Změny léčebného efektu transuretrální aplikace polyakrylamid hydrogelu (Bulkamidu) při léčbě ženské stresové inkontinence moči v závislosti na čase od operace

Súhrn

Cíl studie:
Cílem studie bylo porovnat krátkodobý a dlouhodobý léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu při léčbě stresové a smíšené inkontinence moči u žen. Naší hypotézou bylo, že léčebný efekt Bulkamidu pomalu klesá s časem, který uplynul od operace.

Typ studie:
Retrospektivní klinická studie.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha.

Materiál a metodika:
Do retrospektivní studie bylo zahrnuto 25 žen s močovou inkontinencí (se stresovým typem 18; se smíšeným 7 žen), 24 pacientek studii dokončilo. Devatenáct pacientek již dříve podstoupilo anti-inkontinentní operaci. Léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu byl vyhodnocen za 3 měsíce (±1 týden) a v průměru za 13,5 měsíce po operaci. Subjektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno dotazníkem International Consultation on Incontinence – Short form (ICIQ-UI SF), který byl vyplněn před operací a pak tři měsíce (±1 týden) a v průměru 13,5 měsíce po operaci (rozptyl 6–30 měsíců). Zlepšení úniku moči bylo definováno jako pokles skóre o více než 50 %. Objektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno kašlacím testem. Studie obdržela souhlas etické komise a všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas s účastí ve studii.

Výsledky:
Průměrný věk pacientek byl 69,7 (SD 16,22) roků, průměrný body mass index (BMI) 27,56 (SD 3,42), a průměrná parita byla 1,73 (SD 0,7).

Tři měsíce po operaci byl kašlací test negativní u 9/25 (36 %) pacientek a u 4/24 (16,7 %) byl negativní 13,5 měsíce po operaci. Při subjektivním hodnocení stavu po operaci ICIQ-UI SF dotazníkem vyplynulo, že 7/25 (28 %) pacientek bylo 3 měsíce po operaci bez obtíží a 3/24 (12,5 %) žen bylo bez obtíží 13,5 měsíce po operaci. Celkem 20/25 (80 %) pacientek bylo výrazně zlepšeno či bez obtíží 3 měsíce po operaci a 14/24 (58,3 %) 13,5 měsíců po operaci. Průměrné celkové skore ICIQ-UI SF dotazníku bylo před operací 17,56 (SD 3,44), medián 18; 3 měsíce po operaci pak bylo 5,68 (SD 5,51), medián 5; a 13,5 měsíců po operaci 8,25 (SD 5,49), medián 7,5. Změny celkového skóre za 3 a 13,5 měsíců po operaci jsou statisticky významné. Hodnocení odpovědi na otázku „Do jaké míry Vám únik moči obvykle vadí ve Vašem každodenním životě?“ ukazuje statisticky významné zhoršení z hodnoty skóre 2,38 (SD 2,28) 3 měsíce po operaci, na hodnotu skóre 3,79 (SD 2,96) 13,5 měsíce po operaci.

Závěr:
Naší studií byla potvrzena hypotéza, že léčebný efekt submukózní aplikace Bulkamidu klesá s časem, který uplynul od operace.

Klíčová slova:
stresová inkontinence moči u žen, anti-inkontinentní operace, Bulkamid.

ÚVOD

Se stresovým typem inkontinence moči (SUI) se můžeme setkat u 12,8–46 % žen [1, 15]. Řešením tohoto problému je nejčastěji operace, při které umístíme pod uretru polypropylenovou pásku. Výkon má minimum komplikací, jak v průběhu operace, tak i po operaci. U některých pacientek může opakovaně selhávat a řešení přetrvávající inkontinence moči je obtížné. Jednou z možností je i transuretrální aplikace látky zvětšující objem tkání pod sliznici uretry (TUI) [3, 18]. Tato operace dosahuje léčebného efektu u 62,5–92,3 % žen, které byly již dříve neúspěšně operovány páskovou metodou [7, 8]. Výhodou této operace je její minimální invazivita. Transuretrální aplikace v lokální anestezii je dobře snášena, a proto je často akceptována i pacientkami, které byly již dříve operovány a další operační řešení odmítají [14]. Dále je alternativou pro pacientky s ISD (intrinsic sphincter defect) často s malou pohyblivostí uretry. Též může být jedinou možností, jak řešit SUI u polymorbidních žen.

Vytvoření depa alogenní látky pod sliznicí uretry vytváří v její stěně arteficiální „polštář“, který způsobí uzávěr uretry, a tím zachování kontinence moči. Dalším mechanismem, který napomáhá uzávěru uretry, je zvýšení kontrakční síly uretrálního sfinkteru způsobené roztažením vláken svalu tímto materiálem [5]. Z analýzy publikací, které se zabývají touto operační metodou, vyplývá, že tento výkon má sice méně komplikací, ale jeho léčebný efekt je nižší než u páskových metod [2, 12, 17]. Proto je důležité stanovení indikace pro tento typ operace [4, 9]. Důležitý je též výběr materiálu, který je pro aplikaci použit a který by měl být biokompatibilní, nevyvolávat imunologickou odpověď, trvanlivý a neměl by měnit pozici po aplikaci [6]. Polyakrylamid hydrogel (Bulkamid) je jednou z cizorodých látek, které se v poslední době užívají k transuretrální aplikaci. Jde o gel, který obsahuje 2,5 % polyakrylamidu a 97,5 vody a je též užíván v plastické chirurgii [10].

Cílem naší studie bylo porovnat krátkodobý a dlouhodobý léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu při léčbě stresové a smíšené inkontinence moči u žen. Hypotéza byla stanovena tak, že léčebný efekt Bulkamidu pomalu klesá s časem, který uplynul od operace.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Do retrospektivní studie bylo zahrnuto 25 žen s močovou inkontinencí (se stresovým typem 18; se smíšeným 7 žen), u kterých selhala předchozí operační léčba (n=19) nebo měly omezenou mobilitu uretry a ISD (Intrinsic Sphincter Defect; MUCP – Maximal Urethral Closure Pressure ≤ 20 cm H₂O) (n=6). Dvacetčtyři pacientek studii dokončilo. Jedna pacientka se stresovým typem inkontinence moči zemřela v průběhu studie. Injekce Bulkamidu byly při současné uretroskopické kontrole aplikovány submukózně 23G jehlou po předchozí periuretrální lokální anestezii 4 ml naředěného 2% Lidocainu parauretrálně do pozice hodin k číslům 3 a 9 (obr. 1, 2). Tři ložiska byla vytvořena 1 cm distálně od hrdla močového měchýře do pozice hodin k číslu 2, 6 a 10 (obr. 3, 4). Ženy obdržely před operačním výkonem jednorázovou profylaktickou dávku antibiotika Unasyn (Ampicilin + sulbaktam) 1,5 g i.v. Jedné pacientce byl Bulkamid aplikován dvakrát, vzhledem k tomu, že po prvé aplikaci nebylo zaznamenáno zlepšení SUI. Léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu byl vyhodnocen 3 měsíce (±1 týden) a v průměru 13,5 měsíce po operaci (rozptyl 6–30 měsíců; průměrný počet dnů po operaci byl 413). Subjektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno dotazníkem International Consultation on Incontinence – Short form (ICIQ-UI SF), který byl vyplněn před operací, tři měsíce a v průměru 13,5 měsíce po operaci (obr. 5). Zlepšení úniku moči bylo definováno jako pokles skóre o ≥ 50 % skóre před operací. Objektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno kašlacím testem. Studie obdržela souhlas etické komise a všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas s účastí ve studii.

Data byla zpracována a statistická analýza provedena pomocí programu OpenOffice CALC3.1.0 (average, median, SD, F-test, T-test). Změny v čase a rozdíly mezi skupinami byly vyhodnoceny t-testem, Wilcoxonovým testem nebo Fischerovým exaktním testem; hladina významnosti byla určena 0,05.

VÝSLEDKY

Průměrný věk pacientek byl 69,7 (SD 16,22) roků, průměrný body mass index byl 27,56 (SD 3,42), a průměrná parita byla 1,73 (SD 0,7).

Do tří submukózních ložisek byl aplikován Bulkamid k číslům 2, 6 a 10 v průměrném množství 0,42 (SD 0,10); 0,45 (SD 0,09) a 0,44 (SD 0,12) ml, tzn. celkový aplikovaný průměrný objem byl 1,31 ml (SD 0,28); medián 1,30.

Při objektivním hodnocení efektu operace mělo 9/25 (36 %) pacientek 3 měsíce po operaci kašlací test negativní a u 4/24 (16,7 %) byl test negativní i v průměru 13,5 měsíce po operaci.

Při hodnocení subjektivního stavu po operaci ICIQ-UI SF dotazníkem bylo bez obtíží 3 měsíce po operaci 7/25 (28 %) pacientek a 3/24 (12,5 %) žen 13,5 měsíců po operaci. Bez obtíží či výrazné zlepšení 3 měsíce po operaci popsalo 20/25 (80 %) pacientek a 14/24 (58,3 %) 13,5 měsíců po operaci.

Průměrné celkové skóre ICIQ-UI SF dotazníku bylo před operací 17,56 (SD 3,44), medián 18; 3 měsíce po operaci 5,68 (SD 5,51), medián 5; a 13,5 měsíců po operaci 8,25 (SD 5,49), medián 7,5. Změny celkového skóre za 3 a 13,5 měsíců po operaci jsou statisticky významné (p=0,017).

Hodnocení odpovědi na otázku „Do jaké míry Vám únik moči obvykle vadí ve Vašem každodenním životě?“ ukazuje statisticky významné zhoršení z hodnoty skóre 2,38 (SD 2,28) 3 měsíce po operaci, na hodnotu skóre 3,79 (SD 2,96) 13,5 měsíce po operaci (p=0,021).

V průběhu operačního výkonu jsme měli jen jednou komplikaci při aplikaci Bulkamidu, kdy nastalo prasknutí sliznice uretry v místě jejího vyklenutí, materiál byl pak aplikován submukózně mimo původní vpich do nepoškozené tkáně. V průběhu operace jsme nezaznamenali větší krvácení ze vpichu do stěny uretry a ani následně v pooperačním období nebyl problém s retencí moči či se vznikem urgence de-novo. U jedné pacientky nebylo zaznamenáno po prvé aplikaci Bulkamidu žádné zlepšení, a proto podstoupila tento výkon znovu. Po opakovaném výkonu bylo zaznamenáno výrazné zlepšení SUI.

DISKUSE

Tato studie hodnotí změny léčebného efektu transuretrální aplikace Bulkamidu v závislosti na čase, který uplynul od operace u komplikovaných pacientek se stresovým nebo smíšeným typem inkontinence moči, u nichž byla většinou již dříve bez úspěchu provedena anti-inkontinentní operace či trpěly ISD.

Při subjektivním hodnocení efektu operace tři měsíce po operaci bylo 80 % žen bez obtíží či bylo výrazně zlepšeno. Při dalším hodnocení léčebného efektu operace v průměru 13,5 měsíce po operaci bylo výrazně zlepšeno či bez obtíží 58,3 % operovaných žen. Tyto hodnoty jsou poněkud nižší než výsledky Loseho et al., který zaznamenal subjektivní zlepšení u 70 % žen se SUI a u 63 % žen se smíšeným typem inkontinence moči 12 měsíců po operaci [9]. Výsledky mohou být dány výběrem našich pacientek, které již dříve neúspěšně absolvovaly anti-inkontinentní operaci či jsme u nich zaznamenali ISD. Z práce Loseho et al. však přesto vyplývá, že léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu u neselektované populace je horší než u páskových operací [11, 13, 16]. Proto by tento typ operace měl být prováděn jen u komplikovaných případů s ISD či po páskové operaci, kde přetrvává SUI a další pásková operace nezaručuje dobrý léčebný efekt [8]. Aplikace Bulkamidu v lokální anestezii je dobře snášena, a proto je často akceptována i pacientkami, které byly již dříve operovány a další operační řešení odmítají [14].

Při subjektivním hodnocení efektu léčby celkovým skóre dotazníku ICIQ-UI SF byl jako úspěch operace brán pokles skóre o více než 50 % jeho hodnoty před operací. Řada žen však byla poměrně spokojena i s menším zlepšením stavu.

Při objektivním hodnocení úniku moči byly výsledky horší, ale kašlací test nekvantifikuje množství uniklé moči, a nemůžeme jej tedy korelovat se stupněm spokojenosti pacientky s výsledkem operace.

U jedné pacientky nebylo zaznamenáno po operaci žádné zlepšení, a proto byl výkon opakován po 3 měsících s dobrým léčebným výsledkem (výrazné zlepšení). Opakovanou aplikaci Bulkamidu po jeho prvé neúspěšné aplikaci doporučují i Keegan et al. a Lose et al. [4, 10].

ZÁVĚR

Naší studií byla potvrzena hypotéza, že léčebný efekt operace submukózní aplikace Bulkamidu klesá s časem, který uplynul od operace. Průměrný léčebný efekt této operace hodnocený skórem ICIQ-UI SF dotazníku poklesl z 80 % na 58,3 %, tzn. o 22 %. Při objektivním hodnocení léčebného efektu kašlacím testem bylo zaznamenáno, že 3 měsíce po operaci byl tento test negativní u 36 % pacientek a 13,5 měsíce po operaci u 16,7 % žen. Z našich výsledků vyplývá nižší léčebný efekt této operace ve srovnání s páskovými operacemi. Submukózní aplikace Bulkamidu však zůstává možností volby při řešení SUI v souvislosti s ISD či po neúspěšných páskových operacích.

Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.

Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: martan@vfn.cz