Kaz raného detstva – epidemiológia, etiológia, rizikové faktory, komplikácie a prevencia

Súhrn

Úvod a cieľ: Zubný kaz u detí v predškolskom veku je závažným problémom modernej spoločnosti s vysokou prevalenciou. Kaz raného detstva, anglicky early childhood caries (ECC), sa definuje ako prítomnosť jednej alebo viacerých kavitovaných alebo nekavitovaných lézií, zubov extrahovaných pre kaz alebo zubov ošetrených výplňovou terapiou u detí do 71 mesiacov veku. Hoci sa jedná o preventabilné ochorenie so známymi príčinami, je to najčastejšie chronické ochorenie u detí vôbec. Zásadne ovplyvňuje kvalitu života detí a ich rodičov a predstavuje záťaž pre verejné zdravotníctvo. Jedná sa o stav vyžadujúci odbornú starostlivosť, ktorý je ale mnohokrát ponechávaný bez terapie. Cieľom tohto prehľadového článku je zhrnúť dostupné poznatky o prevalencii, etiológii, rizikových faktoroch, komplikáciách a prevencii kazu raného detstva.

Metodika: Pre tento prehľadový článok boli vyhľadávané odborné publikácie v anglickom a českom jazyku z databáz PubMed, Web of Science a Medvik, za pomoci kľúčových slov: ECC, early childhood caries, caries in children.

Výsledky: Aj napriek edukácii a preventívnym opatreniam zostáva prevalencia ECC vysoká. Zarážajúca je i početnosť neošetreného ECC a s tým spojených komplikácií.

Záver: Problematika kazu raného detstva je stále vysoko aktuálna. Pre pedostomatológa a praktického zubného lekára je dôležité rozumieť príčinám jeho vzniku a identifikovať rizikové faktory u daného pacienta, pričom prevencia by mala začínať už prenatálne.

Klíčová slova:

ECC, kaz raného detstva, zubný kaz u predškolských detí

ÚVOD

Zubný kaz u detí predškolského veku je zásadným problémom modernej spoločnosti. Je to ochorenie s vysokou prevalenciou, ktoré výrazne ovplyvňuje kvalitu života detí a ich rodinných príslušníkov [1, 2]. Kaz raného detstva, v zahraničnej literatúre označovaný skratkou ECC (Early Childhood Caries), je podľa American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) definovaný ako prítomnosť jednej alebo viacerých kavitovaných alebo nekavitovaných lézií, zubov extrahovaných pre kaz alebo zubov ošetrených výplňovou terapiou u detí do 71 mesiacov veku (obr. 1, 2).

Kaz na hladkej ploche zuba u dieťaťa do troch rokov sa označuje ako agresívny kaz raného detstva, pod skratkou S-ECC (Severe Early Childhood Caries). U trojročných až päťročných detí sa pri jeho definícii zohľadňuje kpe index (epidemiologický index pre dočasný chrup, znamená súčet všetkých zubov postihnutých kazom, ošetrených výplňovou terapiou alebo pre kaz extrahovaných). O S-ECC hovoríme u kpe ≥ 4 u trojročných, kpe ≥ 5 u štvorročných a kpe ≥ 6 u päťročných pacientov [1]. Každoročne pribudne 1,8 miliárd dočasných zubov postihnutých kazom raného detstva, čo z neho robí najčastejšie chronické ochorenie u detí vôbec. Stúpajúce náklady na liečbu kazu raného detstva a jeho komplikácií zostávajú významnou záťažou pre verejné zdravotníctvo. V Spojených štátoch amerických sa na terapiu kazu raného detstva každoročne minie cez 1,5 miliárd dolárov [3].

Cieľom tohto prehľadového článku je zhrnúť dostupné poznatky o prevalencii, etiológii, rizikových faktoroch, komplikáciách a prevencii kazu raného detstva.

 

METODIKA

Pre tento prehľadový článok boli vyhľadávané odborné publikácie v anglickom a českom jazyku z databáz PubMed, Web of Science a Medvik za pomoci kľúčových slov: ECC, early childhood caries, caries in children. Ako zdroje boli použité články publikované medzi rokmi 2013 až 2023, k zhrnutiu histórie nomenklatúry, vývoja poznatkov a prehľadu prevalencie boli pre úplnosť problematiky použité aj staršie články.

 

ETYMOLÓGIA

Vývoj poznatkov v zubnom lekárstve priniesol mnoho teórií o vzniku kazu raného detstva a z toho vyplýva aj nejednotnosť jeho nomenklatúry, ktorá sa počas rokov menila. V českej a slovenskej odbornej literatúre je možné dohľadať staršie názvy, ako napríklad kaz fľaškový, rampantný alebo medové zuby [4]. Americké Národné ústavy zdravia (National Institutes of Health) priniesli v roku 1911 pojem „Comforter Caries“ (z angl. comforter cumeľ). Predstavili šesť klinických prípadov detí s kariézne poškodeným chrupom; spoločnými pozorovanými znakmi bola kariézna deštrukcia horných frontálnych zubov a používanie cumľa [5, 6]. V roku 1962 bol použitý termín „Milk Bottle Mouth“, vychádzajúci z predpokladu, že hlavným faktorom je používanie dojčenskej fľaše [1, 6, 7, 8]. V roku 1978 zaviedla AAPD výraz „Nursing Bottle Caries“ (fľaškový kaz, kaz z dojčenskej fľaše). Predpokladalo sa, že odstránením nadužívania dojčenskej fľaše do prvého roku života je možné vyhnúť sa vzniku takýchto lézií, čo bolo počas ďalších dvoch desaťročí vyvrátené [1, 6]. Pod rampantným kazom môžeme rozumieť kaz agresívny, rýchlo sa rozvíjajúci a rýchlo progredujúci. Tento pojem ale nehovorí nič o podstate ochorenia alebo o postihnutej vekovej skupine [9]. Od roku 1995 sa pre tieto lézie používa termín ECC, ktorý lepšie vystihuje multifaktoriálnu etiológiu tohto ochorenia [1].

 

EPIDEMIOLÓGIA

ECC je celosvetovo jedno z najčastejších ochorení u detí [10]. Viac ako 530 miliónov detí trpí kazom na dočasnom chrupe [11]. Hodnoty prevalencie v jednotlivých krajinách sa líšia, najmä z dôvodu nejednotnej definície a hodnotiacich kritérií ECC. Jedným z nedostatkov je napríklad zachytávanie kavitovaných lézií až v pozdných štádiách [12]. Metaanalýza celosvetových štúdií z rokov 1992 až 2019 priniesla hodnotu prevalencie kazu raného detstva 48 %, ktorá je variabilná na kontinentoch a v jednotlivých krajinách (tab. 1) [13]. Výsledky systematického prehľadu celosvetovej prevalencie ECC z roku 2019 boli 23 až 90 %, pričom väčšina štúdií z rôznych krajín udávala hodnotu vyššiu ako 50 % [14]. Limitáciou prehľadov prevalencie zostávajú široké variácie v dátach. Tie odpovedajú mnohým rozdielom medzi jednotlivými kontinentmi a krajinami, a to napríklad makroekonomickým, socioekonomickým, ale aj geopolitickým alebo kultúrnym. Ďalším pravdepodobným aspektom je rôzna dostupnosť stomatologickej starostlivosti [13]. Najnovšie dáta z jednotlivých krajín sveta ukazujú prevalenciu 40,79 % v Taliansku [15], 30,5 % v Srbsku [16], 15,46 % v Maďarsku [17], 48,2 % v Argentíne [18] a 74,3 % v Číne [19]. V Českej republike sú hodnoty prevalencie takisto nejednotné. V literatúre je možné dohľadať hodnoty 21 % z roku 2001 [20], 57,4 % z roku 2009 [21] a 49,1 % z roku 2012 [22, 23]. Novšie dáta chýbajú.

 

Tab. 1 Prehľad prevalencie ECC na jednotlivých kontinentoch. Upravené podľa [13].
Tab. 1 Overview of prevalence of ECC on individual continents. Adapted from [13].

Kontinent	Prevalencia ECC
Oceánia	82 %
Ázia	52 %
Amerika	48 %
Európa	43 %
Afrika	30 %

 

ETIOLÓGIA A RIZIKOVÉ FAKTORY

ECC je multifaktoriálne ochorenie s komplexnou etiológiou. Vzniká pri nedostatočnej hygiene – odstraňovaní mikrobiálneho povlaku v spojení s príjmom sladkej potravy, hlavne monosacharidov [6, 10]. Vznik zubného kazu modifikujú ďalšie faktory – externé, medzi ktoré patria stravovacie návyky, úroveň ústnej hygieny, systémové ochorenia a medikácia, socioekonomické a behaviorálne faktory a interné faktory, kam zaraďujeme najmä slinu – jej funkciu, množstvo a zloženie, chronické ochorenia, štádium erupcie, faktory ovplyvňujúce retenciu zubného plaku a morfológiu a histológiu tvrdých zubných tkanív [24].

Dočasná dentícia sa od stálej odlišuje anatomicky, morfologicky a fyziologicky. Sklovina dočasného zuba sa tvorí výrazne kratší čas ako sklovina stáleho zuba, čo znamená určité odlišnosti v štruktúre. Sklovina dočasného zuba je menej mineralizovaná a jej hrúbka je v porovnaní so stálym zubom polovičná. Demineralizácia zubnej skloviny je tým pádom rýchlejšia a kariézny proces agresívnejší [10]. Dreňová dutina je u dočasných zubov rozsiahlejšia, a preto kariézny proces môže rýchlejšie progredovať pulpálne [25].

Dutina ústna je kolonizovaná rôznymi druhmi mikroorganizmov – eukaryota, prokaryota, archeóny a vírusy. Orálne mikróby vytvárajú vysoko organizované prostredie, ktoré označujeme ako biofilm. Biofilm obsahuje okrem organizovaných mikroorganizmov extracelulárne polyméry, tzv. intermikrobiálnu substanciu [26]. Ústna dutina novorodenca je sterilná, krátko po vaginálnom pôrode je kolonizovaná mikroorganizmami z pôrodných ciest. Kolonizácia dutiny ústnej kariogénnymi mikroorganizmami prebieha hlavne vertikálnym prenosom z matky, kedy transportným médiom je slina. Bartošová a kol. potvrdili, že existuje významná súvislosť medzi prítomnosťou Streptococcus mutans u matky a u jej dieťaťa [23].

Pre kariogénne streptokoky je kolonizácia povrchu zubu v porovnaní s ostatnými mikroorganizmami náročná. Najľahšie kolonizujú streptokoky povrch čerstvo prerezaných zubov, pretože pre svoj rast potrebujú pevný nedeskvamujúci podklad. Kolonizácia dočasných zubov kariogénnym S. mutans prebieha v tzv. prvom infekčnom okne, ktoré sa otvára okolo šiesteho mesiaca veku, kedy začínajú prerezávať dočasné zuby. Najrizikovejšie obdobie je potom medzi 19. a 33. mesiacom života dieťaťa. Okolo 6. roku sa otvára tzv. druhé infekčné okno, kedy začína erupcia prvých stálych molárov [27].

Acidorezistentný S. mutans je dlhodobo považovaný za hlavnú príčinu vzniku zubného kazu, zatiaľ čo na progresii kazu sa podieľa hlavne Lactobacillus spp. [23, 28]. S. mutans metabolizuje kariogénne sacharidy za vzniku organických kyselín (mliečna, maslová, propionová, mravčia, octová), ktoré znižujú pH zubného plaku a spôsobujú demineralizáciu skloviny. Bartošová a kol. dokázali prítomnosť S. mutans u 50 % detí a Lactobacillus spp. u 70 % detí s ECC [23]. Xu a kol. zistili, že u detí s ECC na kariéznych zuboch prevládajú Streptococcus, Neisseria, Leptotrichia, Lautropia a Haemophilus a na intaktných zuboch Actinomyces, Bifidobacterium a Abiotrophia, zatiaľ čo u detí bez ECC sa vyskytujú prevažne Neisseria, Leptotrichia, Porphyromonas a Gemella. Rozdielne mikrobiálne zloženie zubného plaku u detí s ECC a bez ECC by tak mohlo byť využité v rámci prevencie a skorej diagnostiky ECC [29].

Stravovacie návyky dieťaťa sú zásadným činiteľom vzniku ECC. Fermentovateľné sacharidy sú pravidelnou zložkou potravy dieťaťa, pričom potrava nemusí mať nutne sladkú príchuť. Prijatá glukóza vyvoláva proces demineralizácie poklesom pH, ktorý trvá približne 15 minút. Neutralizácia dutiny ústnej a návrat do neutrálnych hodnôt pH trvá ďalších 40 minút a je nasledovaná remineralizáciou. Pravidelný prísun sacharidov vrátane drobných občerstvení počas dňa môže vyvolať až 11hodinový proces demineralizácie. Opakovaný príjem sladkej potravy počas dňa je tak rizikovejší ako jednorazový príjem sladkého ku hlavnému jedlu. Popíjanie sladkých nápojov počas dňa, napríklad z fľaše, zaspávanie s fľašou so sladkým alebo kyslým nápojom, ale aj prísun liečiv vo forme sladkých sirupov medzi hlavnými jedlami alebo pred spaním je priamo spojené s vysokým rizikom zubného kazu [30]. Echeverria a kol. dokázali spojitosť medzi vekom začiatku podávania cukrov v potrave a prítomnosťou ECC. Deti, ktorým začali byť podávané cukry v strave do 12 mesiacov veku, mali až dvojnásobne vyššiu prevalenciu (43,3 %) ECC ako deti, ktoré mali cukry v strave až v druhom roku veku [31].

Kojenie do prvého roku života je významným zdrojom energie a výživy. Materské mlieko je zdrojom protilátok, dieťaťu zabezpečuje správny vývoj imunitného systému, rozvoj ochrany proti infekciám a podporuje správny celkový vývoj dieťaťa [32, 33]. Podľa odporúčaní WHO by kojenie malo byť jediným zdrojom výživy pre deti do šiestich mesiacov, potom je nutné poskytnúť dieťaťu pestrú stravu, ktorá môže byť do druhého roku dopĺňaná kojením [33]. Sæthre a kol. nepreukázali spojitosť medzi kojením do 18. mesiaca a vznikom zubného kazu v predškolskom veku [32] a Mathias a kol. dokázali rizikový vplyv kojenia až v druhom roku života [34]. Podľa Bořilovej Linhartovej a kol. sa kojenie medzi 6. a 24. mesiacom javí ako protektívny faktor [35]. Podľa Cui a kol. však protrahované kojenie po 12 mesiacoch života patrí medzi rizikové faktory [36]. Prehľad štúdií z roku 2019 priniesol závery, že kojenie do jedného roku života je protektívnym faktorom, ale po prvom roku nie je možné s určitosťou hovoriť o protektívnom alebo rizikovom vplyve kojenia, pretože do procesu vstupujú ďalšie faktory, ako hygiena, stravovacie návyky (príjem sacharidov) a fluoridová prevencia. Odporúčanie do praxe je, že kojenie po prvom roku života by malo byť konzultované aj so zubným lekárom, ktorý individuálne zhodnotí riziko vzniku ECC u pacienta [30].

Pravidelná hygiena dutiny ústnej je v prevencii kazu raného detstva zásadná. Viacero štúdií potvrdzuje, že včasný začiatok hygieny v detstve, dohľad rodiča pri čistení a čistenie zubov aspoň dvakrát denne je spojené s nižším rizikom vzniku ECC [37, 38, 39]. Suprabha a kol. vykonali štúdiu v Indii, v ktorej prevažovali rodičia so stredným sociálnym statusom. Väčšina rodičov si bola vedomá faktu, že dentálna hygiena je dôležitá, a súhlasila s faktom, že by mali dieťaťu čistiť zuby v prvom rade oni sami. Menej než polovica účastníkov udávala, že čistenie zubov by malo začať s prvým prerezaným zubom. Žiaden z respondentov však nevedel, do kedy by čistenie mal vykonávať rodič. S čistením minimálne dvakrát denne bolo oboznámených veľa respondentov, avšak väčšina čistila iba jedenkrát denne, preferovaným časom bolo ráno. Problematická sa javí neinformovanosť o dôležitosti fluoridovanej zubnej pasty, chýbajúci prehľad v prostriedkoch ústnej hygieny, ale aj nespolupráca dieťaťa pri čistení [40].

Významným etiologickým činiteľom je aj socioekonomický faktor. Príjem rodiny, dostupnosť informácií a zdravotnej starostlivosti, ale aj vzdelanie a zamestnanie rodičov súvisia so vznikom a progresiou ECC [2, 37]. Ferro a kol. dokázali, že deti v talianskych rodinách s nižším sociálnym statusom trpia kazom raného detstva častejšie ako deti v rodinách s vyšším sociálnym statusom a závažnosť kazu je u nich zásadne vyššia. Rizikovým faktorom sa ukázal byť aj status imigranta [37]. Výsledky viacerých štúdií ukázali, že nižší socioekonomický status je priamo spojený s vyššou závažnosťou ECC [2, 37].

 

KOMPLIKÁCIE

Neliečený kaz raného detstva je príčinou komplikácií, ktoré negatívne ovplyvňujú život dieťaťa [41, 42]. Podľa Gudipaneni a kol. až 94,2 % kazov u detí od troch do piatich rokov zostáva neošetrených, pričom až 56,5 % sa prejavuje komplikáciami, kedy bola zasiahnutá zubná dreň [41].

Vplyv ochorení v dutine ústnej na celkový život pacienta, jeho fyzickú výkonnosť a psychický stav popisuje ukazateľ OHRQoL – Oral Health-related Quality of Life [43, 44]. Sischo a kol., Zaror a kol. a Bittencourt a kol. potvrdili, že ECC má negatívny vplyv na OHRQoL dieťaťa a rodiny [2, 43, 44]. Dieťa trpí bolesťou, ktorá ovplyvňuje jeho emočný stav a každodenné správanie [45], rodičia si častejšie musia brať voľné dni v práci a zvyšujú sa náklady rodiny na zubnú starostlivosť [46].

Neliečený kaz raného detstva má zásadný vplyv na rast a vývoj jedinca. Významnou komplikáciou je problém s príjmom potravy, kedy bolestivý kariézny chrup neumožňuje dokonalú mastikáciu a dieťa odmieta tuhú stravu. Nedostatočný príjem potravy a prebiehajúca a opakovaná infekcia majú za následok malnutríciu pacienta. Väčšina štúdií z prehľadu z roku 2023 priniesla záver, že ECC je spojené s nedostatočnou výživou pacienta, zatiaľ čo iba jedna štúdia spájala ECC s nadváhou alebo obezitou [47]. Neošetrené kariézne lézie sú zároveň príčinou spánkovej deprivácie u detí. Ošetrenie kariéznych lézií preukázateľne zbavuje bolesti, zlepšuje podmienky pre príjem potravy a zároveň zlepšuje spánok dieťaťa [46].

ECC a jeho komplikácie sú príčinou extrakcií v dočasnej dentícii. Predčasná strata dočasných rezákov predstavuje problém z hľadiska výslovnosti a fonácie, ale nespôsobuje zmeny perimetra zubného oblúku a tým stratu miesta [48, 49]. Skorá strata druhého dočasného molára je naopak príčinou meziálneho posunu alebo sklonu prvého stáleho molára [50]. Prehľad ďalších komplikácií neliečeného kazu raného detstva poskytuje tabuľka 2.

 

Tab. 2 Prehľad komplikácií neliečeného kazu raného detstva. Upravené podľa [28, 42].
Tab. 2 Overview of complications of untreated early childhood caries. Adapted from [28, 42].

Prehľad komplikácií neliečeného kazu raného detstva

Zápalové komplikácie – nekróza a periodontitída

Predčasná strata dočasného zuba

Šírenie zápalu do okoločeľustných priestorov, zápal regionálnych lymfatických uzlín, celková alterácia pacienta

Poškodenie stáleho nástupcu

Nižšia kvalita života, nižšia OHRQoL

Malnutrícia, problémy s príjmom potravy

Opakované bolestivé epizódy

Psychosociálne problémy, vyčleňovanie sa z kolektívu

 

PREVENCIA

Kaz raného detstva je napriek jeho vysokej prevalencii preventabilné ochorenie [10]. Podľa časového faktoru je možné prevenciu ECC rozdeliť na prenatálnu, začínajúcu už v tehotenstve, a postnatálnu [28].

V rámci prenatálnej prevencie kazu raného detstva je dôležité zamerať sa na zdravie dutiny ústnej u matky. Ak má matka kariéz-
ny chrup, môže postnatálne dôjsť k prenosu kariogénnych baktérií na dieťa, napríklad olizovaním lyžičky pri kŕmení alebo čistením cumľa v ústach matky [23, 51]. Ďalším aspektom je edukácia o princípe vzniku zubného kazu, poradenstvo v oblasti stravy dieťaťa a hygieny prvých prerezaných zubov [52].

V prevencii zubného kazu raného detstva bolo predstavených mnoho metód. Správne vykonávaná hygiena v kombinácii s fluoridáciou predstavuje kľúčový element prevencie kazu raného detstva. Európska akadémia pre detské zubné lekárstvo (EAPD – European Academy of Paediatric Dentistry) predstavila v roku 2019 guideline, ktorý upravuje odporúčania z roku 2009. Približne od sedemdesiatych rokov minulého storočia je dostupná fluoridovaná zubná pasta, ktorá využíva kariostatický efekt preparátu. Rozšírenie fluoridovaných zubných pást je s najväčšou pravdepodobnosťou jedným z hlavných dôvodov redukcie vzniku kazu za posledných štyridsať rokov. Najnovšie odporúčania berú do úvahy riziko fluorózy, ktoré je najvyššie v období sekrečnej a maturačnej fázy tvorby skloviny. Ich cieľom je maximalizovať preventívny účinok fluoridov a minimalizovať riziko vzniku fluorózy (tab. 3) [1, 53].

Podľa odporúčaní EAPD a AAPD by mala prvá návšteva zubného lekára prebehnúť behom prvého roku dieťaťa [54, 55]. Rovnaké stanovisko má aj Česká společnost pro dětskou stomatologii, ktorá od druhého roku odporúča dve preventívne prehliadky v kalendárnom roku, v rozostupe šiestich mesiacov [56]. Pravidelnosť návštev zubného lekára zostáva dôležitým preventívnym aspektom [57, 58]. Podľa výsledkov štúdie Alhareky a kol. je pravidelná návšteva zubného lekára spojená s lepším zdravím ústnej dutiny. Deti, ktoré pravidelne navštevujú zubného lekára, majú lepšiu orálnu hygienu a menej problémov s chrupom. V rámci rutinnej návštevy zubného lekára prebieha aj edukácia rodiča a s tým spojené zvyšovanie povedomia o príčinách vzniku zubného kazu [52, 57, 58].

Prevencia v rámci stravovacích návykov zahŕňa výživové poradenstvo, ktoré zohľadňuje konkrétne rizikové správanie a dietetické chyby. Výživové poradenstvo by tak malo byť pravidelnou súčasťou preventívnej prehliadky dieťaťa [30, 56].

 

Tab. 3 Fluoridované zubné pasty – odporúčania. Upravené podľa [1, 53].
Tab. 3 Fluoridated toothpastes – recommendations. Adapted from [1, 53].

Vek	Množstvo (ppm) fluoridov	Veľkosť a množstvo pasty	Dôležité aspekty
Prvý prerezaný zub – 2 roky	1 000	0,125 g (veľkosť zrnka ryže)	Nedostatočne vyvinutý prehĺtací reflex, riziko fluorózy – mineralizácia stálych rezákov a prvých molárov (estetika).
2–6 rokov	1 000	0,25 g (veľkosť menšieho hrášku)	Riziko fluorózy – mineralizácia distálneho úseku stáleho chrupu s nižšou estetickou funkciou.
Nad 6 rokov	1 450	0,5–1,0 g (veľkosť pracovnej hlavy zubnej kefky)	Riziko fluorózy je minimálne (okrem tretích stálych molárov).

Poznámka: Použitie zubných pást s koncentráciou nižšou ako 1000 ppm sa môže zvažovať u detí, u ktorých existuje iný pravidelný zdroj fluoridov. Podľa odporúčaní EAPD by si deti nemali po vyčistení zubov fluoridovanou zubnou pastou vyplachovať veľkým množstvom vody.

 

ZÁVER

Aj napriek všeobecným vedomostiam je problematika kazu raného detstva naďalej aktuálna, keďže sa jedná o najčastejšie chronické ochorenie u detí. Z dôvodu nízkeho veku a mnohokrát náročnej spolupráce pacienta je stav často ponechávaný bez terapie. Preto je dôležité neustále zvyšovať povedomie o ECC nielen medzi praktickými zubnými lekármi, ale aj u iných odborností a neodbornej verejnosti, kam zaraďujeme najmä rodičov.

 

Tento článok vznikol za podpory grantu IGA_LF_2023_038.

MDDr. Adam Kovalčík
Klinika zubního lékařství
LF UPOL a FN Olomouc
Palackého 12
772 00 Olomouc
e-mail: adam.kovalcik1@gmail.com