Vybrané antropometrické parametry a jejich vztah k metabolismu sacharidů u žen s PCOS

Súhrn

Cíl studie:
Zjistit základní antropometrické charakteristiky a jejich vztah k metabolismu sacharidů u žen s PCOS v olomouckém regionu.

Typ studie:
Retrospektivní studie výsledků 72 žen s PCOS vyšetřených v endokrinologické ordinaci.

Materiál a metodika:
V práci byla zpracována data získaná na základě vyšetření žen odeslaných do endokrinologické ordinace k vyšetření v letech 2008–2010, které odpovídaly diagnostickým kritériím PCOS podle Rotterdamského konsenzu. Získané výsledky antropometrických měření a charakteristik sacharidového metabolismu byly srovnány se souborem zdravých žen.

Výsledky:
U věkově srovnatelných skupin žen (PCOS průměrně 31,6, kontroly průměrně 31,4 roků) byl u žen s PCOS průměrný BMI 26,76 kg.m^-2, průměrný obvod pasu 84,43 cm, poměr pas/boky 0,79, u kontrolní skupiny bylo BMI průměrně 24,76 kg.m^-2, obvod pasu 79,44 cm, poměr pas/boky 0,76, rozdíly mezi oběma skupinami nebyly statisticky významné.

Ženy s PCOS se statisticky významně lišily při srovnatelných antropometrických parametrech od zdravých kontrol v hodnotách C peptidu, hodnoty lačné glykémie i glykovaného hemoglobinu byly srovnatelné.

Obvod pasu jako parametr hodnotící stupeň viscerálního hromadění tuku u žen s PCOS měl vztah ke všem sledovaným charakteristikám sacharidového metabolismu (statisticky významné korelace s lačnou glykémií, glykovaným hemoglobinem a C peptidem).

Poměr pas/boky na rozdíl od obvodu pasu postihl menší procento žen s abdominální obezitou v obou skupinách, u žen s PCOS koreloval s lačnou glykémií a C peptidem.

Závěr:
Na základě našich výsledků lze konstatovat, že ženy s PCOS se od zdravých kontrol v antropometrických parametrech nemusí odlišovat. Při srovnatelném věku, BMI i stupni viscerální obezity však potřebují pro udržení normoglykémie vyšší množství inzulinu než ženy zdravé. Vyšší hladiny inzulinu mají ženy s PCOS s nadváhou a obézní oproti štíhlým se stejnou diagnózou.

Klíčová slova:
syndrom polycystických vaječníků, body mass index, obvod pasu, sacharidový metabolismus, C peptid.

ÚVOD

Syndrom polycystických vaječníků (PCOS) se svým výskytem v obecné populaci kolem 6–8 % patří k nejčastějším endokrinopatiím žen ve fertilním věku [2, 7]. Charakterizuje jej hyperandrogenémie/hyperandrogenismus, oligo/anovulace, event. přítomnost polycystických ovarií při současném vyloučení jiných stavů s nadprodukcí androgenů [3, 8, 19, 22].

U žen s PCOS se častěji setkáváme s patologiemi, které shrnujeme do metabolického syndromu – abdominální obezita, hyperinzulinémie, resp. inzulinová rezistence, porucha glukózové tolerance nebo diabetes mellitus, abnormity lipidového spektra. Uvedené abnormity představují rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění [6, 9, 20].

U žen s PCOS je nápadná současná nadváha a obezita. Řada prací zabývajících se tímto tématem prokázala rozdíly podle etnika, významný je vliv zevního prostředí. V souvislosti s obezitou je pozornost upřena na otázku poruch metabolismu sacharidů a roli inzulinu v etiologii a patogenezi onemocnění [11].

V naší práci jsme se zajímali o metabolismus sacharidů a jeho vztah k antropometrickým charakteristikám sledovaných žen.

MATERIÁL A METODIKA

Ke sledování jsme použili údaje pacientek vyšetřených v endokrinologické ordinaci v letech 2008–2010 pro amenoreu primární i sekundární, hirsutismus a alopecii. Z vyšetřených byla u 72 pacientek stanovena diagnóza PCOS na podkladě splnění rotterdamských kritérií. Kontrolní skupinu tvořilo 43 zdravých žen.

Při klinickém vyšetření bylo stanoveno skóre hirsutismu (škála podle Ferrimana a Gallwayeové), antropometrické ukazetale (BMI v kg.m^-2, obvod pasu v cm a poměr pas/boky).

Z laboratorních stanovení byla provedena tato vyšetření: folikulostimulační hormon, luteinizační hormon, estradiol, testosteron celkový a volný, androstendion, dehydroepiandrosteron sulfát, prolaktin (ve folikulární části cyklu nebo v době amenorey), tyreostimulační hormon, volný tyroxin, autoprotilátky proti tyreoperoxidáze a tyreoglobulinu, 17 hydroxyprogesteron.

Dále byly vyšetřeny lačné glykémie, glykovaný hemoglobin a C peptid.

Ženy minimálně 3 měsíce před odběrem nebraly hormonální antikoncepci ani jinou medikaci, která by výsledky mohla ovlivnit.

K laboratorním stanovením byly použity analyzátor Advia 1650, turbidimetrické imunoinhibiční stanovení, analyzátor Architect (chemiluminiscenční imunoanalýza na mikročásticích), kompetitivní imunoenzymatická kolorimetrická metoda.

Výpočty byly prováděny statistickými systémy StatSoft CR s r.o. (2007). Statistica cz (softwarový system pro analýzu dat), verze 8.0. www.statsoft.cz a SPSS v.12.0. Bylo ověřeno rozložení četností (normalita), na základě výsledků Shapirova-Wilkova testu byly zvoleny neparametrické metody. Rozdíly mezi skupinami byly zjišťovány Mannovým-Whitneyovým testem, vztahy mezi veličinami pořadovými (Spearmanovými) korelačními koeficienty.

Rozdíly mezi výskytem v procentech byly počítané pomocí χ² testu nebo pomocí Fisherova testu. Porovnání hodnot je provedeno jako porovnání s referenční konstantou (t-test, procedura programu Statistica). Významnost uvažujeme pro p<0,05, tj. pětiprocentní hladinu významnosti.

VÝSLEDKY

Sledované soubory žen byly z hlediska věku srovnatelné (PCOS 31,6, kontroly 31,4 roku), nelišily se ani v antropometrických ukazatelích (tab. 1).

Téměř polovina žen s PCOS (48,6 %) měla normální hmotnost, nadváhu měla čtvrtina souboru (25,0 %), obézních pak bylo 26,4 % žen. U kontrolní skupiny bylo 61,9 % normosteniček, nadváhu mělo 23,8 % žen a obézních bylo 14,3 % (obr. 1).

I přes vyšší výskyt žen s PCOS s nadváhou a obezitou oproti kontrolní skupině rozdíl nedosáhl statistické významnosti.

U obou skupin žen jsme prokázali statisticky významnou korelaci mezi BMI a obvodem pasu i poměrem pas/boky dokumentující především abdominální hromadění tuku (obr. 2, 3).

Z hlediska zastoupení žen s abdominální obezitou jsme u žen s PCOS nalezli normální hodnoty obvodu pasu u 72,9 %, u žen kontrolní skupiny to bylo 85,4 %, bez statistické významnosti (obr. 4).

U poměru pas/boky odpovídalo normě 88,4 % žen s PCOS, u kontrol 95,1 %, opět bez statistické významnosti.

Ve sledovaných parametrech metabolismu cukrů jsme u žen s PCOS nalezli statisticky významné zvýšení hodnot C peptidu oproti kontrolám (obr. 5, 5a).

V lačné glykémii a glykovaném hemoglobinu byly skupiny srovnatelné.

Hodnota BMI statisticky významně ovlivňovala u žen s PCOS i u kontrol lačnou glykémii (obr. 6) a C peptid (obr. 7).

U žen s PCOS i u kontrolní skupiny s obvodem pasu statisticky významně rostly hodnoty glykémie, glykovaného hemoglobinu a C peptidu.

Poměr pas/boky u žen s PCOS statisticky významně pozitivně koreloval s hodnotami lačné glykémie a C peptidu.

Se všemi antropometrickými parametry a s C peptidem statisticky významně korelovala hladina SHBG.

DISKUSE

Naše studie nenalezla u žen s PCOS vyšší BMI ve srovnání se zdravými kontrolami srovnatelného věku (p=0,919), průměrná hodnota BMI byla pro ženy s PCOS v mezích mírné nadváhy (26,76 kg.m^-2), kontrolní skupina měla průměrné BMI při horní hranici normy (24,73 kg.m^-2). Podobné BMI nalezli u žen s PCOS ve Finsku [21] a v Itálii [5].

V české literatuře bylo nalezeno významně nižší BMI u mladých žen s PCOS (23 kg.m^-2), tyto ženy byly statisticky významně mladší než náš soubor (průměrný věk 24 let) [24]. Vyšší věk žen v naší ordinaci je dán tím, že k vyšetření přicházejí v době, kdy po fázi užívání hormonální antikoncepce mají potíže s menstruačním cyklem, fertilitou, hirsutismem.

Na nárůst BMI s věkem lze soudit ze studie, v níž soubor žen s PCOS podle rotterdamských kritérií průměrného věku 27,4 let měl BMI průměrně 27,5 kg.m^-2 – tedy v pásmu nadváhy podobně jako v naší studii [25]. Jiná studie nalezla u věkově srovnatelných žen průměrné BMI 29,2 kg.m^-2, statisticky signifikantně více než v naší studii [20]; použila kritéria podle NIH (National Institute of Health 1990) diagnostikující ženy s PCOS s výraznějšími metabolickými odchylkami a s více vyjádřeným syndromem.

Podstatně se liší evropské a americké ženy s PCOS, BMI v USA je kolem 35 až 38 kg.m^-2 resp. až 42 kg.m^-2 v pásmu výrazné obezity až obezity morbidní [1].

V naší práci jsme srovnávali procento žen s PCOS s nadváhou nebo obezitou, šlo téměř o polovinu (51,4 %), normální hmotnost mělo 48,6 %, statisticky významný rozdíl oproti kontrolám jsme neprokázali (χ²=2,66, odpovídající p=0,264).

Podíl nadváhy resp. obezity sledovala řada studií, uvádí se široké rozmezí 30–75 % [13] a závisí na řadě faktorů (Evropa versus USA, použitá diagnostická kritéria, věk).

Podíl žen s viscerální obezitou podle obvodu pasu byl v našem souboru 27,1 % u PCOS a 14,6 % u kontrolní skupiny, bez statistické významnosti.

V naší práci se ženy s PCOS a kontroly nelišily ani poměrem pas/boky. Tento parametr oproti obvodu pasu podchytil méně žen s abdominálním hromaděním tuku v obou skupinách a jeví se méně citlivý.

Nadváha a obezita, zejména viscerální, jsou spojeny s poruchou metabolismu sacharidů. Její časné odhalení je předpokladem účinné intervence [4, 26].

Z námi sledovaných parametrů se v hodnotách lačných glykémií ženy s PCOS i kontroly pohybovaly v pásmu normy (5,04 mmol.l^-1 u PCOS, 4,91 mmol.1^-1 u kontrol), rozdíly nebyly statisticky významné.

V lačných glykémiích neprokázala statisticky významný rozdíl mezi ženami s PCOS a kontrolami řada prací, a to ani v případě obézních žen s viscerální obezitou, častý není ani nález lačné hyperglykémie [1, 10, 18, 25]. Z toho plyne, že stanovení lačné glykémie jako jednoduchého parametru k časné diagnóze poruchy tolerance cukrů místo pracnějšího provedení orálního glukózového tolerančního testu není přínosné.

Sledovali jsme hodnoty glykovaného hemoglobinu – statisticky významný rozdíl jsme u žen s PCOS oproti kontrolám nenalezli.

Ve srovnání s hodnotami glykovaného hemoglobinu z jiných prací [12, 15] měly naše ženy statisticky významně nižší hodnoty, v mezích normy.

Dalším sledovaným parametrem byl C peptid, vznikající v ekvimolárním poměru s inzulinem po rozštěpení proinzulinu. Dobře koreluje s hladinou inzulinu a není jako inzulin degradován játry.

Prokázali jsme signifikantně zvýšené hodnoty C peptidu u žen s PCOS oproti hodnotám u kontrolní skupiny i při srovnatelných hodnotách lačných glykémií a glykovaného hemoglobinu a antropometrických ukazatelích.

Zajímavý byl statisticky významný rozdíl hodnot C peptidu u žen s PCOS s nadváhou nebo obezitou oproti skupině žen s PCOS s normálním BMI (p=0,014) (obr. 8).

Statisticky významný rozdíl v hodnotách C peptidu mezi ženami s PCOS a kontrolami prokázali i jiní autoři [16, 25, 27]. Jiná práce naopak při srovnatelném věku, poměru pas/boky a lačné glykémii rozdíl v C peptidu nenalezla, soubor žen s PCOS i kontrol byl velmi mladý ve věku 15–40 let, včetně adolescentek, což mohlo výsledky ovlivnit [14]. Rozdíl v C peptidu u obézních žen s PCOS oproti štíhlým kontrolám neprokázala polská studie, hodnoty u deseti štíhlých kontrol byly dokonce (ač nesignifikantně) vyšší. Výsledek zřejmě ovlivnil vybraný kontrolní soubor [17].

Na základě našich výsledků lze dovodit, že ženy s PCOS pro udržení normoglykémie mají vyšší hodnoty C peptidu, což svědčí pro potřebu vyšší produkce inzulinu. Ženy s PCOS s nadváhou a obezitou potřebují pro udržení normoglykémií oproti štíhlým se stejným onemocněním vyšší hladiny inzulinu.

U žen s PCOS jsme prokázali statisticky významnou korelaci mezi SHBG a C peptidem a sledovanými antropometrickými parametry. V souhlasu s literárními údaji jsme potvrdili, že hladiny SHBG mají vztah k inzulinémii resp. inzulinorezistenci [18 ]. V hodnotách SHBG jsme rozdíl mezi ženami s PCOS a kontrolami neprokázali.

ZÁVĚR

PCOS jako jedno z nejčastějších endokrinologických onemocnění žen ve fertilním věku s pestrým fenotypickým vyjádřením je velmi často spojené s patologiemi, které řadíme do metabolického syndromu. Závažným problémem jsou poruchy metabolismu sacharidů a riziko vývoje diabetes mellitus.

Diagnóza PCOS je pro ženu významná nejen ve fertilním věku, ale s ohledem na metabolické komplikace celoživotně.

V našem regionu jsme po stránce antropometrických charakteristik neprokázali rozdíly oproti zdravým kontrolám, z charakteristik metabolismu sacharidů jsme statisticky významný rozdíl nalezli pro C peptid. Zajímavé je naše zjištění, že ženy s PCOS s nadváhou a obezitou mají významně vyšší hodnoty C peptidu oproti štíhlým ženám se stejnou diagnózou.

Z výsledků usuzujeme, že ženy s PCOS pro udržení srovnatelných glykémií potřebují větší množství inzulinu než zdravé. Z hyperinzulinémie lze vyvodit inzulinorezistenci, což je rizikový faktor pro vznik diabetes mellitus 2. typu a představuje také riziko kardiovaskulárních chorob.

Nemocné tak vedle gynekologů zasluhují pozornost i lékařů dalších odborností – diabetologů a endokrinologů, internistů a kardiologů.

MUDr. Hana Šarapatková

Endokrinologická a interní ordinace

Fibichova 9

772 00 Olomouc

e-mail: h.sarapatkova@atlas.cz