Možnosti prostorové ultrasonografie při zobrazení struktur pánevního dna

Possibilities of 4D ultrasonography in imaging of the pelvic floor structures

Technological boom of the last decades brought urogynaecologists and other specialists new possibilities in imaging of the pelvic floor structures which may substantially add to search for etiology of pelvic floor dysfunction. Magnetic resonance imaging (MRI) is an expensive, less accessible method and may pose certain dyscomphort to the patient. 3D/4D ultrasonography overcomes these disadvantages and brings new possibilities especially in dynamic, real time imaging and consequently enables focus on functional anatomy of complex of muscles and fascial structures of the pelvic floor. With 3D/4D ultrasound we can visualise urethra and surrounding structures, levator ani and urogenital hiatus, its changes during muscle contraction and Valsalva manévre. This method has great potential in diagnostics of pelvic organ prolapse, it may bring new knowledge of factors contributing to loss of integrity of pelvic floor structures resulting in prolapse and incontinence. Studies exist which describe changes in urogenital hiatus after vaginal delivery, further studies of large numbers of patients during longer period of time are though necessary so that conclusions can be drawn for clinical praxis.

Key words:
3D/4D ultrasonography, levator ani, pelvic organ prolapse.

Autori: K. Dlouhá; L. Krofta
Pôsobisko autorov: Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, ředitel doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2011; 76(6): 450-452
Kategória: Original Article

Súhrn

Technologický boom posledních let přinesl urogynekologům a dalším specialistům nové možnosti při zobrazování struktur malé pánve, které mohou výraznou měrou přispět v pátrání po etiologii dysfunkce pánevního dna. Zobrazování prostřednictvím magnetické rezonance (MRI) je finančně náročné, představuje pro pacienta určitý dyskomfort a je hůře dostupné. 3D/4D ultrasonografie překonává tato negativa, a navíc přináší možnost zobrazovat sledované struktury v reálném čase při augmentačních manévrech, a tím umožňuje zaměření na funkční anatomii složitého aparátu svalů a fasciálních komponent pánevního dna. Prostřednictvím 3D/4D ultrasonografie lze posuzovat stav uretry, vizualizovat komplex levátoru a urogenitálního hiátu, sledovat morfologii a detekovat abnormality levátoru při kontrakci a Valsalvově manévru. Dále tato metoda skýtá velký potenciál v diagnostice prolapsu pánevních orgánů, v posouzení vlivu jednotlivých struktur na kontinenci a zachování integrity pánevního dna a ve stanovení rizikových faktorů pro dysfunkci. Existují studie popisující změny urogenitálního hiátu po vaginálním porodu, jsou však nutné další práce zkoumající velké soubory žen v průběhu několika let, aby z těchto pozorování mohly být vyvozeny závěry pro klinickou praxi.

Klíčová slova:
3D/4D ultrasonografie, levator ani, prolaps pánevních orgánů.

ÚVOD

Dysfunkce pánevního dna (inkontinence moči a/či stolice, prolaps pánevních orgánů a sexuální dysfunkce) je velmi rozšířené onemocnění postihující velké procento ženské populace. Normální funkce pánevního dna je zajišťována souhrou tří základních komponent – svalů, pojivové tkáně a nervů. Integrální teorie [5, 6] postuluje, že normálni funkce je zajištěna normální strukturou. Prostřednictvím ultrasonografie lze zobrazit jednotlivé komponenty pánevního dna, prostorová ultrasonografie v reálném čase (4D UZ) pak přináší řadu nových poznatků o funkční anatomii pánevního dna. Zatímco dříve urologové a urogynekologové využívali především urodynamické studie a rentgenologické metody, rozvoj magnetické rezonance v 70. a ultrasonografie v 80. letech minulého století umožnil vstup zobrazovacích metod do této oblasti. Magnetická rezonance je vyšetření finančně nákladné a s omezenou dostupností, navíc je nelze využít u pacientů s kovovými implantáty. Ultrasonografie je dostupná, časově nenáročná metoda s velkou reprodukovatelností, představuje minimální zátěž pro pacienta, a tudíž se stala suverénní zobrazovací technikou. Ve 2D ultrasonografii je možno využít několika základních přístupů – transabdominálního, transvaginálního, transperineálního, translabiálního a transrektálního. Při diagnostice změn v oblasti pánevního dna se pravděpodobně nejvíce využívá translabiální/transperineální přístup, s využitím konvexních sond (3,5–7 MHz), jednotlivé struktury jsou zobrazeny v mediosagitální rovině. Pomocí 2D ultrasonografie je možno sledovat řadu parametrů, například lokalizaci a mobilitu UV junkce, aktivitu levátoru (kranioventrální posun orgánů při volní kontrakci), lze kvantifikovat prolaps prostřednictvím referenční linie vedené dolním okrajem spony. Ultrasonografie také umožňuje hodnotit efekt chirurgických zákroků pro inkontinenci či prolaps a lokalizaci implantátů (meshe, pásky) [2]. Počátky 3D ultrasonografie lze vystopovat až do 70. let minulého století. Principem je převedení jednotlivých 2D sekčních rovin do prostorového 3D volumu [3]. První 3D sondy vyžadovaly tzv. freehand akvizici, tedy sonografista sám pohyboval sondou a přístroj ukládal jednotlivé roviny, nicméně informace o poloze sondy je pro výslednou podobu volumu nepostradatelná, a proto bylo nutné najít jiné řešení. To spočívá v tzv. automatizované akvizici obrazu, kdy speciální 3D sonda obsahuje mechanismus, který pohybuje zdrojem ultrazvukového vlnění a zároveň ukládá jednotlivé 2D scany. Výsledkem snímání prostřednictvím této motorizované sondy je prostorový objem dat (data-set). Přístroj je dále schopen pomocí tzv. renderingu zobrazit prostorový model. Moderní přístroje s matrixovými sondami jsou pak schopny vytvořit prostorový model a sledovat jeho pohyb v reálném čase (4D). Prostorová ultrasonografie v reálném čase tak představuje novou metodu zobrazení funkční anatomie pánevního dna.

METODIKA

Pro zobrazení struktur pánevního dna je nejčastěji využíván transperineální/translabiální přístup. Pacientka je v gynekologické poloze (dorzální litotomické), měla by být standardizována náplň močového měchýře a rekta, vhodné je provádět vyšetření po vyprázdnění pacientky. Jsou využívány transabdominální sondy, pro dostatečné množství ultrazvukového gelu je vhodné používat přes sondu rukavici místo klasického návleku. Sonda je umístěna na perineum, v mediosagitální rovině. Pro lepší kvalitu obrazu je vhodné separovat labia. Při použití dostatečného úhlu akvizice (nejméně 70°) získáme volum, který zahrnuje celý urogenitální hiatus, symfýzu, uretru, vaginu a anorektální přechod [3]. Možnost zobrazení získaných volumů je dvojí. Multiplanární analýza (MPA) zobrazuje tři na sebe kolmé (ortogonální) průřezové roviny daným volumem – midsagitální, koronální a axiální (obr. 1). Zejména získání axiální roviny je přínosné, protože její zobrazení bylo dosud možné pouze prostřednictvím MRI. Dále je možno získat semitransparentní model, kdy prostřednictvím tzv. renderingu přístroj zobrazí všechny voxely v arbitrárně určeném prostoru (render box). 4D ultrasonografie umožňuje snímání volumů v reálném čase a jejich uložení ve formě cineloopů. Jsme tedy schopni posuzovat změny v oblasti pánevního dna za použití augmentačních manévrů, jakými jsou volní kontrakce a Valsalvův manévr, a získat tak lepší obraz o funkční anatomii jednotlivých struktur i pánevního dna jako celku. Real time 3D (tedy 4D) je svou dynamickou podstatou, rychlou akvizicí v a kvalitou zobrazení jedinečnou metodou při posuzování prolapsu orgánů pánevního dna. Nasnímané volumy lze analyzovat offline prostřednictvím speciálního softwaru.

Obr. 1. Nejběžnější způsob prostorového zobrazení pánevního dna pomocí 3D abdominální sondy z introitálního přístupu. Jedná se o multiplanární nalýzu pomocí tří na sebe kolmých rovin: A) mediosagitální, B) koronální a C) axiální. Obrázek D představuje semitransparentní prostorový model pánevního dna v místě tzv. render boxu. (Z materiálu ÚPMD)

3D ZOBRAZENÍ UROGENITÁLNÍHO HIATU

Prostorová ultrasonografie umožňuje získat volum zahrnující celý urogenitální hiatus (obr. 2). V midsagitální rovině je identifikována rovina minimálních rozměrů hiátu – nejmenší vzdálenost hyperechogenního zadního okraje spony a předního okraje puboviscerálního svalu v oblasti anorektálního úhlu. V axiální rovině se levátor zobrazuje jako hyperechogenní smyčka. Lze měřit několik popsaných biometrických parametrů – lze zkoumat distální porci levátoru – m. pubovisceralis (m. ileococcygeus je díky svému hlubšímu uložení nepřístupný ultrasonografii), parametry urogenitálního hiátu, jako jsou jeho rozměry anteroposteriorní a pravolevý či celkovou plochu hiátu. Rozsáhlé trauma levátoru, avulzní poranění, lze sledovat v axiálních řezech jako ztrátu kontinuity svalu, jeho disociaci od symfýzy a vyklenutí poševní stěny laterálním směrem (obr. 3). Z publikovaných studií vyplývá, že měření průměru a celkové masy svalu levátoru je méně reprodukovatelné než měření plochy celého hiátu [4]. Parametry svalu nekorelují s jeho funkcí, větší masa svalu neznamená výraznější kontraktilitu. Naopak ze studií vyplývá, že plocha urogenitálního hiátu v klidu koreluje s mírou sestupu při Valsalvově manévru [4]. U nuligravid nebyly prokázány abnormality levátoru [1], lze tedy usuzovat, že morfologické abnormality jsou spojeny s vaginálním porodem. Jsou nutné další průřezové studie na rozsáhlých souborech, které by srovnáním parametrů levátoru před vaginálním porodem a v jednotlivých časových intervalech po porodu dokázaly stanovit etiologické a rizikové faktory pro poškození levátoru a následné dysfunkce pánevního dna.

Obr. 2. Prostorový model urogenitálního hiátu. Vlevo: 3D UZ distální porce levátoru, která se podílí na tvorbě ohraničení urogenitálního hiátu. Vpravo: Barevně jsou zvýrazněny jednotlivé anatomické jednotky. Orgány procházející hiátem: uretra (žlutá), pochva, která má motýlovitý tvar (růžová), rektum (světle modrá), distální okraj spony (šedivá), distální porce levátoru – m. pubococcygeus (tmavě modrá). (Z materiálu ÚPMD)

Obr. 3. Renderovaný obraz distální porce levátoru v průběhu jednoho cyklu vyšetření u primipary s unilaterální avulzí. Avulze je přítomna na pravé straně (šipka): Vlevo: maximální stažení svalů pánevního dna, avulzní poranění je jasně zřetelné. Uprostřed: klidový stav. Vpravo: Valsalvův manévr, při kterém se výrazně zvyšuje plocha hiátu. (Z materiálu ÚPMD)

VYUŽITÍ 3D/4D TECHNOLOGIÍ PŘI ZOBRAZENÍ PROLAPSU A V IDENTIFIKACI IMPLANTÁTŮ

Pro zobrazení prolapsu (kaudální posun orgánů malé pánve při Valsalvově manévru) je dostačující 2D ultrazvukový obraz midsagitální roviny, kdy prolaps lze kvantifikovat vzhledem k referenční linii – horizontále vedené dolním okrajem spony. Prostorová ultrasonografie však může přispět v lokalizaci fasciálních defeků. Zároveň představuje ideální metodu (díky jednoduchému uložení nasnímaných objemů) pro srovnání stavu před chirurgickým výkonem a po něm, a tedy umožňuje posuzovat efektivitu takovýchto výkonů.

Implantáty používané v urogynekologii (pásky, síťky) jsou díky svému složení zobrazovány jako hyperechogenní, dobře patrné struktury. Jejich zobrazení je možné využít jak ve výzkumu (posouzení funkce a biomechanických charakteristik), tak v klinické praxi, zejména při komplikacích po antiinkontinenčím výkonu – recidiva inkontinence, poruchy mikce.

ZÁVĚR

Nelze než citovat průkopníka v tomto oboru H. P. Dietze – prostorová ultrasonografie nepřidává jeden, ale mnoho rozměrů pro zobrazování struktur pánevního dna [3], její přínos je neocenitelný zejména v oblasti funkční anatomie a při dynamickém zobrazování svalových a fasciálních komponent pánevního dna. Lze předpokládat, že další technologický vývoj a pokračující výzkum v této oblasti přinese řadu nových poznatků o dysfunkci pánevního dna, její etiologii a rizikových faktorech a tyto vědomosti pak ovlivní klinickou praxi jak v oblasti porodnictví, tak v operační urogynekologii.

MUDr. Klára Dlouhá

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4

e-mail: klara.dlouha@seznam.cz

Zdroje

1. DeLancey, JO., Kearney, R., Chow, Q., et al. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol, 2003, 101, p. 46-53.

2. Dietz, HP. Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part I: two dimensional aspects. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23, p. 80‑92.

3. Dietz, HP. Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part II: three dimensional or volume imaging. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23, p. 615-625.

4. Dietz, HP., Shek, C., Clarke, B. Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005, 25, p. 580-585.

5. Petros, P., Ulmsten, U. An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scan J Urol Nephrol, 1993, 153, p. 1-93.

6. Petros, P., Ulmsten, U. An integral theory on female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand, 1990, 69, p. 153.