Strategi e v prevenci demence

Súhrn

Článek předkládá so učasné výsledky výzkumu o faktorech ovlivňujích riziko nástupu demence. Průměrná délka dožití se prodlužuje, proto je otázka nástupu, resp. oddálení nástupu kognitivních poruch ve vyšším věku stále aktu álnější. Normální kognitivní funkce jso u důležitým předpokladem pro zvládání každodenních aktivit i pro soběstačnost ve vyšším věku. Ačkoliv část rizikových faktorů demence je ne ovlivnitelná, výzkum naznačuje cesty umožňující snížení individu álního rizika demence.

Klíčová slova:
demence –  kognitivní rezerva –  genetika –  časné rizikové faktory –  rizikové faktory středního věku –  fyzická aktivita –  di eta a výživa –  stres

Úvod

Kognitivní poruchy a zejména demence patří mezi nejobávanější problémy provázející vyšší věk. Lidé často považují výpadky paměti a další běžné kognitivní obtíže za známku Alz­heimerovy nemoci, nejčastějšího typu demence. Di agnóza demence je založena na poruše několika kognitivních domén, které so učasně vedo u ke zhoršení každodenního fungování a soběstačnosti [1]. Příznaky demence se často objeví mnoho let před tím, než je porucha klinicky zřejmá. Vyvíjí se po dlo uho u dobu a nejdříve se projevuje poruchami paměti a tzv. mírno u kognitivní porucho u [2]. Zhruba polovina občanů ve věku 65 let a starších si stěžuje na problémy s pamětí [3], což zdůrazňuje, jak obecně důležité je vědět, které faktory moho u snížit riziko těchto problémů a také demence.

Identifikace a uplatnění strategi í vedo ucích k prevenci či oddálení nástupu demence má důležitý dopad na potřebu dlo uhodobé péče a náklady na zdravotní péči, na snížení zátěže pečujících rodinných příslušníků a zlepšení kvality života ve vyšším věku a celkově může ušetřit společenské i osobní zdroje. Článek se věnuje rizikovým faktorům kognitivního postižení, které moho u být úspěšně ovlivněny jednotlivcem, se zájmem snížit své osobní riziko demence. Ačkoliv existuje mnoho dalších faktorů, které moho u být spojeny s rizikem demence, považujeme faktory, které jso u uvedené v tomto článku, za nejvíce relevantní a vhodné pro aktivní snížení rizika demence.

Koncept kognitivní rezervy. Jedním z možných vysvětlení, které nám pomáhá pochopit, proč někteří starší lidé zůstávají bez kognitivního postižení, zatímco jiní ne, je hypotéza kognitivní rezervy. Díky kognitivní rezervě může být oddálena klinická manifestace poškození nervových struktur při Alzheimerově nemoci nebo jiné formě demence. Výsledkem je, že se nemoc projeví později i přesto, že jso u nervové struktury výrazně poškozeny. Podle této hypotézy jso u individu ální rozdíly v kognitivních schopnostech podloženy rozdíly buď v ne uronálních strukturách a/ nebo ve schopnosti kompenzovat ne uronální změny spojené s normálním či patologickým stárnutím pomocí náhradních mechanizmů [4]. Využití těchto mechanizmů často závisí na vzdělání a předchozím intelektu álním rozvoji jedince. Kvalita ne uronální sítě a její schopnosti po užívat kompenzační mechanizmy může určovat, zda se u jedince projeví kognitivní porucha.

Genetické faktory

Genetické faktory jso u zo odpovědné za 40 % až 80 % kognitivních schopností [5]. Rodinná anamnéza a genetická predispozice hrají významno u roli pro riziko onemocnění demencí [6,7]. Ačkoliv stále nevíme vše o so uvislostech genů a rizika demence, ně­kte­ré geny, zejména APOE e4 alela, byly identifikovány jako rizikový faktor demence s pozdním nástupem [8]. V protikladu k tomu a utoři nedávno publikované metaanalýzy zjistili, že nosičství alely APOE e4 má jen omezený vliv na kognitivní výkon u normálně stárno ucích osob [9].

Ačkoliv genetické faktory jso u nepochybně důležitým základem kognitivních schopností, uplatňují se vedle nich také ovlivnitelné faktory, na nichž lze postavit strategi e k udržení kognitivní rezervy a snížení rizika kognitivních poruch, včetně demence.

Časné faktory

Individu ální rozdíly v kognitivních schopnostech v dětství mají silný vliv na kognitivní funkci ve vysokém věku [10,11], i na demenci [12]. Také vyšší soci oekonomické postavení rodičů je spojeno s lepší kognicí ve stáří [13,14]. Vzdělání je zřejmě nejsilnější negenetický rizikový faktor pro kognitivní poruchy a demenci. Čím více let vzdělání, tím lepší kognitivní funkce ve středním a vyšším věku [11], a tím nižší riziko Alzheimerovy nemoci a dalších druhů demence [15,12]. Společně tyto faktory ovlivňují časný vývoj mozku a velikost kognitivní rezervy v první části života. Pozdější vlivy na kognitivní rezervu částečně závisí na těchto časných vlivech. Např. lidé s vyšším vzděláním mívají komplexnější zaměstnání a více možností pro intelektu ální nebo kulturní aktivity.

Faktory středního věku

Zaměstnání a aktivita ve volném čase. Zvyšující se počet studi í upozorňuje na pozitivní vliv volnočasových aktivit na kognitivní funkce [18] a na redukci rizika demence [19]. Studi e přinášejí také zjištění, že komplexnější pracovní náplň podporuje kognitivní schopnosti a může snižovat riziko demence [20,21]. Zaměstnání a volnočasové aktivity moho u být zdrojem dlouhodobé intelektu ální stimulace podporující udržení kognitivní rezervy [22].

Fyzická aktivita. Ačkoliv výzkum v této oblasti je zatím omezený, cvičení a stupeň fyzické zdatnosti se zdají mít pozitivní vliv na zdraví mozku, zřejmě díky celkově lepšímu vaskulárnímu zdraví a zlepšené vaskularizaci mozkových struktur [23]. Nedávno bylo potvrzeno výzkumem, že pravidelná fyzická aktivita ve starším [24] a středním [25] věku je spojena s nižším rizikem demence ve stáří. Povzbuzující je zejména zjištění, že exekutivní funkce a pracovní paměť, dvě kognitivní domény, které se většino u nevratně zhoršují s věkem a jso u so učástí syndromu demence [26], nejlépe re agují na kardi ovaskulární kondici [23]. So učasně je důležité upozornit na to, že ačkoliv jistý stupeň námahy je žádo ucí, příliš intenzivní cvičení poškozuje důležité buněčné struktury [27] a tím může zhoršit kognitivní schopnosti [28].

Výživa. Již desetiletí je známo, že nutriční faktory moho u ovlivňovat riziko ně­kte­rých chorob, typicky kardi ovaskulárních či maligních onemocnění. V současné době se stal významným tématem vztah výživy a demence. Je známo, že zdravé fungování centrálního nervového sy­stému je ovlivněno dostupností živin [29]. Proto, ačkoliv mnoho souvislostí teprve čeká na objasnění, je zřejmé, že výživa může te oreticky ovlivnit paměť a riziko demence.

Nedostatek kyseliny listové a vitamínu B12, který postihuje až 15 % seniorů [30], může zvýšit riziko demence [31], pravděpodobně tím, že se sníží produkce ne urotransmiterů dopaminu, noradrenalinu a serotoninu.

Zvýšená hladina cholesterolu může poškodit funkci mozku [32], nejspíše proto, že mozkové cévy moho u být tímto stavem poškozeny stejně tak, jako cévy v jiných částech těla. Výzkum ukazuje, že léčba hypolipidemiky ze skupiny statinů je provázena sníženým rizikem kognitivního poškození [33]. Je důležité si uvědomit, že zatímco LDL cholesterol, lipoprotein o nízké denzitě (neboli hustotě), je rizikovým faktorem aterosklerozy i poškození kognice, naopak HDL, lipoprotein s vysoko u denzito u, má pozitivní účinek, dokonce i u lidí s aterosklerózo u [34]. Podobně je třeba rozlišovat i tuky v di etě: nasycené tuky přispívají k postupu aterosklerotických změn. Naopak tuky obsažené např. v rybách, olivovém oleji či ořechách, moho u zvýšit HDL, a tak omezit riziko kognitivního poškození, pravděpodobně tím, že sníží zánětlivé re akce, normalizují krevní tlak či zlepšují vylučování inzulinu při zvýšené hladině krevního cukru [34].

Při důrazu kladeném na ide ální váhu a kalorické omezení (kaloricko u restrikci: KR) pro zlepšení fyzického zdraví je zřejmé, že stejný přístup by mohl podpořit i zdraví mozku a dobro u paměť. Výzkumem bylo zjištěno, že nižší kalorický příjem je spojen s pomalejším věkem podmíněným zhoršováním paměti a se sníženým rizikem demence [35]. Možným mechanizmem efektu KR je mj. snížení oxidativního poškození buněk, snížení krevní glykemi e a hladiny inzulinu při so učasném zlepšení tkáňové senzitivity [36]. Paradoxem jso u však výsledky po ukazující na možné zvýšení hladiny glukokortiko idů v důsledku KR [36]. Ačkoliv dočasné zvýšení glukokortiko idů může zlepšit bdělost a so ustředění, dlo uhodobá expozice ke zvýšeným hladinám kortiko idů vede k atrofii hippokampu [37], důležité mozkové struktury pro pamět. Na základě těchto zjištění můžeme tedy říci, že mírná kalorická restrikce je pro zdraví mozku pozitivní, za předpokladu že nedojde k malnutrici či karenčním stavům [38].

Také o stopových prvcích a zejména vitaminech se předpokládá, že hrají významno u roli v kognitivních schopnostech a riziku demence. Ukazuje se, že nízké sérové hladiny vitaminů C, E a betakarotenu, důležitých antioxidantů, moho u být spojeny s vyšším rizikem demence [39]. Na druhé straně dostatek ovoce a zeleniny v di etě snižuje riziko demence [40]. Výsledky však ne­jso u již tak jasné u vitaminových preparátů. Např. navzdory původnímu očekávání, užívání samotného vitaminu E zvyšuje riziko úmrtí při dávkách překračujících 400 IU denně [41]. Je zvažováno, zda‑li má pozitivní účinek vůči Alzheimerově nemoci po uze vitamin E přijímaný v běžné stravě [42]. Existuje jen několik málo studi í s dalšími vitaminovými preparáty, které dokládají výsledky zatím neprůkazné k tomu, aby se doplňování výživy preparáty mohlo doporučit jako strategie pro snížení rizika demence.

Zdá se, že mírná konzumace alkoholu v dávce 1 až 7 drinků týdně může snížit riziko kognitivního poškození v porovnání s abstinencí [43]. Mírný příjem alkoholu vede sice k jisté atrofii mozku, avšak so učasně snižuje výskyt tichých mozkových infarktů, které jso u známým rizikovým faktorem kognitivního poškození [44]. Navíc mírná konzumace alkoholu může snížit krevní srážlivost, normalizovat hladinu krevních lipidů a stimulovat produkci acetylcholinu [45], hlavního medi átoru kognitivní funkce.

Stres, osobnost a mentální zdraví. Emoční vzrušení provázející stresové vypětí je spojeno s aktivací hypothalamo– hypofyzární osy a s vyplavením glukokortiko idních hormonů. Častý výskyt této re akce může značně zrychlit fyzické stárnutí [46]. Kortizol, lidský glukokortiko id, je spojen se stresem i s depresí. Zatímco přechodná zvýšení hladiny kortizolu moho u aktu álně zlepšit paměť, dlo uhodobě vysoké hladiny kortizolu moho u spíše vést k atrofii hippokampu [37]. Např. vyšší fyziologická re aktivita na stres (nevolnost, chvění ruko u) ve středním věku může zvýšit riziko demence u osob se stejno u rodinno u anamnézo u a podobno u (nebo i stejno u) geneticko u náchylností k demenci [47]. Lidé s vysokým skóre ne uroticizmu, osobnostního rysu spojeného s vyšší reaktivito u a náchylností ke stresu [48] měřeném ve středním věku mají zvýšené riziko kognitivní dysfunkce ve věku vyšším, v tomto případě o více než 20 let později [49].

I když re akce na stress a ne uroticizmus zvyšují riziko kognitivních problémů a demence v případě, že jso u měřeny ve středním věku, jejich role rizikového faktoru pro demenci je méně jasná, když je měření provedeno ve starším věku. U starších lidí je třeba vzít v úvahu, že změny osobnosti se často vyskytují před klinickým nástupem demence. Složitost vztahu mezi depresí a demencí ukazuje také to, že na jedné straně je potřeba od sebe odlišit kognitivní schopnosti a aktu ální depresi, protože deprese může momentálně snížit kognitivní výkon. Na straně druhé se může jednat o depresivitu jako důsledek emoci onální zátěže, která je způsobená počínající kognitivní porucho u. Přes tyto těžkosti se zdá nadějná možnost psychoterape utické intervence, která se zaměřuje na zvládání stresu jako preventivní strategi e pro snížení poškození mozkových struktur v důsledku deprese nebo nadměrné a časté re akce na stres.

Závěr

Část osobního rizika demence je předurčena ne ovlivnitelnými faktory, jako jso u genetika a vlivy časného dětství, což omezuje možnosti v rámci prevence dementního syndromu u ně­kte­rých lidí. Přesto existuje spektrum ovlivnitelných faktorů, které nabízejí možnosti pro oddálení nástupu demence. Při vědomí vzrůstajícího významu demence jako problému veřejného zdravotnictví [50,51] jso u tyto strategi e možností, jak zlepšit kvalitu života ve stáří a so učasně snížit náklady na řešení následků onemocnění demencí.

Ačkoliv neexistují randomizované kontrolované studi e potvrzující výsledky studi í uvedených výše, zdá se, že ovlivnitelné faktory, jako např. změny v životním stylu, jso u důležité pro redukci rizika demence. Dostatek fyzické a intelektu ální aktivity, udržování ide álního krevního tlaku a normální glykemi e, optimální hladina cholesterolu, vyvážená strava bez nutričních karencí a omezená re akce na stres nabízejí potenci álně účinné metody pro snížení rizika demence.

Doručeno do redakce 2. 4. 2009
Schváleno k publikování 9. 4. 2009

asist. prof. Rostislav (Ross) Anděl, PhD.¹
MU Dr. Hana Vaňková²

¹ University of So uth Florida, Tampa
² Gerontologické centrum, Praha

randel@cas.usf.edu

asist. prof. Rostislav Anděl, Ph.D. (1969)

Od roku 1993 žije a pracuje ve Spojených státech amerických. Promoval na University of So uthern Californi a v Los Angeles v roce 2003. Ve stejném roce obhájil dizertační práci na téma Intelektu ální uplatnění na pracovišti a pozdější riziko demence, získal titul Ph.D. a přesunul své pracoviště na University of So uth Florida v Tampě, kde působí dodnes. Na této univerzitě přednáší fyzi ologii a psychologii stárnutí ve středním a vyšším věku, prevenci demence a metodologii výzkumu. Zabývá se výzkumem rizikových faktorů Alzheimerovy nemoci a dalších demencí, vlivy na funkční stav a schopnosti ve stáří, kvalito u dlo uhodobé péče a uplatněním pokročilých statistických metod v různých oblastech výzkumu. Od roku 2000 publikoval přes 30 článků v impaktovaných periodikách. V roce 2007 publikoval práci o vlivu psychologického stresu na zdraví v Encyclopedi a of He alth and Aging. Je členem Gerontological Society of America, Florida Alzheimer’s Dise ase Rese arch Center a redakční rady časopisu Jo urnal of Aging and He alth a zvaným recenzentem pro Alzheimer’s Associ ati on a pro řadu dalších amerických a mezinárodních impaktovaných peri odik.