Operační metody sterilizace u žen

Souhrn

Cíl studie:
Přehled o operačních metodách sterilizace u žen.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Jesenická nemocnice, s.r.o.

Závěr:
Sterilizaci u žen je možné provést laparotomicky, minilaparotomnicky, cestou kolpotomie, laparoskopicky a transcervikálním přístupem. Transcervikální přístup je dlouho považován za optimální metodu trvalé sterilizace žen, kdy přístup k tubám může být „na slepo“, pod optickou kontrolou hysteroskopicky, nebo nepřímo pod kontrolou radiologickými metodami. Tubární uzávěr je zajištěn působením chemikálií, mechanickými metodami a termálními metodami. Uzávěr vejcovodů je protektivní faktor pro vznik zánětu v pánvi a ovariálního karcinomu. Po bezproblémové graviditě a porodu není nutné vyčkávat s provedením laparoskopické sterilizace. Je větší zastoupení komplikací u sterilizací po porodu minilaparotomicky než laparoskopicky mimo graviditu.

Klíčová slova:
sterilizace u ženy, hysteroskopie, laparotomie.

ÚVOD

Sterilizace ženy je operační zákrok, jehož důsledkem má být zajištění trvalé, téměř ireverzibilní kontracepce. Sterilizační operační techniky se zabývají přerušením vejcovodů či obstrukcí jejich lumina. Indikace sterilizace je přesně daná zákonem, který odpovídá době vzniku a neodpovídá možnosti svobodné volby pacientky.

Obliterace tuby, vedle vlastní metody kontroly početí, vede i ke snížení prevalence vzniku zánětu v malé pánvi a ovariálního epiteliálního karcinomu [6, 9].

Operační výkon může být proveden cestou laparotomie, minilaparotomie, kolpotomie, laparoskopie a transcervikální hysteroskopie, přičemž i ve stejném pořadí klesá invazivita postupu. Ve vztahu ke graviditě je možné rozdělit sterilizaci na peripartální (v rámci sectio caesarea), postpartální, kdy sterilizace je provedena nejčastěji v intervalu 1 až 4 dny po porodu, a sterilizace mimo graviditu.

POSTUPY STERILIZACE

Laparotomického přístupu používá operatér v dnešní době prakticky pouze v případě, že sterilizace je konkomitantní výkon, navazující na jiné operace na děloze (např. sectio caesarea). V rámci snižování invazivity výkonu, v době před rozšířením laparoskopie, byl zaveden přístup minilaparotomií, nejčastěji semilunárním řezem kaudálně pod pupkem v postpartálním období. Při zadní kolpotomii se využívá preformovaného tělního otvoru a spolu s hysteroskopickým přístupem nabízí tato technika výsledek bez jakékoli viditelné jizvy. Laparoskopický přístup je nyní zlatý standard ve sterilizaci ženy. Hysteroskopický transcervikální přístup vychází z možnosti aplikace mechanických či chemických působků pod optickou kontrolou do lumina vejcovodů cestou vnitřního uterinního ústí, kde dojde nejčastěji během následujících 3 měsíců k obliteraci.

Při laparotomickém a minilaparotomickém přístupu se nejčastěji používá metoda podle Madlenera-Pomeroye, která spočívá ve vytažení istmické části vejcovodu pinzetou a následném zhmoždění kličky peánem. Pod zhmožděnou část se nakládá nevstřebatelný steh, kdy opich se provede mezosalpingem a následně stehem podvážeme obě ramena kličky. Přebytečnou kličku vejcovodu odstřihneme nůžkami, bez peritonealizace pahýlů vejcovodu. Tato metoda se používá zejména v peripartální sterilizaci po provedení císařského řezu, protože se vyhýbá často rozvinutým žilním pletením na hranách a při rohu děložním. Přesto je třeba postupovat opatrně a jasně si ozřejmit varixy v mezosalpingu, které mohou být zdrojem nepříjemného krvácení. Podobný postup je i v případě sterilizace podle Parklanda, kdy se po vytětí kličky tuby se ligují konce vejcovodů a ponechávají se volně.

Dalším metodou sterilizace je resekce tuby podle Irvinga, kde základem je vytnutí istmické části vejcovou na peánech, pahýly jsou ošetřeny vstřebatelnými stehy. Peritonelizace je zajištěna vložením distálního konce vejcovodu mezi listy širokého vazu a distální konec je přitažen defektem v peritoneu ke stěně dělohy. Riziko této operace spočívá v možnosti krvácení do lig. latum uteri v případě sklouznutí stehu z pahýlu vejcovodu. U sterilizace podle Uchidy naopak distální pahýl tuby je vložen a fixován mezi listy lig. teres uteri či mezosalpingu a proximální pahýl je překryt ligamentem teres uteri. Při originálním postupu je provedeno uvolnění listů širokého vazu akvadisekcí pomocí sterilního fyziologického roztoku [10].

Sterilizace sec. Maršálek spočívá opět v resekci vejcovodu se zanořením mediální části vejcovodu do lig. latum uteri tabákovým stehem a distální část je peritonealizována samostatnými stehy.

Při sterilizaci podle Jerieho podvážeme nevstřebatelným vláknem v istmické části vejcovod asi 1,5 cm od rohu děložního. Následně skalpelem vytneme intramurální část vejcovodu. Vlákno, kterým jsme podvázali vejcovod táhneme mírně laterálně a pak jeho zadním ramenem vpíchneme nad intramurální část vejcovodu, pokračujeme kornuální svalovinou a vypíchneme na zadní straně dělohy, předním ramenem vlákna vpíchneme nad intramurální částí resekovaného vejcovodu a vypíchneme na přední stěně dělohy. Při uzlení asistence vnoří pahýl vejcovodu do místa defektu po exstirpaci intramurální části a utažením uzlu přikryje distální část vejcovodu vzniklý defekt. Při exstirpaci intramurální části vejcovodu je třeba se vyvarovat poranění ramus tubarius a. uterinae. Metoda podle Kroemnera spočívá v prosté fibriektomii, kdy jsou na distální konec tuby naloženy 2 ligatury z neresorbovatelného vlákna k fimbriálnímu ústí, a to je následně odstřiženo [7].

Minilaparotomii u sterilizace poprvé popsal v roce 1975 Uchida a je určena pro postpartální sterilizaci. Minilaparotomie bývala nejčastěji semilárního tvaru pod pupeční jizvou.

Při zadní kolpotomii operatér proniká do oblasti cavum Douglasi zadní klenbou poševní, kde se po vizualizaci operačního pole nejčastěji využívají resekční metody sterilizace. Metoda je limitována adhezivními procesy v malé pánvi a mobilitou dělohy a vejcovodů.

V současné době je nejrozšířenější miniinvazivní operační technikou laparoskopie, spočívající v zavedení optiky přední stěnou břišní (umbilicus, Palmerův bod), ať už do předem vytvořeného kapnoperitonea, či bez něj. Obraz peritoneální dutiny pak je přenášen videořetězcem na obrazovku. Porty pro pracovní nástroje je zavedeno instrumentárium k přerušení vejcovodů. Při laparoskopickém přístupu se využívala endokoagulace, spočívající v aplikaci dostatečného tepla na pracovní části instrumentária, které zajistí koagulaci tkáně bez průchodu elektrického proudu. Tato technika eliminovala možnost náhodného průniku elektrického proudu mimo operovanou část, ale bylo nutné počítat s časovým zpožděním zahřátí instrumentaria a poté poklesu teploty. Další koagulační techniky využívají bipolární a monopolární elektrokoagulaci, tam ke koagulaci tkáně vzniká vlivem zahřátí tkáně při průchodu elektrického proudu. Koagulační techniky jsou často doplněny přestřižením tuby v místě koagulace nebo vytětím části tuby s následnou histologickou verifikací. Taktéž je možno použít na protětí vejcovodů harmonický skalpel či operační laser. Jinou možností ošetření vejcovodů laparoskopicky je aplikace klipů (Hulka klip) či kroužků (Falope ring, Endosquid), zajišťující zneprůchodnění tub. Klipy jsou nejčastěji titanové, eventuálně se silikonovými podložkami (Filshie clip) a jsou aplikovány speciálními aplikátory - klipovači. Jak koagulace, tak klipy jsou aplikovány do istmické části vejcovodů [11].

Na pomezí mezi laparoskopickým přístupem a zadní kolpotomií je transvaginální endoskopická hydrolaparoskopie, kdy optika je zavedena cestou punkce, transvaginální punkce Douglasova perotoru se současnou aplikací tekutého průhledného média, umožňujícího optickou identifikaci vejcovodů s následným bipolárním elektrokoagulačním ošetřením. Užití tohoto přístupu je ale spíše raritní záležitostí a primárně tento přístup není určen k provedení sterilizace.

K další incision free technice patří transcervikální hysteroskopická sterilizace. Transcervikální přístup je dlouho považován za optimální metodu trvalé sterilizace u žen, kde přístup k vejcovodům může být „na slepo“ se zavedením účinné látky do dutiny děložní a s jejím vycestováním ústími tub nebo pod kontrolou jak optickou, v případě hysteroskopie, tak nepřímou, v případě kontroly radiologické. Uzávěru tub bývá dosaženo působením chemických substancí, mechanických částic či využitím tepelných technik (termodestrukce, kryodestrukce) [12].

Quinacrinová sterilizace je praktikována v rozvojovém světě, kde jde o dvě po sobě jdoucí aplikace quinacrinových tělísek do dutiny děložní, které pak vycestují uterinním ústím tub do lumina vejcovodů, kde způsobí obliteraci. Hysteroskopické techniky využívají vizualizaci uterinního ústí tub s následnou aplikací látek, způsobující obliteraci lumina tuby. Nejčastěji se užívají expandující nikl-titanové spirálky Essure nebo Adiana Permanent Birth Control System, které do 3 měsíců po aplikaci do tubárního ústí způsobí fibrotizaci. Z chemických látek slibné výsledky přináší aplikace polidocanolu a n-butyl-cyanoacrylatu. Polidocanol je syntetická mastná kyselina, užívaná jako sklerotizující agens. Je ale nutné dodržet 3měsíční interval a v této době doplnit kontracepci ještě o další prostředek. Je popsána úspěšná aplikace Essure při současné přítomnosti IUD (Mirena) v dutině děložní, kdy extrakce IUD je provedena až po 3 měsících po aplikaci Essure. Bohužel zmíněné prostředky toho času nejsou na českém trhu [1, 3, 5, 14].

KOMPLIKACE OPERAČNÍCH METOD STERILIZACE

Komplikace sterilizace je možné rozdělit na perioperační a pooperační. Perioperační komplikace sterilizace dělíme dále na komplikace přístupu (komplikace v laparotomii, komplikace při zavedení portů při laparoskopii, komplikace při dilataci děložního hrdla v případě hysteroskopie aj.) a komplikace vlastní metody sterilizace. K perioperačním komplikacím patří zejména krvácení, které hrozí v terénu s dilatovanmi žilními pleteněmi a z ramus tubarius a. uterinae. Taktéž tubo-ovariální spojky mohou být zdrojem nepříjemného krvácení. Příčinou krvácení bývá neúplná koagulace a sklouznutí stehu. Další možnou perioperační komplikací je nepřesná identifikace tuby, kdy resekční techniky nepostihnou vlastní lumen tuby, popřípadě resekce je provedena na zcela jiné struktuře (lig. teres uteri).

Pooperační komplikace jsou relativně vzácné, v případě laparoskopie se hovoří o 0,1 %, v případě (mini)laparotomie o 0,39 %. Patří sem vzácné zánětlivé komplikace, graviditas exrauterina v případě rekanalizace tuby. Taktéž, zejména při excesivní koagulaci, dochází k histologickým změnám ovarií s ovlivněním hormonální produkce. U 10–15 % pacientek se může objevit nepravidelná menstruace a bolesti v malé pánvi během menstruace. Tento souhrn příznaků se nazývá post tubal syndrom. Objevují se souvislosti mezi typem koagulace, kdy se výše zmíněné obtíže vyskytují více u masivní koagulace monopolárního typu elektrokoagulace. Taktéž poststerilizační deprese se mohou objevit u predisponovaných jedinců [2, 4, 8].

Mediálně nejznámější komplikací u sterilizace je beze sporu selhání metody s následnou intrauterinní graviditou, které se může objevit při jakémkoli přístupu a postupu. To je vyjádřeno Pearlovým indexem, což je počet selhání u 100 žen podstoupivších sterilizaci za dobu 1 roku, kde v čitateli je počet selhání, v jmenovateli počet měsíců (12) krát 1200.

Výsledek je v intervalu 0–1200. U sterilizace se pohybuje výsledek od 0,01 až ke 3,3.

Příčinou selhání je rekanalizace vejcovodu, zejména, pokud byla sterilizace provedena postpartálně, nedostatečná koagulace a v případě transcervikálních technik nesprávná identifikace děložního ústí vejcovodů hysteroskopem a sklouznutí, či migrace klipů [13].

Existence komunikace mezi distální a proximální částí vejovodu po sterilizaci může být způsobena i vytvořením tuboperitoneální píštěle, spontánní anastomózy v přerušeném místě, rekanalizací lumina tuby, neúplné okluzi vlivech chybné chirurgické techniky a konečně vlivem ruptury oslabené stěny vejcovodu.

ZÁVĚR

Transcervikální metody ženské sterilizace umožňují optimální přístup k ústím vejcovodů a nabízejí dostatečnou úroveň tubární okluze, jsou pacientkami akceptovány pro minimální dyskomfort a potenciální možnost provedení v ambulanci a pevně věřím, že v krátkém čase budeme moci toto tvrzení dokumentovat i v podmínkách našeho zdravotnictví. Operační techniky svou bezpečností jednoznačně předběhly indikační možnosti dané sterilizačním zákonem.

MUDr. Antonín Kořenek, Ph.D.
Gynekologicko-porodnické oddělení
Jesenická nemocnice, s.r.o.
Lipovská 103/39
790 01 Jeseník
e-mail: a.korenek@tiscali.cz