, u matek dětí s nízkou porodní hmotností 26 a u žen s fyziologickým průběhem těhotenství 27. Průměrná hodnota indexu KPE u skupiny A byla 12,8 (SD = 6,02), u skupiny B 11,6 (SD = 6,3) a u skupiny C 11,3 (SD = 5,62). Rozdíly v hodnotách KPE mezi jednotlivými skupinami vyšetřených žen nebyly statisticky významné (A vs. C p = 0,1738; B vs. C p = 0,4589; A vs. B p = 0,142) (tab. 3).

Potřeba ošetření kazů

Neošetřené kazy byly zjištěny celkově u 107 žen, a to u 62 žen (76,5 %) s rizikovým těhotenstvím, 13 matek (34,2 %) a 32 žen (52,5 %) s fyziologickým průběhem těhotenství. U čtyř žen s fyziologickým průběhem těhotenství a deseti žen s rizikovým průběhem těhotenství byla kariézní destrukce zubu indikací k extrakci. Ve skupině matek se kazy vyžadující extrakci nevyskytovaly. Statisticky významný rozdíl byl zjištěn mezi skupinami A a C (p = 0,0027) a skupinami A a B (p = 0,0001) (tab. 4).

Vyhodnocení indexu PBI

U skupiny žen s rizikovým průběhem těhotenství byla průměrná hodnota PBI indexu 1,28 (SD = 0,90), u skupiny matek 1,36 (SD = 0,87) a skupiny žen s fyziologickým průběhem těhotenství 0,97 (SD = 0,74). U této sledované veličiny jsou hladiny významnosti ve vztahu ke kontrolní skupině C nižší než 0,05. Lze proto považovat za statisticky prokázané, že v našem souboru měly ženy s rizikovým průběhem těhotenství i matky dětí s nízkou porodní váhou vyšší hodnoty PBI. Naproti tomu mezi těmito dvěma skupinami (skupina A oproti skupině B) v hodnotě PBI statisticky významný rozdíl zjištěn nebyl (tab. 5).

Vyhodnocení indexu CPI

Stav parodontu se sumární hodnotou CPI = 0 byl v celém sledovaném souboru zjištěn pouze u dvou žen, a to u jedné ženy ve skupině s fyziologickým průběhem těhotenství a jedné matky ze skupiny B. Hodnota indexu CPI = 1 byla celkově stanovena u 39 žen, u 23 žen (28,4 %) s fyziologickým průběhem těhotenství, pěti matek (13,16 %) a 11 žen (18,03 %) s fyziologickým průběhem těhotenství. Potřeba odstranění zubního kamene (CPI = 2) byla zjištěna celkově u 108 žen: 40 žen (49,38 %) s rizikovým průběhem těhotenství, 26 matek (68,42 %) a 42 žen (68,85 %) s fyziologickým průběhem těhotenství. Pravé parodontální choboty o hloubce 3,5–5,5 mm (CPI = 3) se vyskytovaly u 28 žen, u 16 žen (19,75 %) s rizikovým průběhem těhotenství, šesti matek (15,79 %) a šesti žen (9,84 %) s fyziologickým průběhem těhotenství. Parodontální choboty hlubší než 5,5 mm (CPI = 4) byly vyšetřeny celkově u tří žen. Jednalo se o dvě ženy s rizikovým průběhem těhotenství (2,47 %) a jednu ženu s fyziologickým průběhem těhotenství (1,64 %). Četnosti žen podle sumární hodnoty CPI = 0–1, 2, 3–4 se statisticky významně nelišily (tab. 6).

Porovnání skupin ABC z hlediska rizikového těhotenství, počtu dětí s nízkou porodní hmotností a výskytu parodontálních chobotů

Ve skupině A (100 % žen s rizikovým průběhem těhotenství) se 11 ženám (13,6 %) narodilo dítě s nízkou porodní hmotností, z toho parodontální choboty byly zjištěny pouze u čtyř žen (4,9 %). Celkově v této skupině byly parodontální choboty přítomné u 18 žen (22,2 %). Z 38 matek dětí s nízkou porodní váhou (skupina B) bylo u 30 žen (78,9 %) těhotenství vedeno jako rizikové a parodontální choboty se vyskytovaly u šesti žen (15,8 %). Ve skupině C (61 žen s fyziologickým průběhem těhotenství) byl zjištěn index CPI ≥ 3 u sedmi žen (11,5 %). V této skupině se dítě s nízkou porodní hmotností narodilo třem ženám (4,9 %), z toho u žádné z nich nebyly zjištěny parodontální choboty (tab. 7).

DISKUSE

Z hlediska orálního zdraví představuje těhotenství pro ženu určité rizikové období. Často dochází ke změně ve stravování, stoupá konzumace kyselých nebo slaných pokrmů, případně sladkostí, které jsou kariogenní. Nevolnost a opakované zvracení snižují pH sliny a mohou být též důvodem zhoršení úrovně ústní hygieny a následné tvorby zubního mikrobiálního plaku. Všechny tyto faktory představují vysoké riziko vzniku nových kariézních lézí i postižení parodontu [4, 7, 11].

V rámci naší studie byly všechny těhotné ženy (skupiny A a C) vyšetřeny ve třetím trimestru těhotenství, kdy se vliv uvedených faktorů mohl plně projevit. Zjištěné hodnoty KPE byly 12,8 u žen s rizikovým průběhem těhotenství, 11,6 u skupiny matek a 11,3 u skupiny žen s těhotenstvím fyziologickým. Tomuto výsledku odpovídaly hodnoty studie provedené Jaklovou a Novákovou [5]. Vyšší hodnoty indexu KPE (13,4 u žen s normálním průběhem těhotenství a 15,3 u těhotných žen s komplikacemi) zjistili ve své studii finští autoři Meurman a kol. [12]. Závažným nálezem našich vyšetření bylo zjištění vysokého počtu žen, u kterých se vyskytovaly neošetřené kariézní léze. Potřeba sanace kazů byla celkově zjištěna u 94 těhotných žen, a to u 62 žen (76,5 %) s rizikovým průběhem těhotenství a 32 žen (52,5 %) s fyziologickým průběhem těhotenství, přičemž ženy s rizikovým průběhem těhotenství potřebovaly ošetření signifikantně častěji (p = 0,0027). Z celkového počtu 38 matek dětí s nízkou porodní hmotností byly neošetřené zubní kazy zjištěny v 13 případech (34,2 %). Vyšší počet žen s neošetřenými zubními kazy ve skupině A mohla ovlivnit skutečnost, že v této skupině se vyskytly ve větším počtu ženy s vícečetnými porody. Ženy pečující o větší počet dětí mohou v důsledku nedostatku času opakovaně odkládat návštěvu zubního lékaře, což následně vede ke zhoršení celkového stavu chrupu. Na obdobnou situaci upozorňují i Russell a kol. na základě studie zahrnující 6501 žen [15]. Naproti tomu ve skupině matek, kdy péče o dítě s nízkou porodní hmotností je časově velice náročná, byla potřeba sanace kazů významně nižší a kariézní léze byly menšího rozsahu.

Zvýšenou pozornost u těhotných žen by měl zubní lékař věnovat stavu parodontu. Kromě mikro-biálního plaku k postižení parodontu u těhotných žen přispívají i hormonální změny, zejména zvýšená hodnota progesteronu. Zduření, zarudnutí a krvácení z dásní se objevuje již ve druhém trimestru a vrcholí v osmém měsíci. V naší studii výsledky vyšetření ukázaly u žen s rizikovým průběhem těhotenství signifikantně vyšší hodnotu PBI indexu (1,28/ SD 0,90) ve srovnání s ženami s fyziologickým průběhem těhotenství (0,97/SD 0,74) (p = 0,0194). Obdobný výsledek byl zjištěn při porovnání PBI indexu (1,36/SD 0,87) u matek dětí s nízkou porodní hmotností s ženami s fyziologickým průběhem těhotenství (p = 0,0199). Naproti tomu při porovnání CPI indexu se signifikantní rozdíl mezi jednotlivými skupinami neprokázal: p = 0,1139 (vztah A vs. C), p = 0,7415 (vztah B vs. C), p = 0,1105 (vztah A vs. B). Signifikantně vyšší hodnotu PBI indexu u žen s rizikovým průběhem těhotenství mohla ovlivnit skutečnost, že ve skupině s rizikovým průběhem těhotenství byly zařazeny ženy, u nichž byl diagnostikován gestační (38,3 %) nebo pregestační (8,6 %) diabetes mellitus. Zvýšená rezistence inzulinu může přispět k rozvoji onemocnění parodontálních tkání [17].

V našem souboru se neprokázala souvislost mezi výskytem parodontálních chobotů a předčasným narozením dítěte. Z celkového počtu 52 žen (11, 38 a 3 ve skupinách A, B, C) kterým se narodilo dítě s nízkou porodní hmotností, byly parodontální choboty při vyšetření zjištěny pouze u deseti žen. Souvislost mezi špatným stavem parodontu a těhotenskými nebo porodními komplikacemi obdobně nepotvrdili finští autoři, kteří [12] studovali retrospektivně stav orálního zdraví u 207 žen. Obdobně Davenport a kol. [1] vyšetřili stav orálního zdraví u 236 matek, které předčasně porodily, a u 507 matek s řádným termínem porodu a vztah mezi parodontálním onemocněním a narozením dítěte s nízkou porodní váhou nezjistili.

Lze předpokládat, že předčasný porod a narození dítěte s nízkou porodní hmotností budou ovlivňovat i jiné faktory. Kromě gynekologických obtíží se může uplatnit vyšší věk těhotných žen, výživa, životní styl (zejména stres, alkohol, kouření a užívání drog), případně i jiné socioekonomické faktory [2]. Přesto je nutné věnovat těhotným ženám z hlediska stomatologické péče zvýšenou pozornost. Kromě vyšetření a sanace chrupu by měl zubní lékař těhotné ženy informovat i o významu ústní hygieny a o riziku, které přináší přítomnost bakteriálních patogenů v zubním plaku [11]. Předčasný porod a narození dítěte s nízkou porodní váhou představuje nejen závažný veřejně zdravotní problém, ale je velkou zátěží pro matku a často i celou rodinu.

Závěr

Naše studie nepotvrdila vliv výskytu parodontálních chobotů na předčasné narození dítěte. Přesto však ukázala horší stav parodontu u žen s rizikovým průběhem těhotenství, a tím i nutnost věnovat ženám s rizikovým průběhem těhotenství větší pozornost.

Studie byla podpořena grantem IGA MZČR NT 14336.

MUDr. Hana Hecová, Ph.D.

Stomatogická klinika LFUK a FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: hecova@fnplzen.cz