Diagnostika minimálních karcinomů prsní žlázy

Súhrn

Typ studie:
Retrospektivní studie vyhodnocení záchytu minimálních karcinomů ve skupině žen mamograficky vyšetřených na našem pracovišti. Studie se týká sledovaného období od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2012. Uvedli jsme i několik zajímavých kazuistik.

Cíl práce:
1. Potvrzení vzestupného trendu počtu záchytů minimálních karcinomů stadia T1. 2. Nezbytnost multidisciplinární spolupráce pro rychlý minimální operační zákrok a účinnou onkologickou léčbu.

Pracoviště:
Radiodiagnostická klinika, Gynekologicko--porodnická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha.

Metodika:
Metodika je založena na retrospektivním vyhodnocení počtu vyšetřených žen, bez věkového omezení, které přicházejí do mamodiagnostického pracoviště v období roku 2012. Ze všech vyšetření jsou pak vyhodnoceny počty a typy histologicky ověřených karcinomů se zaměřením na záchyt karcinomů stadia T1 a jejich další řešení, od operativy po předání do onkologické péče.

Výsledky:
V roce 2012 bylo ve FNKV provedeno 6700 screeningových mamografií, z tohoto počtu bylo potvrzeno 45 maligních ložisek u bezpříznakových žen. V roce 2012 bylo současně provedeno 2276 diagnostických mamografií u žen s klinicky hmatnou rezistencí, a maligní ložisko bylo potvrzeno u 122 žen.

Mamograficky a ultrasonograficky bylo v roce 2012 vyšetřeno 10 146 žen. Z tohoto počtu byl u 167 žen histologicky potvrzen maligní nádor. Minimální karcinom, stadium T1, byl diagnostikován u 34 % pacientek a u 66 % pacientek bylo maligní ložisko větší než 10 mm.

Nejčastější histologický typ karcinomu prsu na našem pracovišti v období od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2012 byl invazivní duktální karcinom (DIC), a to v 82 %, invazivní lobulární karcinom (LIC) byl diagnostikován v 10 %, smíšený DIC a LIC ve 4 % a ostatní typy karcinomů představovaly 4 %.

Závěr:
Režim: diagnostika, core cut biopsie s histologickým závěrem, značení ložisek předoperačně za přítomnosti operatéra, hodnocení resekátu, definitivní histologie, mamární tým, onkologická léčba, následné pooperační kontroly na jednom pracovišti, je z hlediska pacientky nejenom účinný, individualizovaný a komplexní, ale také nákladově efektivní.

Klíčová slova:
mamografické vyšetření – ultrasonografické vyšetření – screening – core cut biopsie – peroperační resekát – minimální karcinom prsní žlázy

ÚVOD

Absolutní počet nově hlášených zhoubných novotvarů prsu podle Národního onkologického registru ČR za rok 2009 byl 5975 žen a v důsledku této nemoci zemřelo 1607 žen. V Evropě podle zdroje Globcan 2008 byla za rok 2008 incidence 424 812 žen a mortalita 128 654 žen [3].

V České republice byl od září 2002 zaveden screeningový mamografický program na vybraných akreditovaných mamografických pracovištích. Každé pracoviště provádějící preventivní mamografie musí splňovat přísná kritéria pro technickou vybavenost a personální obsazení a podrobovat se v pravidelných intervalech reakreditaci [2, 9]. Každoročně je povinné poskytovat výsledky vlastní diagnostické činnosti na poli prevence k celostátnímu zpracování. Tyto výsledky jsou pak statisticky vyhodnoceny na Celostátní konferenci screeningových mamografických center [12]. Na poslední konferenci, která se uskutečnila dne 30. 11. 2012 v Brně, se konstatovalo, že v roce 2011 bylo vyšetřeno 555 233 žen, počet zachycených karcinomů byl 2959 a detekční míra (na 1000 vyšetření) byla 5,3. Podle velikosti primárního nádoru byl carcinoma in situ nalezen u 287 (9,7 %) žen, stadium T1 u 1809 (61,1 %) žen, stadium T2 u 302 (10,2 %) žen [3, 5, 6].

Před zavedením mamografického screeningu podle NOR v roce 2000 představovalo stadium T1 30,5 % ze všech známých zhoubných nádorů prsu, v roce 2009 stadium T1 u všech diagnostikovaných karcinomů (jak ze screeningu, tak diagnosticky) podle NOR představovalo již 40,3 %. V roce 2011 – čerpáno z databáze screeningu – bylo v rámci preventivních prohlídek diagnostikováno 72,8 % nádorů stadia T1 mezi známými nepředléčenými nádory [2, 7].

MAMOGRAFICKÉ PRACOVIŠTĚ RADIODIAGNOSTICKÉ KLINIKY FNKV

Ve FNKV bylo na mamografickém pracovišti, které bylo v roce 2011 reakreditováno jako pracoviště pro mamografický screening MZd ČR, od začátku preventivního programu provedeno 46 304 screeningových mamografií, z toho histologicky potvrzených malignit bylo 283 u bezpříznakových klientek. V identickém období bylo provedeno 16 333 diagnostických mamografií, z toho histologicky potvrzených malignit bylo 927 u žen s klinicky hmatnou rezistencí. V roce 2012 bylo ve FNKV provedeno 6700 screeningových mamografií, z tohoto počtu bylo potvrzeno 45 maligních ložisek u bezpříznakových žen. V roce 2012 bylo současně provedeno i 2276 diagnostických mamografií u žen s klinicky hmatnou rezistencí a maligní ložisko bylo potvrzeno u 122 žen (tab. 1).

MINIMÁLNÍ KARCINOMY ZA ROK 2012

Celkově bylo mamograficky a ultrasonograficky vyšetřeno 10 146 žen za rok 2012:

• 167 žen mělo maligní histologii,
• 57 pacientek mělo maligní ložisko menší než 10 mm,
• 110 pacientek mělo maligní ložisko větší než 10 mm.

HISTOPATOLOGIE PROBLÉMOVÝCH LÉZÍ S POTRVRZENOU MALIGNITOU

Na základě histopatologického vyšetření je celosvětově [3, 4]:

• invazivní duktální karcinom nejčastějším typem karcinomu prsu a činí asi 70 % všech případů karcinomu prsu;
• invazivní lobulární karcinom reprezentuje 10 až 20 % všech karcinomů prsu;
• ostatní, méně obvyklé typy invazivního karcinomu tvoří asi 10 %.

Nejčastější histologický typ karcinomu prsu na našem pracovišti v období od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2012 byl invazivní duktální karcinom (DIC), a to v 82 %, invazivní lobulární karcinom (LIC) byl diagnostikován v 10 %, smíšený DIC a LIC ve 4 % a ostatní typy karcinomů představovaly 4 %.

Zavedení core cut biopsií v 80. letech 20. století přineslo možnost z minimálního množství odebrané tkáně diagnostikovat nádorové léze. Bioptické odběry umožnily zároveň i diagnostiku nenádorových ložisek a prekurzorů maligních nádorů. Součástí histologických výsledků těchto odběrů je i předpověď biologického chování lézí, vyjádření prognózy onemocnění a predikce odpovědi na cílenou terapii [1, 2].

Základem léčby problémových lézí v prsu je jejich časná histologická diagnostika, proto je cílem preventivního mamografického vyšetření záchyt nádorů minimálních, tj. do maximální velikosti 10 mm a menších [7].

INTERVENČNÍ VÝKONY POD UZ

A. Terapeutické:

• punkce cyst,
• punkce abscesů,
• punkce hematomů.

B. Diagnostické:

• aspirační cytologie,
• core cut biopsie, vakuová biopsie.

C. Značení:

Indikace:

• nejasný klinický, mamografický nebo UZ nález,
• „záněty“ nereagující na ATB léčbu,
• histopatologie tumoru a prognóza onemocnění,
• invazivita tumoru,
• určení přítomnosti steroidních receptorů.

Tkáňové vzorky se odebírají 14G jehlou délky 10 cm, odběrové okno nastavené na 22 mm (obr. 1) [7].

OBRAZOVÉ KAZUISTIKY

Kazuistika 1

Kazuistika 2

Kazuistika 3

Kazuistika 4

Prezentované okrsky mikrokalcifikací jsou klinicky nehmatné a byly zachycené při screeningové mamografii.

Kazuistika 5

INTERVENČNÍ VÝKONY – ZAMĚŘENÍ STEREOTAKTICKÉ

Podmínkou pro vznik kalcifikací a mikrokalcifikací musí být zvýšená nabídka a nebo posun pH alkalickým směrem. Sérové Ca je v normě.

V kostech je substrátem pro kalcifikaci osteoid, při patologických kalcifikacích v prsu může být substrátem každá buňka, nekóza, sekret nebo kolagen a elastická vlákna [9, 10, 11].

Indikace:

• Nejasný až suspektní mamografický nález, bez jasného ultrasonografického ložiskového korelátu při použití vysokofrekvenční lineární sondy nebo programu na detekci mikrokalcifikací [4].

Limitace použití:

• umístění léze,
• mobilita,
• věk pacientky,
• časová náročnost.

Výhody:

• diagnostika minimálních klinicky nehmatných nádorů,
• záchyt nádorů s nižším gradingem,
• možnost následné mamografické kontroly odebraných tkáňových vzorků v případě přítomnosti mikrokalcifikací v místě odběru (specimen mammography). Jejich přítomnost ve vzorcích tkáně potvrzuje přesné a správné odebrání vzorků.

Používáme standardní mamografický přístroj s přídatným zařízením ke stereotaktickému odběru a zhotovujeme mamografické snímky pod úhlem +15 a –15 stupňů, které se standardně pořizují pro výpočet navigace k bioptickému odběru.

Na mamografickém pracovišti ověřujeme různé typy patologických mikrokalcifikací stereotaktickým odběrem [12].

DISKUSE

Opakovaně diskutovanou otázkou je další dia-gnostický postup u ložiskových formací, které vykazují při mamografickém nebo při ultrazvukovém vyšetření známky charakteristické spíše pro benigní ložiska. Ložiska lze ověřit biopticky nebo indikovat kontrolní vyšetření s časovým odstupem šest a více měsíců k posouzení dynamiky růstových nebo strukturálních změn. V současnosti ne-existuje jednotné doporučení preference jednoho z nabízených postupů. V tomto stadiu je důležitá spolupráce mamodiagnostika s indikujícím klinikem, gynekologem. Další nabízenou otázkou je řešení dalšího postupu při prvním záchytu mikrokalcifikací při mamografickém vyšetření. Na základě našich zkušeností jsme dospěli k názoru, že místo opakovaného sledování je potřeba okrsky mikrokalcifikací nejasné povahy ověřovat bio-pticky pod stereotaktickou navigací. Se zavedením mamografického screeningu pozorujeme rostoucí počet záchytů mikrokalcifikací u zcela asymptomatických žen.

ZÁVĚR

Naše mamografické pracoviště má možnost úzké spolupráce s mamologickou ambulancí Gynekologicko-porodnické kliniky a Chirurgické kliniky FNKV. Řetězec diagnostika, core cut bio-psie s histologickým závěrem, značení ložisek předoperačně za přítomnosti operatéra, hodnocení resekátu, definitivní histologie, mamární tým, onkologická léčba, následné pooperační kontroly – to vše pacientka absolvuje v rychlém časovém sledu na jednom místě ve FNKV.

Bioptické ověření malých problémových formací v prsu, zejména diagnostikovaných z mamografického screeningu, kdy jsou tato ložiska ještě klinicky němá, posouvá záchyt nádorů do oblasti diagnostiky minimálních karcinomů. Tento diagnostický režim je z hlediska pacientky nejenom účinný, ale také nákladově efektivní. Individualizovaný a komplexní přístup v diagnostice a léčbě minimálního karcinomu prsu je spojen s nejlepšími výsledky.

Podpořeno z výzkumného projektu PRVOUK P 27/2012 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze.

Research Project Charles University in Prague, PRVOUK P 27/2012.

MUDr. Lívia Večeřová

Radiodiagnostická klinika FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha

e-mail: livia.vecerova@fnkv.cz