Syndrom ovariálního zbytku

Súhrn

Cíl studie:
Uveden případ pacientky, která 4 roky po oboustranné adnexektomii onemocněla adenokarcinomem ovaria.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, Pardubická krajská nemocnice, a.s., Pardubice.

Předmět a metoda studie:
Kazuistika pacientky léčené na naší klinice.

Závěr:
Riziko ponechání části ovaria při operaci je komplikace, která přichází zejména u pacientek s endometriózou, s pánevním zánětem a s anamnézou opakovaných operací v malé pánvi. Tato operační komplikace je nazývána syndrom ovariálního zbytku. Ve zbytku ovaria může dojít k rozvoji adenokarcinomu. Efektivní léčba ovariálního zbytku je léčba operační, vyžaduje obvykle široký přístup do retroperitonea.

Klíčová slova:
syndrom ovariálního zbytku, adenokarcinom ovaria.

ÚVOD

Syndrom ovariálního zbytku (SOZ) popsali poprvé Shemwell a Weed [11] v roce 1970. Syndrom je definován následovně : pacientce po bilaterální adnexektomii (ooforektomii) zůstane v dutině břišní nechtěně část ovaria.Tento zbytek působí obtíže a při následné operaci musí být histologicky prokázána ovariální tkáň.

KAZUISTIKA

Pacientka ve věku 52 let byla přijata na gynekologické oddělení Krajské nemocnice v Pardubicích pro trvalou bolest v pravém podbřišku a palpačně nejasný nález v oblasti pravých adnex. V anamnéze je jednou císařský řez v roce 1985. V roce 1988 byla provedena laparoskopie pro sekundární sterilitu, nalezeny četné periadnexální adheze a pravá tuba byla fixována k parietálnímu peritoneu mimo malou pánev. V roce 1996 byla laparoskopicky provedená cholecystektomie.Menopauza v roce 1998. V březnu 2002 byla v soukromém zařízení provedena hysterektomie abdominální (indikce nejasná). Za 3 měsíce po operaci byla pozvána do téhož zařízení k dooperování pro histologicky zjištěný „malý“ zhoubný nádor na děloze a pacientce bylo provedeno per laparotomiam odnětí obou vaječníků (adnex). Další onkologická léčba nebyla ošetřujícím lékařem indikována. Pacientka nebyla dispenzarizována. Několik let léčena pro hypertenzi.

K nám přichází na doporučení z urologické ambulance nemocnice pro dlouhotrvající měnlivé bolesti v pravém podbřišku, které ošetřující gynekolog neřešil. Při vyšetření je vaginálně hmatný dolní pól nejasné rezistence v krajině pravých adnex, jinak malá pánev bez nálezu. Vyšetření obtížné pro střední obezitu. Ca 125 je 250 IU. CRP při přijetí po předchozí antibiotické léčbě 51. Leuko 8,4, diferenciál v normě. Ultrazvukové vyšetření.:Vpravo nad poševním pahýlem hypoechogenní okrsek o průměru 6 cm.Volná tekutina v dutině břišní není.

Byla indikována laparoskopie. Po průniku do dutiny břišní nalézáme v malé pánvi mnohočetné pevné adheze mezi peritoneem, omentem a kličkami tenkého střeva, které znemožňují pohled do malé pánve a jejich rozrušení se jeví riskantní. Provádíme konverzi na laparotomii. Po rozsáhlé adheziolýze izolujeme v pravém podbřišku tumor o průměru asi 6 cm, který pevně a plošně adheruje na peritoneum malé pánve. Při manipulaci tumor puká a vytékají kaseózní hmoty. Otevíráme retroperitoneum ve výši arteria iliaca communis a postupujeme do pánve podél velkých cév. Izolujeme ureter, který není zavzat do naléhajícího infiltrátu a má obvyklou peristaltiku. Tumor exstirpujeme i s nástěnným peritoneem a posíláme na histologii ze zmrazovače. Patolog hlásí středně diferencovaný adneokarcinom pocházející nejspíše z ovaria. Pacientka dooperována podle onkologických pravidel. Překvapením bylo nalezení zbytku i levého ovaria ve velmi pevných adhezích. Histologicky ověřeno. V omentu byly histologicky nalezeny metastázy.

Pacientka pokračovala v léčbě na onkologii, dispenzarizována tam i na gynekologii. Nyní je 3 roky po námi provedené operaci, bez známek recidivy.

V anamnéze není zcela jasné období , kdy byla pacientce provedena hysterektomie a následná oboustranná adnexektomie. Všechny informace máme jen z ústního podání pacientky. Nepodařilo se nám získat ani propouštěcí zprávu, ani operační protokol, ani histologické vyšetření, ani kontaktovat operujícího lékaře.

DISKUSE

V současné době se těší syndrom ovariálního zbytku (SOZ) poměrně velké pozornosti odborné veřejnosti. Do roku 1989, tedy 19 let po uvedení tohoto syndromu do literatury, bylo popsáno 36 případů [1]. Dnes, kromě kazuistik, máme k dispozici i poměrně velké retrospektivní studie. Ceana Nezhat v roce 2005 publikuje soubor 69 pacientek řešených laparoskopicky [9].

Pravděpodobně dosud největší soubor v tomtéž roce publikuje Magtibay [8]. Na Mayo Clinic ve Scottsdale a Rochesteru provedli retrospektivní analýzu celkem 180 pacientek z období 1985–2003. SOZ byl popsán i u zvířat [10].

Rizikové faktory pro vznik SOZ jsou endometrióza, záněty v malé pánvi, opakované operace v malé pánvi, mnohočetné adheze v malé pánvi. Velké riziko představuje ovarium, které široce a pevně lpí k okolním strukturám (peritoneum, střevo).

Nejčastějším symptomem SOZ (84 % pacientek) je bolest [8]. Bolest může být cyklická i chronická, někdy jde o trvalý tlak v podbřišku jindy o bolest ostrou, časté jsou bolesti v zádech a dyspareunie. Může být bolest při defekaci nebo dysurie. Pánevní masu našel Magtibay u 66 % pacientek. Při nálezu pánevní masy musíme vždy myslet na možnost maligního onemocnění [3, 4]. Karcinom ovaria byl popsán i u stařeny 22 let po oboustranné adnexektomii [7]. Diferenciálně diagnosticky musíme uvažovat i o tumorech retroperitonea.

V diagnostickém algoritmu vyšetřování po klinickém vyšetření následují metody zobrazovací – ultrazvuk, CT, MRI, současně lze vyšetřovat i laboratorně ( FSH, estradiol, tumor markery). Ultrazvuk je nejrychlejší, nejlacinější a má vysokou výpovědní hodnotu [12]. Ani užitím všech metod nemusíme získat definitivní diagnózu. Nezhat ve své studii udává, že z 51 pacientek vyšetřovaných zobrazovacími metodami diagnóza SOZ byla stanovena pouze ve 41 případech [9]. Podle klinické symptomatologie lze vyšetření doplnit i intravenózní pyelografií, cystoskopií, případně kontrastním vyšetřením střeva. Kromě stenóz, útlaku či dislokace orgánů uložených v pánvi můžeme najít i asymptomaticky vzniklou hydronefrózu.

Bryce a Malone [1] publikovali kazuistiku 35leté pacientky, které byla provedena před 5 lety adnexektomie vpravo pro extrauterinní graviditu a za 2 roky hysterektomie s adnexektomií vlevo pro zánět. Tři roky po druhé operaci se u pacientky rozvinula akutní retence moči trvající 12 hodin. Po vycévkování 1500 ml moči byla na UZ nalezena v pánvi obrovská cystická rezistence. Při intravenózní pyeolografii nalezena střední hydronefróza oboustranně. Během následné operace z cysty vypuštěno 2000 ml tekutiny. Pro pevné a rozsáhlé adheze ke střevu nebylo možno cystu odstranit celou. Z odstraněné části byla histologicky prokázána luteinní cysta. Následovalo ozáření, po kterém se objevil výpadový klimakterický syndrom, ale problémy uropoetického ústrojí byly vyřešeny.

Hodnoty FSH a estradiolu u žen se SOZ jsou premenopauzální. Ale ani postmenopauzální hodnoty definitivně syndrom nevylučují. Při postmenopauzálních hodnotách a negativním nálezu zobrazovacími metodami lze podat klomifen citrát a opakovat pánevní UZ, kde se mohou objevit cystické struktury odpovídající ovariálním folikulům. Zvětšení ovariální tkáně může i usnadnit operační výkon. Ale všechny ženy nemusí na stimulaci reagovat [6].

Dominantní způsob léčby je léčba operační. Jedná se o náročné atypické operace, které by měl provádět zkušený operatér. Složitost výkonu spočívá v řešení rozsáhlých pevných adhezí ke všem okolním tkáním včetně střeva, ve změně anatomických vztahů v důsledku předchozích operací v pánvi a v pravděpodobné neovaskularizaci ovariální tkáně. To vše může být komplikováno maligním nádorem. Adheze ke střevu nutno řešit intraperitoneálně. Jak bylo výše zmíněno, eventualitou může být i jen méně radikální operační postup doplněný kastrační dávkou záření. Adheze k nástěnnému peritoneu doporučují všichni řešit širokým vstupem do retroperitonea [8, 9, 13]. Bezpečná izolace pánevních cév a ureteru až po vstup do močového měchýře umožní radikální excizi ovariálního zbytku i s přilehlou pobřišnicí a je prevencí možných komplikací. Pevné adheze si mohou vynutit nutnost resekce poševního pahýlu, močového měchýře, ureteru nebo střeva.

Autoři z Mayo Clinic doporučují i vysoký podvaz ovarických cév, až nad úrovní bifurkace aorty. Podvázanou tkáň resekovat a histologicky vyšetřit. Tento postup zajišťuje, že podél cév nezůstanou žádné ovariální zbytky. Přístup laparotomický nebo laparoskopický záleží na osobní preferenci operatéra. Oba způsoby operování s sebou nesou riziko dobře známých peroperačních i postoperačních komplikací: Poranění střeva, močového měchýře, ureteru, infekce močová, hematurie, pooperační krvácení, vznik fistuly, infekce nebo kýla v ráně, ileus.

Při podezření na SOZ se zkoušela i konzervativní léčba. Danazol, agonisté gonadotropin-releasing hormonů nebo hormonální antikoncepce. U všech metod byla sledována úleva od bolesti. Úspěch byl přibližně u 50 % léčených, nejlepší výsledky ukázala léčba agonisty, ale všechny soubory byly velmi malé [8].

Publikace a popis této operační komplikace inicioval i pokusy na zvířatech zaměřené na lepší poznání vlastností ovariální tkáně. Autoři, kteří první popsali syndrom, všili exstirpované ovarium do nástěnného peritonea u 4 koček. Celkem 2 z nich měly estrus, u zbylých 2 při reoperaci našli v ovariálních zbytcích folikulární aktivitu [11]. DeNerado a spol. u 9 koček po hysterektomii a bilaterální adnexektomii v době operace všili část kůry ovaria volně do mezenteria. Za 6 měsíců reoperovali a viabilní ovariální tkáň s folikulární aktivitou našli v 88,9 % [2]. Ve světle těchto nálezů je na místě snaha operatéra o odstranění ovaria in toto a přepečlivé odstranění všech úlomků ovariální tkáně z dutiny břišní při nezbytné či neúmyslné morcelaci. V literatuře je popsán i ovariální implantační syndrom (OIS), který spočívá v uchycení části ovaria na mezenteriu nebo peritoneu. Implantovaná částice vaječníku si zachovává ovariální aktivitu. Cystická degenerace je častá, symptomy, jsou jako u SOZ [5].

V praxi se můžeme setkat s pacientkou, která má obtíže (bolest, pánevní masu, hydroureter apod.) v místě provedené jednostranné ovarektomie. Při operační revizi zde najdeme zbytky ovaria. Podle dosud platné definice by těmto pacientkám nemohla být stanovena diagnóza SOZ, nicméně při výše uvedených obtížích po unilaterální ovarektomii je nutno v diferenciálně diagnostické úvaze na zbytek ovaria myslet.

ZÁVĚR

SOZ je poměrně vzácná, ale vážná komplikace po oboustranné ovarektomii (adnexektomii). Incidence je neznámá. Syndrom se nejčastěji vyskytuje za 5 let po primární operaci. Stoupající počty pacientek v retrospektivních souborech naznačují možnost dosud nepřesné diagnostiky u pacientek s pánevní bolestí po operaci. Nejzávažnější komplikací je maligní bujení v ovariálním zbytku. Efektivní se jeví chirurgická radikální léčba se širokým přístupem do retroperitonea.

MUDr. Ladislav Hanousek

Porodnicko-gynekologická klinika

Pardubická krajská nemocnice, a.s.

532 03 Pardubice

e mail: hanousek@nem.pce.cz