Rodičovské postoje a socioemoční vývoj dětí počatých po ICSI

Súhrn

Cíl práce:
Analyzovat socioemoční vývoj dětí počatých po intracytoplazmatické injekci spermie (ICSI) a rodičovské postoje.

Typ studie:
Otevřená průřezová klinická studie.

Název a sídlo pracoviště:
Subkatedra klinické psychologie IPVZ a psychologické oddělení FTN, Praha, a Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Metodika:
Psychologicky bylo vyšetřeno v letech 2004-2006 133 dětí (75 chlapců a 58 dívek) ve věkovém rozmezí 11 měsíců až 8,5 let, které byly počaty po intracytoplazmatické injekci spermie (ICSI). Posuzovacími škálami bylo hodnoceno chování dětí během psychologického vyšetření, rodiče vyplnili dotazníky vztahující se k temperamentu a k problémovému chování dětí (TBC) a dotazník zaměřený na rodičovské postoje (PARQ).

Výsledky:
Chování většiny dětí během vyšetření bylo hodnoceno jako velmi dobré nebo dobré, poněkud častěji však byly děti méně komunikativní. Většina dětí měla smíšený nebo snadný typ temperamentu, obtížný temperament nepopsal nikdo z rodičů. V chování dětí neuváděla většina rodičů závažné problémy. Velmi málo se vyskytly obtíže externalizačního typu (opozičnost, agrese), u 29,5 % dětí se však objevily určité obtíže sociální nebo emoční. V souboru jsme zachytili překvapivě vysoký výskyt lehčích poruch autistického spektra proti jejich výskytu v populací (4,3 % versus 4–6 promile) a další sociální obtíže (sociální aj. úzkostné poruchy), ostatní psychopatologie se ve zvýšené míře nevyskytla. V rodičovských postojích nacházíme trend k zvýšenému zaujetí dítětem a vysoké vřelosti ve vztahu s ním.

Závěr:
Socioemoční vývoj dětí narozených po ICSI je dobrý. I když u části z nich byly zachyceny některé specifické sociální obtíže, problémy externalizační se vyskytly jen zcela výjimečně. Rodičovské postoje vůči těmto dětem jsou pozitivní, patrné je až zvýšené zaujetí dítětem.

Klíčová slova:
intracytoplazmatická injekce spermie, temperament, socioemoční vývoj, psychopatologie, rodičovské postoje

Úvod

Potřeba mít vlastní děti, věnovat se péči o ně, sdílet s nimi radostné zážitky a předávat jim zkušenosti je jednou z nejvýznamnějších psychických potřeb člověka [3]. I když potřebu generativity lze jistě naplnit mnoha způsoby, přesto zplození vlastních dětí je pro mnoho lidí rozhodující pro dosažení životního uspokojení a pocitu naplnění.

Neplodnost v posledních desetiletích postihuje i u nás stále větší počet manželských párů a je považována za závažný civilizační problém. Metody asistované reprodukce (AR) představují velmi významnou pomoc pro dysfertilní manželské páry. V našich podmínkách se dnes rodí přibližně 3 % dětí po umělém oplodnění, z toho asi 50-60 % po intracytoplazmatické injekci spermie (ICSI). Budoucí rodiče by měli být dobře informováni nejen o technických aspektech léčby, ale i o případných rizicích s metodami AR spojených.

Využití AR může významným způsobem pozměnit i rodinné soužití, a tím ovlivnit i další socioemoční vývoj dítěte. Metody asistované reprodukce kladou dlouhodobě zvýšené nároky na rodinu – rodiče se musí vyrovnat s faktem vlastní či partnerovy neplodnosti a podrobovat se náročným lékařským procedurám, navíc s ne zcela jistou prognózou úspěchu. To vše může ovlivňovat rodičovské chování i jejich výchovné postoje a vést k celkově zvýšené emoční zranitelnosti dětí či jejich senzitizaci stresem a nadměrnými obavami rodičů o ně (syndrom vulnerabilního dítěte).

I když se dnes začínají objevovat studie, které se na tato rizika zaměřují, naše znalosti o emočním vývoji ICSI dětí jsou stále nedostatečné. Některé z dosud provedených empirických výzkumů, které se zaměřily na zkoumání charakteristik rodin dětí počatých po ICSI a na socioemoční vývoj této skupiny dětí, podobné odchylky skutečně zachytily. Například Papaligoura et al. [11] potvrzují, že matky dětí počatých po ICSI a po IVF prožívají v těhotenství více úzkosti než matky dětí přirozeně počatých. Golombok a MacCallum [6] uvádějí ve výchovných postojích těchto matek zvýšený sklon k hyperprotektivitě, spojený s tendencí k potlačování negativních pocitů ve vztahu k dítěti. Na druhou stranu v jiné mezinárodní studii [1] bylo sice také potvrzeno větší emoční zaujetí matek rodičovstvím a méně negativních a kritických postojů vůči dítěti, tyto postoje však nebyly hodnoceny jako nadměrně protektivní.

U nás dosud problematika vývoje dětí počatých po ICSI sledována nebyla. Zde předkládáme výsledky týkající se rodičovských postojů a emočního vývoje dětí narozených po ICSI v jednom specializovaném centru AR v ČR, které byly získány v rámci multidisciplinární studie (IGA MZ ČR 8118-4 NR).

Soubor dětí

Soubor tvoří náhodný výběr dětí počatých po ICSI ve věku od 11 měsíců do 8,5 roku. Poměr chlapců a dívek je vyrovnaný, podle očekávání je však zastoupeno zejména ve skupině dětí starších zvýšené procento dvojčat (tab.1).

U všech dětí jsme sledovali také základní sociodemografické charakteristiky rodin. Podle očekávání měli oba rodiče oproti populačnímu průměru poněkud vyšší průměrný věk v době narození dítěte: průměrný věk matek byl 30,7 let (Ī 4,2), průměrný věk biologických otců při narození dítěte byl 33,7 let ((Ī 5,4). Složení rodin i jejich socioekonomická situace byly z hlediska dalšího vývoje dětí příznivé: Většina dětí (95,4 %) žila v úplných rodinách a rodiče uváděli vyhovující bytové (99,1 %) i finanční (89 %) podmínky. Vzdělání otců bylo vyšší oproti populačním údajům, u obou pohlaví v našem vzorku převažovala ukončená střední škola s maturitou.

Metodika

V rámci studie byly děti komplexně vyšetřeny, v průběhu psychologického vyšetření bylo pomocí posuzovacích škál hodnoceno chování dítěte na 4 dimenzích (zaujetí úkolem, kvalita pozornosti, motorický neklid, sociální kontakt). Rodiče (většinou matky) dále vyplnili dotazníky zaměřené jednak na hodnocení temperamentu a problémy chování dětí, jednak na vlastní rodičovské postoje. Tyto metody byly voleny tak, aby většina z nich bylo použitelná v co největším věkovém rozsahu.

Posouzení temperamentových vlastností rodiči – byla užita česká úprava škály Thomase a Chessové [17], která patří k nejběžněji užívaným metodám hodnocení temperamentu celosvětově. Rodiče hodnotili dítě v 10 temperamentových dimenzích, na základě získaného profilu bylo dítě zařazeno do jednoho ze tří temperamentových typů („snadný“, „obtížný“ nebo „smíšený“ temperament).

Dotazník behaviorálních problémů dítěte – Toddler Behavioral Checklist – TBC [7]: Rodiče zaznamenávali frekvenci výskytu různých problémových projevů chování dítěte v průběhu posledního měsíce a současně hodnotili, v jaké míře tyto projevy považují za výchovný problém. Kromě celkového výskytu behaviorálních problémů byly získány skóry v 5 dílčích oblastech: opoziční projevy, nezralost, emoční obtíže, agresivita a stud.

Hodnocení rodičovských postojů – dotazník Parental Acceptance - Rejection Questionnaire – PARQ [9]. Získávány jsou skóry ve 4 dimenzích: vřelost rodičovského vztahu, hostilita, nezájem a odmítání dítěte.

Celková psychopatologie

Na základě komplexního vyšetření dítěte a získaných anamnestických údajů byl zaznamenáván výskyt psychických poruch podle kritérií MNK-10, většina takto zachycených dětí byla v péči psychiatra, případně klinického psychologa.

Při statistickém zpracování byly použity následující metody podle charakteru analyzovaných dat: χ² test nezávislosti, χ² test marginální homogenity, t-test nebo neparametrický Mannův-Whitneyův test, párový t-test či Wilcoxonův neparametrický test.

Studie byla schválena etickou komisí a rodiče vyjádřili s účastí svůj písemný informovaný souhlas.

Výsledky

Hodnocení chování

Chování většiny dětí během vyšetření bylo hodnoceno jako velmi dobré nebo dobré v dimenzích výdrž u úkolů, pohybová aktivita i spolupráce. Poněkud častěji však byly děti méně komunikativní a sociálně stažené - téměř 1/3 všech dětí (tab. 2).

Rozdíly chlapců a dívek v chování při vyšetření dosáhly statistické významnosti pouze v dimenzi výdrže u úkolů a schopnosti klidného soustředění pozornosti; ostatní rozdíly nebyly statisticky významné. Dvojčata vykazovala v oblasti zájmu a sociální komunikace oproti „jedináčkům“ (děti narozené z jednočetných těhotenství) častěji problematické chování (hodnocené bodem 4 5), v dílčích oblastech rozdíly nebyly statisticky významné, v posouzení celkového chování však rozdíl v neprospěch dvojčat dosáhl statistické významnosti (p<0,05).

Temperament

Podle rodičů má přibližně 70 % ICSI dětí smíšený temperament – v populaci je uváděn výskyt smíšeného temperamentu asi u poloviny všech dětí. Snadný temperament popsali rodiče u 30 % (v populaci je uváděn asi u 40 %), žádné z dětí však nebylo rodiči posouzeno jako temperamentově obtížné (odhad v populaci je asi 10 %) – výsledky tedy ukazují v naší skupině na menší variabilitu temperamentových projevů, případně na větší toleranci rodičů k výraznějším odchylkám chování dítěte (tab. 3).

Pokud jde o jednotlivé temperamentové dimenze, poněkud častěji byly zaznamenány extrémní projevy především v dimenzi emoční senzitivity (75,1 % ICSI dětí bylo rodiči hodnoceno jako zvýšeně citlivých, z toho 16,5 % výrazně) a v dimenzi přizpůsobivosti (42,1 % ICSI dětí mělo tendenci k negativnímu přístupu ke změně).

Problémy chování dětí (TBC)

Rodiče u ICSI dětí uváděli jen velmi málo problémů chování externalizujícího typu (tj. málo opozičních projevů, agrese či jiných poruch chování) – mírně zvýšenou opozičnost nebo agresivní chování uvedli rodiče jen u 15 dětí (11,5 % vzorku), ve většině případů přitom mělo dítě současně i závažné emoční / internalizující problémy. Častěji (celkem u 39 dětí – 30 % souboru) se však vyskytly problémy v emoční oblasti, zejména sociální obtíže a úzkostné projevy (tab. 4), z toho u 6,9 % dětí je možné tyto problémy považovat za klinicky velmi významné.

Problémové chování internalizujícího i externalizujícího typu uváděli rodiče významně častěji u chlapců, rozdíly byly statisticky významné v dílčích škálách i celkově (p<0,01).

V celkovém hodnocení byl mezi dvojčaty a „jedináčky“ naznačen pouze mírný trend k větší míře externalizačních problémů u dětí z jednočetných gravidit, dvojčata byla spíše inhibovaná. Uvedené rozdíly v hodnocení chování dvojčat a jedináčků rodiči však nedosahují statistické významnosti.

Psychopatologie

Do analýzy byly zahrnuty pouze děti starší (nad 3,6 let), u nichž lze již spolehlivě užít diagnostická kritéria MNK-10 (tab. 5).

Klinicky významné problémy chování a emočního vývoje se vyskytly u 19 dětí (20,2 %), často jsme zachytili především sociální nebo separační úzkostnou poruchu (u 9 dětí) a mírnější poruchy autistického spektra (u 4 dětí atypický autismus nebo Aspergerův syndrom, u 1 dítěte schizoidní porucha), pervazivní vývojová porucha byla tedy diagnostikována celkem u 4 (resp. včetně schizoidní poruchy u 5) dětí, tj. u 4,26 % (resp. 5,3 %).

Dále se v 6 případech vyskytla některá z ostatních behaviorálních a emočních poruch internalizujícího typu (balbuties, enuresa, tiky a sourozenecká rivalita) – tyto poruchy se častěji objevily ve skupině dvojčat (1 jedináček : 5 případům dvojčat, p<0,05). Poruchy externalizujícího typy byly zcela výjimečné (poruchy chování, opoziční poruchu nebo ADHD uváděli pouze 3 rodiče).

Psychické poruchy byly významně častější u chlapců (30,6 %), u dívek se klinicky významné problémy objevily jen v necelých 9 % případů (p<0,05).

Rodičovské postoje

Ve shodě s údaji z literatury jsme v našem souboru v dotazníku PARQ zachytili zvýšené zaujetí dítětem či až hyperprotektivní postoje (38,5 %), vřelost ve vztahu k dítěti přitom podle očekávání pozitivně koreluje s věkem matek (p<0,05). V ostatních škálách se výsledky nelišily od populační normy (tab. 6).

Rozdíl v postojích rodičů vůči chlapcům a dívkám byl statisticky významný (p<0,05) ve škále odmítání dítěte – postoje rodičů vůči chlapcům byly v našem vzorku kritičtější než postoje vůči děvčatům. Postoje vůči jedináčkům oproti dvojčatům ani postoje vůči různým věkovým skupinám dětí se v žádné dimenzi významně nelišily.

Diskuse

Posuzování projevů dětí při vyšetření i údaje od rodičů ukázaly, že ICSI děti mají obecně málo problémů chování rušivého či externalizačního typu, poněkud častěji však mívají obtíže v sociální adaptaci mimo rodinu a sklon k sociální inhibici. Snížený výskyt externalizujících projevů se shoduje s výsledky studií Ponjearta et al. [13, 14], v míře internalizace se však v 5 letech ICSI děti v těchto studiích od normy nelišily. Je možné, že námi zachycované sociální obtíže začínají být zřetelnější teprve u starších dětí při stoupajících sociálních nárocích.

V uvedených studiích navíc nebyly zahrnuty děti z vícečetných těhotenství, u nichž jsme shledali častější výskyt sociálních a emočních poruch. Také jiné studie [2] nacházejí u dvojčat některé drobnější odchylky časného sociálního vývoje, které mohou souviset s popisovanou zvýšenou emoční zátěží jejich rodičů [12] i s menším množstvím času, který rodič může věnovat každému dítěti [18].

Více problémů chování uvedli rodiče u chlapců. Vyšší výskyt problémového chování externalizujícího typu u chlapců je i v literatuře obecně uváděn a byl tedy očekáván, v míře internalizačních problémů však mezi chlapci a dívkami v předškolním a mladším školním věku rozdíly nacházeny nejsou. Náš výsledek může být podmíněn vyšší frekvencí vývojových poruch autistického spektra, které jsou u chlapců obecně častější. S větší frekvencí závažných sociálních poruch a problémů v chování u chlapců je spojen i rozdíl v rodičovských postojích, které byly vůči chlapcům kritičtější, kritické postoje přitom vykazovali rodiče především vůči dětem s problémovým chováním.

V našem souboru jsme nalezli neobvykle vysoký výskyt poruch z okruhu autistického spektra – celkem u 4,3 % souboru, současný odhad prevalence pervazivních vývojových poruch (včetně lehčích subtypů) však činí v populaci pouze 4-6 promile (tj. 40-60 dětí na 10 000), výskyt tohoto typu obtíží tedy vysoce převyšuje očekávanou frekvenci. Pervazivní vývojové poruchy jsme podle očekávání zachytili pouze u chlapců, ve všech případech šlo o „jedináčky“ a děti starší. Některé z mladších dětí vykazovaly nápadně chaotické a dezorganizované chování, které by mohlo pro pervazivní poruchu svědčit, zřetelný obraz Aspergerova syndromu ovšem není dostatečně krystalizovaný, a tedy spolehlivě diagnostikovatelný před 5. rokem věku. Pokud jde o výskyt dětského autismu u dětí po AR, jiní autoři uvádějí rozporné nálezy: Stein [15] nenalezl žádný významný rozdíl oproti populaci; Mainburg a Vaeth [8] citují jednu dosud nepublikovanou studii nacházející jeho zvýšený výskyt u dětí dysfertilních rodičů, sami ale zachytili naopak menší frekvenci infantilního autismu u dětí počatých metodami AR. Ve všech dosavadních studiích však byl sledován pouze klasický (nízkofunkční) Kannerův typ pervazivní vývojové poruchy, výskyt vysokofunkčních typů (převážně hereditárně podmíněných) však dosud v žádné studii cíleně sledován nebyl. V našem vzorku může také jít pouze o náhodnou kumulaci, výsledek je proto nutné dále ověřit na souborech školních dětí.

Rodiče vykazovali vůči ICSI dětem převážně vřelé, emočně pozitivní postoje, naznačen byl jen mírný sklon k zvýšeně protektivnímu přístupu matek, který ovšem může být částečně podmíněn vyšším věkem rodičů v našem souboru a je ve shodě s údaji z literatury. Některé studie [5, 10] skutečně potvrzují zvýšené obavy rodičů o dítě v těhotenství, ještě ve 12 měsících věku byly děti po AR stále vnímány jako zranitelnější. Přetrvávající obtíže separace, hyperprotektivitu rodičů a poruchy vývoje autonomie u dítěte potvrzuje i Fisher-Jefes [4]. Jiní [13, 14] však v 5 letech věku dítěte nalezli pouze menší kritičnost rodičů vůči ICSI dětem, ale významně zvýšený stres v rodině ani hyperprotektivní postoje neuvádějí.

S uvedenými rodičovskými postoji může souviset u některých dětí zvýšená hladina sociální úzkosti, inhibice a dlouho přetrvávající silná závislost na rodičích. V adolescenci proto nelze u ICSI dětí vyloučit stupňování emočních a sociálních problémů v důsledku narůstajícího tlaku na autonomii a postupné odpoutávání od rodiny – důležité je proto jejich další sledování až do období dospívání.

Sledování „ICSI dětí“ je významné také pro včasnou detekci případných odchylek od normy a zahájení terapie.

Závěr

Výsledky ukazují na celkově dobrý socioemoční vývoj ISCI dětí. I když u části z nich byly zachyceny některé specifické sociální obtíže, problémy externalizační se vyskytly jen zcela výjimečně. Oproti populaci zvýšený počet případů dětí s pervazivními vývojovými poruchami (lehčí poruchy autistického spektra) dosud v literatuře uveden nebyl, může ovšem být i náhodnou kumulací. Rodičovské postoje vůči ICSI dětem jsou pozitivní, naznačena je tendence k zvýšenému zaujetí dítětem, ev. až k hyperprotektivním postojům.

Studie je podporována grantem IGA MZ ČR 8118-4 NR.

PhDr. Dana Krejčířová

Subkatedra klinické psychologie IPVZ

FTN

Vídeňská 800

140 00 Praha 4 – Krč