Changes in Values of Urethral Closure Pressure and its Position after TVT Operation – Predictive Value of MUCP and VLPP for Successful Rate of this Operation

České info

Změny hodnot maximálního uzávěrového uretrálního tlaku a jeho pozice po TVT operaci – prediktivní hodnota MUCP a VLPP pro úspěšnost této operace

Cíl studie:
Zjistit, jak operace TVT (tension free vaginal tape) ovlivní hodnoty a pozici MUCP (maximum urethral closure pressure) u žen bez předchozí urogynekologické operace. Určit, jak se liší hodnoty těchto parametrů mezi skupinami žen, které jsou po operaci bez obtíží, s urgencí a ve skupině, kde přetrvává stresový typ inkontinence moči. Též stanovit, zda předoperační hodnoty MUCP a VLPP (Valsalva leak-point pressure) mají prediktivní hodnotu v určení úspěšnosti operačního postupu TVT. Dále zjistit, zda při ultrazvukovém vyšetření zaznamenáme rozdíly v pohyblivosti uretry v jednotlivých podskupinách žen s různým výsledkem operace.

Typ studie:
Průřezová klinická studie.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha.

Materiál a metodika:
Do vyšetřovaného souboru bylo zařazeno 59 žen s průměrným věkem 54,8 (SD=10,5), BMI 27,6 (SD=4,7) a paritou 1,9 (SD=0,6) po provedené TVT operaci. Urodynamické vyšetření bylo provedeno v supinní poloze pacientky při náplni močového měchýře 300 a 500 ml fyziologického roztoku. Tlakový profil byl vyšetřován v klidu, při maximálním Valsalvově manévru a při kašli. Součástí vyšetření uretrálního tlakového profilu bylo určení MUCP, funkční délky uretry (FUL) a relativní vzdálenosti místa MUCP od vnitřního ústí uretry, které bylo vypočítáno jako procentuální poměr vzdálenosti MUCP od vnitřního ústí uretry vzhledem k FUL. Perineální ultrazvukové vyšetření k určení pozice a mobility uretry bylo provedno u pacientek v supinní poloze přístrojem Acuson 128 XP 10 při užití konvexní abdominální sondy 5 MHz. Močový měchýř byl plněn 300 ml fyziologického roztoku. Pozice UVJ a středu uretry, který byl definován ve vzdálenosti 17 mm od vnitřního ústí uretry, byla určena pomocí polárních souřadnic (úhlu gama a vzdálenosti p). Celkem operaci podstoupilo 59 pacientek, z nichž 47 bylo po operaci bez problémů (skupina A), 8 trpělo příznaky urgence (skupina B) a u 4 (skupina C) přetrvával mírný stupeň stresové inkontinence moči.

Měřené údaje byly shrnuty pomocí mediánu a průměru se SD (směrodatná odchylka). Hodnoty měření před operací a po ní byly vyhodnoceny a porovnány použitím párového t-testu a párového Wilcoxonova testu. Pro porovnání skupiny A, B, C byl zvolen Kruskalův-Wallisův test nebo Pearsonův χ2 test. Za statisticky významný výsledek byla brána p-hodnota menší nebo rovna 0,05. Všechny analýzy byly provedeny ve statistickém software R, verze 2.0.1.

Výsledky:
Nebyly zaznamenány statisticky významné změny v hodnotách MUCP před a po operaci v klidu, Valsalvově manévru a při kašli při náplních močového měchýře 300 a 500 ml fyziologického roztoku. Nebyly též pozorovány ani rozdíly v hodnotách MUCP po operaci mezi jednotlivými skupinami pacientek (A, B, C). Zaznamenali jsme mírné zkrácení FUL po operaci při obou náplních močového měchýře v klidu, ale při Valsalvově manévru jsme žádnou změnu FUL nepozorovali. Vzdálenost místa MUCP od vnitřního ústí uretry se operací posunula v klidu ze 44 % na 57 % v poměru ke klidové délce uretry, při Valsalvově manévru statisticky významný posun nebyl zaznamenán. Mezi jednotlivými podskupinami A, B, C jsme nezaznamenali statisticky významné rozdíly tohoto parametru. Mezi pacientkami s MUCP < 30 cm H₂O před operací bylo 67 % žen po operaci bez problémů, ve skupině s předoperačním MUCP > 30 cm H₂O bylo 84 % žen po operaci bez potíží; tento rozdíl však nebyl statisticky významný. Totéž platí i pro pacientky s VLPP < 60 cm H₂O (85 % bez obtíží) a VLPP > 60 cm H₂O (67 % bez obtíží), kde mezi těmito skupinami žen nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v úspěšnosti operace. Při hodnocení ultrazvukových nálezů jsme zjistili, že operace prakticky nemění pozici UVJ ani středu uretry v klidu, avšak zasahuje do pozice uretry při Valsalvově manévru: rozsah pohybu uretry se po operaci zmenšil.

Závěr:
Z výsledků naší studie vyplývá, že pokud je TVT operace dobře provedena a páska je správně a volně umístěna, nemění tato operace hodnoty MUCP v klidu ani při Valsalvově manévru.

Operace mírně zkracuje FUL v klidu a způsobuje mírný posun místa MUCP směrem k zevnímu ústí uretry.

Operace neovlivňuje pozici uretry v klidu, ale ovlivňuje pohyb uretry ve Valsalvově manévru. U skupiny pacientek, které po operaci trpí urgencí, jsme při ultrazvukovém vyšetření zaznamenali změnu směru pohybu UVJ při Valsalvově manévru: UVJ se posouvá níže a směrem k symfýze ve srovnání s pacientkami, které jsou po operaci bez obtíží. Předoperační hodnoty MUCP a VLPP nemohou být podle našeho zjištění použity k předpovědi úspěšnosti operace, ačkoli jsme si vědomi faktu, že tyto závěry byly získány z malého počtu pacientek s komplikacemi po operaci.

Klíčová slova:
inkontinence moči u žen, maximální uzávěrový tlak uretry, Valsalva leak-point pressure

Authors: A. Martan ¹ ; J. Mašata ¹; K. Švabík ¹; P. Drahorádová ¹; M. Pavlikova ²; J. Hlásenská ²
Authors place of work: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. ¹; EuroMISE centrum UK a AVČR, Praha, ředitelka prof. RNDr. J. Zvárová, DrSc. ²
Published in the journal: Ceska Gynekol 2005; 70(5): 370-376
Category: Original Article

Summary

Objective:
To ascertain how the TVT (tension free vaginal tape) operation affects the value and position of MUCP in women without any previous uro-gynaecological operation. If possible, also to determine how the values of these parameters differ between groups of women who are free from problems after the operation, women who suffer urgency, and women who continue to suffer from stress incontinence. Furthermore, to ascertain whether the pre-operation values of MUCP and VLPP have any predictive value in determining the success rate of TVT operation. In addition, to ascertain whether in ultrasound examination we can observe any differences in urethra mobility between subgroups of women with various operation results.

Design:
Cross-sectional clinical study.

Settings:
Gynecological and Obstetric Clinic, First School of Medicine of Charles University and General Faculty Hospital, Prague.

Materials and Methods:
59 women after TVT operation were included in the study. The average age was 54.8 (SD=10.5), BMI 27.6 (SD=4.7) and parity 1.9 (SD=0.6). A urodynamic examination was performed in the patient in the supine position, the urinary bladder was filled with 300 and 500 ml of normal saline solution. The pressure profile was examined at rest, at maximal Valsalva manoeuvre and while coughing. During examination of the urethral pressure profile we ascertained MUCP, the functional length of the urethra (FUL) and the relative distance of the MUCP point from the inner urethral orifice, which was calculated as the ratio of the MUCP position with respect to FUL. To determine the position and mobility of urethra, perineal ultrasound examination was performed in patients in supine position, using Acuson 128 XP 10 equipment, 5 MHz convex abdominal probe. The bladder was filled with 300 ml of saline. Polar coordinates (distance p, angle gamma) were employed when determining the position of UVJ and of the centre of urethra, defined at 17 mm distance from inner urethral orifice. Of the 59 patients who underwent the operation, 47 subsequently had no problems (A), 8 suffered with urgency symptoms (B), and in 4 (C) mild stress incontinence still persisted. The data were summarised as means with SD and as medians. Measurements before and after the operation were compared using the paired t-test and paired Wilcoxon test where appropriate. Groups A, B, C were compared using Kruskal-Wallis test or Pearson χ2-test where appropriate. The level of significance was set to 0.05. Statistical software R version 2.0.1 was used throughout the analysis.

Results:
No statistically significant changes were observed in values of MUCP before and after surgery, at rest, at Valsalva or while coughing, or with varying volumes of the urinary bladder of 300 and 500 ml. Nor did we observe any difference in values of MUCP between the individual subgroups (A, B, C) of patients after surgery.

We observed mild shortening of FUL at both volumes of the bladder at rest, but no change was observed at Valsalva. The distance of the point of MUCP from the inner urethral orifice was shifted by the operation, from 44% to 57% at rest; the small shift at Valsalva was not statistically significant. No statistically significant differences in these parameters were observed between subgroups A, B, C.

In the group of patients with MUCP before surgery < 30 cm H₂O, 67% women were without problems after the operation. Among women with MUCP >30 cm H₂O, 84% were without problems. This difference, however, was not statistically significant. The same is valid for women with VLPP < 60 cm H₂O and VLPP > 60 cm H₂O between these groups there was no statistically significant difference in success rate of this operation. The results of ultrasound examination imply that the operation does not change the position of UVJ or the middle of urethra at rest; however, it affects the position of urethra at Valsalva manoeuvre, the scope of the movement being smaller after the operation.

Conclusions:
The results of our study imply that the tape in TVT operation, if properly placed and not tight, does not change MUCP either at rest or at Valsalva. The operation slightly shortens the FUL at rest and causes a minor shift of the MUCP point towards the outer urethral orifice. The operation also does not change the position of the urethra at rest while restricting its movement during Valsalva manoeuver. For the group of patients who suffer urgency after the operation we observed slight change in direction of movement of UVJ during Valsalva manoeuver; UVJ being pulled lower and towards symphysis as compared to patients who are free from problems after the operation. Pre-operation values of MUCP and VLPP cannot be used to predict the effect of the operation, though we are aware of the fact that our results were ascertained on a rather small number of patients in the groups of patients with complications.

Key words:
female urinary incontinence, urethral hypermobility, maximum urethral closure pressure, Valsalva leak-point pressure