Operační postup mini-páskové antiinkontinentní operace AJUST, doporučení a způsoby řešení možných nestandardních situací

Súhrn

Cílem naší práce bylo shrnout a prezentovat na společném setkání poznatky lékařů, kteří řeší stresový typ inkontinence moči antiinkontinentní operací AJUST. Chtěli jsme prodiskutovat operační postup a jednotlivé kroky této operace, dále pak stanovit optimální operační postup, krok za krokem a přitom se vyhnout možným komplikacím v průběhu výkonu, operaci zjednodušit a připravit doporučení k řešení možných komplikací v průběhu, nebo po operačním výkonu a závěry tohoto setkání publikovat.

Klíčová slova:
inkontinence, AJUST, komplikace.

ÚVOD

Stresový typ inkontinence moči (SUI) je definován jako pasivní únik moči uretrou v důsledku zvýšení intraabdominálního tlaku, který vzniká při insuficienci uzávěrového mechanismu bez současné kontrakce detruzoru, tzn. moč uniká při kašli, běhu, poskoku atd. [1, 2]. V současné době je SUI řešena nejčastěji operační léčbou pomocí pásek. Nejprve byla do praxe uvedena páska – TVT (the tension-free vaginal tape), později pak TOT, TVT-O (transobturator tape) a pásky MiniArc, AJUST, TVT – ABBREVO, TVT – EXACT aj.

V roce 1995 Ulmsten a kol. [13] začal s minimálně invazivní páskovou operací TVT (the tension-free vaginal tape; tahuprostá poševní páska). V roce 2001 Delorme zařadil do páskových operací novou metodu – TOT (the tension-free obturator tape), kdy jsou ramena suburetrální pásky vedena kolem dolních ramen stydké kosti [5]. Tato operační technika snižuje riziko perforace močového měchýře a poškození střev či velkých cév. Též je po této operaci méně častá retence moči. Léčebný efekt obou těchto metod je obdobný, přibližně 90–95 % [5, 7, 11]. Později byla popsána nová operační technika postupu TOT, a to vedení jehly „zevnitř-ven“ (TVT-O) na rozdíl od původně doporučeného vedení jehel „zvenku-dovnitř“. Tuto novou operační techniku uvedl do praxe De Leval [4]. Při vedení pásky technikou TOT či TVT-O bylo zaznamenáno méně operačních a pooperačních komplikací, se kterými jsme se mohli setkat u metody TVT. Nejčastěji šlo o silnější krvácení, perforaci močového měchýře, nadměrnou kompresi uretry, která vedla k obtížnému močení a rozvoji urgence [6]. Přesto i u transobturátorového vedení pásky se můžeme výjimečně setkat s některými nepříjemnými komplikacemi, jako je například bolestivost v místě vedení pásky, hlavně pak v místě úponu adduktorů a tříslech, infekce v kožní incisi či s krvácením a vytvořením nejčastěji vulvárního hematomu [4, 14]. Předejít těmto komplikacím měla nová operační metoda TVT-S (tahuprostá poševní páska – bezpečná metoda) [8, 9]. Při tomto operačním postupu je páska zaváděna pouze z jedné incize a není nutné vypíchnutí vodicí jehly podkožím a kůží, čímž se snižuje množství traumatizované tkáně v průběhu operačního postupu. Léčebný efekt byl však nižší přibližně o 10–15 % ve srovnání s operační technikou TVT-O či TVT [8, 11 14].

V roce 2007 a 2008 byly do praxe zavedeny operační techniky MiniArc a AJUST, kdy je páska umístěna pod uretru z jedné incize [9, 10]. MiniArc polypropylenová páska je spolu s plastovými kotvami pouze 8,5 cm dlouhá a 1,1 cm široká, zavádí se a následně fixuje pomocí speciální jehly (troakaru) do oblasti vnitřního obturátorového svalu a jeho fascie. Nevýhodou této pásky je stálá délka, která může být u některých pacientek problémem. Vycházíme-li z možných variací velikosti kostěné pánve, kdy podle posledních publikací [3, 12] může být pubický úhel od 44 do 119 stupňů, tloušťka ischiopubického ramu pubické kosti od 0,8 do 2,65 cm a i další parametry mají velkou variabilitu, pak je jasné, že dosažení správné podpory uretry při dotahování pásky, která podepírá uretru, je problematické a páska může být někdy dotažena nadměrně a jindy nedostatečně.

AJUST je též polypropylenová páska, zakončená plastovou kotvou k fixaci do obturátorové membrány, přičemž druhý konec pásky ve tvaru tubusu prochází otvorem v plastové kotvě, což umožňuje nastavit různou délku pásky mezi fixačními kotvami a po určení správné podpory uretry pásku v kotvě uzamknout pomocí plastové zátky (obr. 1).

Cílem naší práce bylo shrnout názory lékařů, kteří SUI řeší též touto operační metodou, prodiskutovat operační postup a jednotlivé kroky této operace. Dále pak stanovit optimální operační postup, krok za krokem a přitom se vyhnout možným komplikacím v průběhu operace, operaci zjednodušit a připravit doporučení k řešení možných komplikací v průběhu operace nebo po operačním výkonu.

AJUST OPERAČNÍ TECHNIKA

(doporučení a způsoby řešení nestandardních situací)

Páska je šíře 1,2 cm, délky 7,5 cm, je při operaci oboustranně fixována do obturátorové membrány pomocí malých plastových kotev. Ve vzdálenosti 4,5 cm od fixační plastové kotvy, která se umísťuje na pravou stranu pacientky, je na pásce modrý pruh, který má být po zavedení pásky pod středem uretry. Na druhé straně páska 3 cm od značky přechází v polypropylenový tubus, který prochází otvorem v druhé plastové kotvě a umožňuje její posun oběma směry a dotažení. Plastový držák se zahnutým kovovým vodičem slouží k fixaci kotvy a k zavedení pásky. Kovový pružný vodič s držadlem na jednom konci, který je na druhém konci tupě zakončen, umožňuje posun plastové zátky v polypropylenovém tubusu pásky k místu jeho průchodu fixační kotvou, čímž pásku fixuje v žádoucí poloze.

Výkon se provádí v litotomické poloze a do močového měchýře je zaveden Foleyův katétr, který měchýř před výkonem vyprázdní, přičemž úhel flexe dolních končetin v kyčelním kloubu by měl být 90 stupňů.

Stálá poloha dolních končetin je důležitá pro správnou preparaci tkáně při přípravě tunelu pro vedení vodiče s kotvou a páskou. Při větším přitažení dolních končetin k tělu, tzn. při větším úhlu než 90 ° je dolní rameno pubické kosti více zvednuto, obturátorový otvor je výše, a je tedy nutné zvětšit úhel, který svírá vodič s horizontálou, jinak může být plastová kotva umístěna k zadní stěně dolního ramene pubické kosti, a ne do obturátorové membrány, čímž je nedostatečně fixována.

Pokud je výkon prováděn v celkové anestezii, je po zachycení přední poševní stěny chirurgickou pinzetou para- a suburetrálně aplikován 4% Supracain s adrenalinem (2 ml), ředěný sterilním roztokem do celkovém množství 20–30 ml pod sliznici pochvy, tzn. na každou stranu 10–15 ml.

Hydrodisekce parauretrální tkáně tímto roztokem způsobí omezení krvácení v průběhu operačního výkonu (vazokonstrikce), lokálně-anestetický účinek vede k menší pooperační bolestivosti v místě operace, hydrodisekce způsobí vyrovnání vaginálního sulku a separaci tkání, čímž umožní lepší preparaci při vytváření vodicího tunelu.

Výkon je též možno provádět v místní anestezii s analgosedací, kdy použijeme k hydrodisekci a regionální anestezii roztok o celkovém objemu 60 ml, ve složení 30 ml 1% Mesocainu + 30 ml fyziologického roztoku, či můžeme užít jiné lokální anestetikum (př. Lidocain).

Možnou komplikací v této fázi operace je infiltrace tkáně v nesprávné vrstvě či jehla projde sliznicí poševní a roztok je aplikován do pochvy. Proto nám pomůže ke správné aplikaci roztoku do tkáně kontrola vedení jehly ukazovákem druhé ruky.

Následně je proveden 1,5 cm dlouhý suburetrální řez, který začíná asi l cm od zevního ústí uretry. Po krátkém ostrém uvolnění poševní sliznice od okolní tkáně je pokračováno s tupou preparací tenkými nůžkami laterálně směrem k dolnímu okraji obturátorového otvoru, přičemž osa nůžek svírá s horizontální rovinou úhel asi 10–20 stupňů a se sagitální rovinou asi 45 stupňů.

Po provedené incizi může být použit skalpel, do hloubky přibližně 1–2 mm, k nalezení správné vrstvy pod fascia pubocervicalis, pro vytvoření vodicího tunelu. Někdy k nalezení správné vrstvy pomůže jen tupá disekce tkáně tenkými a úzkými Metzembaumovými nůžkami.

Tunel jde mírně za okraj dolního ramene os pubis a končí u m. obturator internus, je přibližně 3,5 cm dlouhý a asi 0,8 cm široký.

Před jeho preparací je vhodné palpačně ověřit sklon zadního povrchu dolního ramene pubické kosti a určit přibližně šíři tohoto ramene, což umožní určit směr a délku preparovaného tunelu. Tyto parametry můžeme zkontrolovat též před započetím operace, kdy tkáň není infiltrována tekutinou aplikovanou při hydrodisekci. Dostatečná šířka tunelu je důležitá pro správné plošné umístění pásky pod uretru, jako prevence jejího přeložení – srolování pod uretrou.

Poté je prostřiženo tzv. „frenulum“ spojení uretry s okolní tkání v proximální části incize, což umožní správné paralelní uložení pásky s uretrou.

Pokud by tato tkáň nebyla prostřižena, pak by v proximální části uretry byla páska více vzdálena od její stěny a nebyla by s ní paralelně. Při zvýšení nitrobřišního tlaku by se pak páska přiblížila k uretře jen v její dolní části a horní část uretry by nebyla podepřena dostatečně.

Tunel ulehčí vedení kovového vodiče s plastovou kotvou a páskou kolem vnitřního okraje dolního ramene pubické kosti. Při průniku plastové kotvy obturátorovou membránou cítí operatér tento průnik jako „lupnutí“.

Pokud je kotva umístěna do obturátorové membrány správně, pak můžeme její fixaci ověřit tak, že po uvolnění vodiče z ruky je vodič ve stálé poloze a jeho držadlo nemění pozici laterálním směrem.

Poté následuje uvolnění kotvy a pásky od kovového vodiče změnou pozice páčky na držadle a následné opatrné vyjmutí vodiče z operačního pole.

Dobrou fixaci plastové kotvy v obturátorové membráně ověříme tak, že za pásku zatáhneme, a pokud se páska v příčném směru ohne a není vytažena, pak je její fixace dobrá. Uvádí se, že se kotva položí celou plochou na laterální povrch obturátorové membrány.

Následuje umístění plastové kotvy asi 4 cm od přechodu pásky v tubus na straně levé a následně její fixace do obturátorové membrány stejným způsobem.

Fixace pásky kotvou na levé straně je obtížnější, operatér může mylně zavádět vodič pod menším úhlem k horizontální rovině než na straně pravé. Též může předčasně směřovat do obturátorové membrány a pak vede kotvu k zadní stěně dolního ramene stydké kosti, tzn. nelze ji fixovat. Řešením je změna úhlu vodiče a horizontály v tupější úhel (např. z 10 na 20 ⁰ a zavést kotvu hlouběji asi o 1 cm).

Následně musíme pásku – polypropylenový tubus dotáhnout tak, aby páska dostatečně podepírala uretru a nenastalo její přeložení.

Pak by uretra byla podepírána v menší délce zdvojenou páskou a její podpora by mohla být nedostatečná, či naopak při větším dotažení pásky by její komprese byla nadměrná a močení by bylo obtížnější. Pokud by tento problém byl zjištěn po fixaci pásky, pak její uvolnění je problematické a pásku bychom museli přestřihnout.

Další komplikací, která může nastat při dotahování pásky, je vytržení levé kotvy z obturátorové membrány. Řešením je pak opětovné zavedení kotvy do membrány a páska je dotažena ještě při fixaci kotvy do zavaděče, což umožňuje vytvoření protitahu kotvy při dotahování pásky a až následně je kotva uvolněna. Dotahování je též usnadněno předchozím opakovaným protažením tubusu pásky otvorem v plastové kotvě.

Poté je do tubusu umístěna plastová zátka, která je pomocí flexibilního vodiče umístěna k fixované kotvě vlevo, čímž zruší pohyblivost pásky, a tím zajistí stálou podporu uretry.

Někdy je zavedení plastové zátky – zámku obtížnější. Nedaří se posunout zátku flexibilním vodičem ke kotvě vlevo. Pak můžeme posun ulehčit navlhčením tubusu sterilní tekutinou či peroxidem vodíku. Poté tubus mezi prsty promneme a následně je zavedení možné.

Následuje odstřižení přebytečné části tubusu a sutura stěny poševní pokračovacím, nejčastěji vstřebatelným vicrylovým či monokrylovým stehem.

Při vytvoření hematomu v pooperačním období v místě preparace a umístění pásky postupujeme podle jeho velikosti, či zda je infikován. Menší hematom, který není infikován, pouze sledujeme (do velikosti průměru asi 5 cm), větší hematom, event. ten, který se zvětšuje, musíme vypustit a krvácení zastavit. Zástava krvácení je možná kompresí místa preparace a umístění pásky. Pokud předpokládáme, že zdrojem krvácení je céva, která běží na vnitřním povrchu přední vaginální stěny, lze umístit do předních vaginálních sulků asi o 2 cm výše než končí proximálně vaginální incize spirálový steh, který po svém dotažení krvácení zastaví či zmírní. Pokud by krvácení přetrvávalo, musíme provést revizi Retziova prostoru a krvácení zastavit opichem. Pokud se z hematomu vytvoří absces, je nutné jej vypustit a dutinu drénovat.

DISKUSE

Při hodnocení léčebného efektu a možných operačních a pooperačních komplikací u tzv. „single incision“ operační metody AJUST byl prokázán dobrý léčebný efekt a minimum komplikací [9, 10]. Páska je kratší a její vodič se nevypichuje kůží, čímž je sníženo riziko komplikací, které se mohou vyskytnout u transobturátorového vedení pásky, jako např. bolesti v tříslech, vulvární hematom, vytvoření abscesu nebo i perforace močového měchýře. Meschia ve své práci uvádí léčebný efekt po 6 měsících od operace podle subjektivního či objektivního hodnocení 85,7 % resp. 91,4 %. V naší práci bylo podle subjektivního hodnocení efektu operace 3 měsíce po výkonu bez obtíží či výrazně zlepšeno 91 % žen. Při objektivním hodnocení bylo 94 % žen bez obtíží [10].

ZÁVĚR

Jde o tzv. „single incision“ operační metodu, jejíž výhodou je, že pacientky netrpí po operaci bolestmi v tříslech a po operaci je možno dříve začít, vzhledem k dobré fixaci pásky, s větší fyzickou námahou či sportem. I když je operace prováděna z jednoho řezu, je možné pásku dotáhnout tak, jak je potřeba k dobré podpoře uretry.

Nevýhodou tohoto operačního postupu může být výjimečně problém nadměrného dotažení pásky po jejím zafixování. Řešením je buď přestřižení pásky, či pokus o její prodloužení provedením několika částečných nástřihů pásky laterálně.

Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.

Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: martan@vfn.cz