Fulminantní průběh HELLP syndromu s infaustním vyústěním – kazuistika

Súhrn

Cíl práce:
Popis případu úmrtí pacientky s fulminantním průběhem syndromu HELLP ve 32. týdnu gravidity.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Oblastní nemocnice Kladno a.s.

Vlastní pozorování:
Prezentujeme případ 29leté primigravidy ve 32. týdnu gravidity, která byla na naše pracoviště přivezena již ve velmi závažném stavu s cefaleou, zvracením a progredujícími celotělovými otoky; při příjmu dochází ke ztrátě vědomí pacientky, klinickému nálezu dominují kritické hodnoty krevního tlaku, je proveden urgentní císařský řez. Laboratorní obraz odpovídá plně rozvinutému HELLP syndromu, který postupně progreduje ze III. třídy až do I. třídy klasifikace Mississippi. Další stav pacientky si vyžádal opakované chirurgické intervence včetně provedení hysterektomie. I přes intenzivní terapii a multioborovou spolupráci však dochází k postupnému selhání životních funkcí a úmrtí pacientky.

Závěr:
Prezentací tohoto infaustního průběhu HELLP syndromu se autoři snaží o zdůraznění nutnosti časné diagnostiky a následného komplexního řešení ve spolupráci s ostatními obory při péči o kriticky ohroženou pacientku na porodním sále.

Klíčová slova:
HELLP syndrom – úmrtí rodičky

ÚVOD

HELLP syndrom (hemolysis (H), elevated liver enzymes (EL), low platelet count (LP) je závažnou komplikací těhotenství. Poprvé byl jako klinická jednotka popsán v roce 1982, ale kazuistiky s typickými příznaky HELLP syndromu jsou popisovány již v roce 1954 Pritchardem a Weismanem. Vyskytuje se asi u 0,5–0,9 % všech těhotenství, obvykle vzniká antepartálně mezi 27.–37. týdnem těhotenství, ale až v 10 % vzniká postpartálně do 24–48 hodin po porodu [4, 12]. Etiopatogenetickým podkladem je poškození a aktivace endotelu s generalizovaným vazospazmem, následným multiorgánovým postižením a patologickou aktivací koagulační kaskády [2, 13].

HELLP syndrom je spojen s vysokou morbiditou a mortalitou. Mortalita se liší podle různých autorů, v zemích s kvalitní péčí se pohybuje kolem 1,1 % případů [15]. Isler et al. popsal soubor 54 žen, které zemřely v důsledku HELLP syndromu. V souvislosti s úmrtím bylo u těchto žen prokázáno krvácení do mozku (45 %), srdeční zástava (40 %), DIC (39 %), ARDS (28 %), renální selhání (28 %), sepse (23 %), krvácení do jaterního parenchymu (20 %) a v neposlední řadě hypoxicko-ischemická encefalopatie (16 %). Zpoždění v diagnóze bylo prokázáno ve 22 případech [6]. V České republice je incidence a mortalita nemoci neznámá. V jediném publikovaném souboru 34 pacientek s HELLP syndromem autorů Šimetky et al. nebyla mortalita zaznamenána [14].

Důležité je dělení syndromu do tří tříd podle klasifikace Mississippi. Pacientky zařazené do I. a II. třídy (méně než 50×10⁹/l a 50–100×10⁹/l trombocytů) mají signifikantně vyšší incidenci závažných komplikací (abrupce placenty, eklampsie a poruchy koagulace), a tedy i vyšší riziko úmrtí [5, 10]. Nejzávažnější a nejobávanější komplikací je vznik diseminované intravaskulární koagulace (DIC) se všemi důsledky. Kauzální léčbou je ukončení gravidity, pokud možno co nejdříve od stanovení diagnózy, s ohledem na klinický stav těhotné a zahájení agresivní podpůrné terapie v mezioborovém týmu.

KAZUISTIKA

Dvaceti devítiletá primigravida v týdnu gravidity 31+5 byla dne 26. 10. ve 21:50 hod. přivezena na oddělení pro anamnézu několikadenní nauzey, vomitu, progredujících celotělových otoků a cefaley s nyní se akutně zhoršující bolestí v pravém podžebří. Při příjmu na porodní sál měla TK 190/110 mm Hg, následně 210/150 mm Hg. Stěžuje si na bolesti v pravém podžebří, progredující cefaleu, pocity na omdlení a zvracení. Dochází k rychlému zhoršování stavu, pacientka je neklidná a postupně dochází k alteraci vědomí. Na kardiotokografu je zúžené oscilační pásmo, podle ultrazvukového vyšetření je plod v poloze podélné hlavičkou, placenta umístěna na zadní stěně bez retroplacentárního hematomu, v placentární mase jsou četné hypoechogenní lakuny. Porodní cesty jsou uzavřené, pacientka slabě krvácí tmavou krví. Z osobní anamnézy je významný stav po totální tyreoidektomii pro karcinom v 10 letech věku.

Ve 21:55 hod. jsou zajištěny žilní vstupy a proveden odběr krve k laboratornímu vyšetření. Zároveň je zahájena antihypertenzní terapie labetalolem intravenózně, podána miniheparinizace a antibiotika, v infuzi podáno 6 g 20% MgSO₄. Pro podezření na HELLP syndrom při nepřipraveném vaginálním nálezu indikujeme okamžité ukončení gravidity císařským řezem, výkon je prováděn z vitální indikace matky.

Ve 22:10 hodin je porozen plod ženského pohlaví, váhy 1370 gramů s Apgar skóre 8–9–9. Operace probíhá bez komplikací s odhadovanou krevní ztrátou 500 ml. V průběhu operace jsou k dispozici parciální výsledky laboratoře: ALT 25,33 µkat/l, AST nelze stanovit pro hemolýzu, GMT 0,33 µkat/l, leukocyty (Leu) 22,8×10⁹/l, trombocyty (Tro) 153×10⁹/l, hemoglobin (Hb) 122 g/l, D-dimery 2955 µg/l, kreatinin 89 µmol/l, urea 7,9 mmol/l, natrium 134 mmol/l, ostatní není možné vyšetřit pro hemolýzu, nelze tedy posoudit stadium event. DIC. Drénujeme břišní dutinu, subfasciální prostor a podkoží. Na konci výkonu je tlak pacientky 120/80 mm Hg, oběhově je pacientka stabilní, podáváme 1000 j. antitrombinu III a je odebrána krev ke kontrole vývoje stavu. Hodnoty progredují (ALT 35,9 µkat/l, AST nelze stanovit, glykémie 16,4 mmol/l, Hb 90 g/l, Leu 19,7×10⁹/l, Tro 135×10⁹/l, urea 8,8 mmol/l, kreatinin 111 µmol/l, ostatní není možné vyšetřit pro hemolýzu). Podle těchto hodnot se t. č. jedná o III. třídu HELLP syndromu podle klasifikačního systému Mississippi. Po překladu na JIP jsou objednány krevní převody a plazmy k podání v pooperačním průběhu.

Následně dochází k přechodné hypotenzi, proto je vysazena antihypertenzní terapie, rozvíjí se anurie, přetrvává alterace vědomí, drény odvádějí přiměřeně. Dne 27. 10.ve 2:00 hod. začíná pa-cientka silně krvácet z genitálu nesrážlivou krví, krvácení z jiných zdrojů není t. č. patrné. Přes konzervativní léčbu uterotoniky krvácení neustává a dochází k oběhové dekompenzaci a následně dvakrát za sebou k srdeční zástavě. Pacientka je úspěšně resuscitována, intubována. Vzhledem k závažnosti stavu je rozhodnuto o zavedení centrálního žilního katétru, nejprve cestou v. femoralis sinistra, což se při masivním celotělovém otoku nedaří, následně je katétr úspěšně zaveden do v. femoralis dextra. Jsou podávány krevní náhrady v kombinaci s plazmou, současně je podáno 4,8 mg rekombinantního faktoru VIIa a je indikována revize dutiny břišní s hysterektomií. Zároveň dochází k dalšímu zhoršení laboratorních hodnot(Hb 96 g/l, Leu 19×10⁹/l, Tro 75×10⁹/l, INR 2,03, APTTi 3,27, protrombinový čas 2,1; D-dimery více než 75 000, AT III 31 %, ostatní nelze, vzorek se nesráží) signalizující progresi choroby do II. třídy.

Ve 2:30 hod. otevíráme dutinu břišní v předchozí suprapubické jizvě, kterou rozšiřujeme o dolní střední laparotomii. Malá pánev je prokrvácená, děloha je v subinvoluci, provádíme rychlou hysterektomii. Jako pravděpodobný hlavní zdroj krvácení v levém retroperitoneu identifikujeme místo vpichu po neúspěšném pokusu o kanylaci v. femoralis l. sin. Ve spolupráci s chirurgem je provedena revize a tamponáda retroperitonea a poševního pahýlu rouškami, krvácení ustává, roušky ponecháváme in situ, zavádíme drény a břišní dutina je uzavřena standardním způsobem. Krevní ztrátu odhadujeme na 2000 ml. Během výkonu trvá obraz rozvinutého šoku s nutností podpory oběhu vysokými dávkami katecholaminů, pacientka je anurická, krev se nesráží. Je podáno celkem 7 transfuzních jednotek erytrocytů a 6 jednotek plazmy. Dochází k dalšímu zhoršení laboratorních hodnot (kalium 8,6 mmol/l, urea 7,2 mmol/l, kreatinin 134 µ mol/l, Hb 74 g/l, Tro 62×10⁹/l, INR 1,8, APTTi 2,77, D-dimery 77 000, AT III 53 %, trombinový čas 3,8, fibrinogen 1,34). Pacientka je z operačního sálu přeložena na anesteziologicko-resuscitační oddělení v 6:16 hod.

Dne 27. 10. v 15:54 hod. dochází v důsledku progredujících edémů ke kritickému zvyšování nitrobřišního tlaku, proto indikujeme ve spolupráci s chirurgy revizi břišní dutiny s již předem plánovaným provedením laparotomie. Při výkonu jsou odstraněny kompresivní roušky, není patrné hemoperitoneum, pouze výrazně dilatované kličky střevní a difuzní prosáknutí tkání. Výkon ukončujeme provedením laparotomie pomocí COM 30 (kombinované obvazové textilie) ke snížení nitrobřišního tlaku.

Během následujících dvou dnů je nutné pacientku dialyzovat, jsou opakovaně podávány převody erytrocytů, trombocytů a plazmy, suplementován fibrinogen a antitrombin III, aplikován Transmetil, rekombinantní faktor VIIa a kortikoidy. Vnitřní prostředí se částečně upravuje, ale přetrvává hluboké bezvědomí. Laboratorně se rozvíjí obraz hepato-renálního selhávání (AST 56 µkat/l, ALT 52 µkat/l, urea 7,9 mmol/l, kreatinin 165 µmol/l, Tro 14×10⁹/l) a choroba progreduje do I. třídy klasifikace Mississippi. Objevují se křeče, podle sonografického vyšetření je přítomen edém mozku a stav je hodnocen jako mozková smrt I. stadia podle TCCS (Transcranial Color-Coded Sonography).

Dne 29. 10. v 16:00 hod. dochází opět ke krvácení do dutiny břišní a i přes závažnost stavu indikujeme další operační revizi, při které je patrný největší zdroj krvácení z levého retroperitonea, které tamponujeme balíkem roušek se zátěží vyvedenou přes poševní pahýl. Dutinu břišní opět uzavíráme laparotomií.

I přes další intenzivní podporu vitálních funkcí dochází 6. den k zástavě srdeční, rozšířená resuscitace je neúspěšná, ukončena po 30 minutách a dne 2. 11 .2012 v 00:30 hod. je konstatován exitus letalis. Od zdravotní pitvy bylo upuštěno na žádost rodiny.

V průběhu hospitalizace bylo podáno celkem 47 TU erytrocytů, 63 TU plazmy, 47 trombokoncentrátů, fibrinogenu 7 g, rekombinantního faktoru VIIa 7,2 mg, antitrombinu III 4000 IU.

Porozené dítě je propuštěno z neonatologického oddělení dne 19. 12. v dobrém klinickém stavu – hmotnost při propuštění je 2720 g.

DISKUSE

Předložená kazuistika je ukázkou fulminantně probíhajícího HELLP syndromu s opětovným připomenutím toho, jak je důležité věnovat pozornost prvotním příznakům, které mohou signalizovat rozvoj velmi závažného stavu. Časné stanovení diagnózy a včas zahájená agresivní terapie jsou klíčovými okamžiky v managementu této závažné komplikace, které ale nemusí garantovat úspěch. V námi popisované kazuistice rodička vyhledala lékařskou pomoc s velkou časovou prodlevou ve stadiu již počínajícího ireverzibilního multiorgánového selhávání a zároveň došlo k rychlé progresi stavu do I. třídy HELLP syndromu, který bývá spojen s vysokou morbiditou a mortalitou. Léčba byla rovněž provázena vznikem komplikace, která se mohla podílet na další alteraci stavu.

Námi popisovaná kazuistika nese znaky nové klinické jednotky, která se objevila ve světové literatuře nově v roce 2013 pod pojmem postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom (PTMS). Tento syndrom se vyznačuje progresivně se zhoršujícím laboratorním a klinickým nálezem se známkami DIC a komplexní mikroangiopatií s multiorgánovým postižením. Do tohoto syndromu se řadí netypicky podobně probíhající stavy, které lze jen stěží od sebe rozlišit (HELLP, TTP, HUS). Postižené pacientky nereagují na léčbu zvykle používanou v managementu HELLP syndromu, k úpravě stavu nedochází po ukončení těhotenství, ale až po zahájení série plazmaferéz a stav je spojen s vysokou mortalitou. Ve světové literatuře bylo popsáno zatím jen několik málo desítek případů, vesměs ve formě kazuistik [11]. Léčba s pomocí plazmaferézy byla ale popsána již dříve [7, 9]. Diferenciace mezi mikroangiopatiemi TTP a HUS od HELLP syndromu, zvláště při jejich nástupu ve 2. a 3. trimestru těhotenství, je v klinické praxi obtížná a často nemožná. Pro obě tato trombocytopenická onemocnění je vedle nízkého počtu krevních destiček typická hemolytická anémie, u TTP je závažnější trombocytopenie a neurologické abnormality (bolesti hlavy, porucha vědomí, křeče, hemiparéza), teplota, u HUS se často vykytuje akutní selhání ledvin [3, 8].

Ve fázi studií a diskusí stále zůstává otázka rutinního podání kortikosteroidů v terapii HELLP syndromu. Podle současných poznatků je použití kortikosteroidů určeno pro závažné stavy, kdy vyplavení poolovaných destiček má skutečný význam pro klinický stav pacientky [1, 16].

Zásadním předpokladem úspěšné terapie těchto stavů je včasná diagnóza, promptně zahájená komplexní léčba zahrnující jak metody farmakologické, tak i postupy chirurgické s různou mírou radikality, a zejména funkční multioborová spolupráce (porodník, anesteziolog, hematolog).

MUDr. Dita Drmlová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Oblastní nemocnice Kladno, a. s.

Vančurova 1548

272 01 Kladno

e-mail: drmlova.dita@seznam.cz