The influence of breach position of the second twinon perinatal outcomes in vaginal births of bichorial - biamniotic twins after 33^rd week of gravidity

Súhrn

Cíl:
Zhodnocení vlivu naléhání druhého dvojčete koncem pánevním na perinatální výsledky u vaginálně vedených porodů bichoriálních biamniálních (bi-bi) dvojčat po ukončeném 33. týdnu gravidity.

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Soubor a metodika:
Retrospektivní analýza souboru 695 vaginálně vedených porodů bichoriálních biam-niálních dvojčat po ukončeném 33. týdnu gravidity, které byly odvedeny na Gynekologicko-porodnické klinice MUa FN Brno v letech 2004–2013. Soubor byl rozdělen podle naléhání druhého plodu na dvě skupiny. Do skupiny A bylo zařazeno 550 porodů s polohou podélnou hlavičkou u druhého dvojčete. Do skupiny B bylo zařazeno 145 porodů s podélnou polohou druhého dvojčete koncem pánevním. Bylo hodnoceno procento vaginálně dokončených porodů, perinatální výsledky (pH a. umbilicalis < 7,0 a Apgar skóre v 5. minutě < 5 ) a časná novorozenecká mortalita a morbidita. Výsledky v obou skupinách byly vzájemně porovnány. Statistická analýza byla provedena pomocí Fisherova exaktního testu.

Výsledky:
Vaginálně bylo dokončeno 81,3 % porodů ve skupině A a 85,5 % ve skupině B. Akutní císařský řez na druhé dvojče byl ve skupině A proveden ve 4 % (22 případů) a ve skupině B v 3,4 % (5 případů). Mezi skupinami A a B nebyl nalezen signifikantní rozdíl v perinatálních výsledcích (p = 0,6 pro pH a. umbilicalis < 7,0 a p = 0,7 pro Apgar skóre v 5. minutě < 5) a v četnosti časné novorozenecké mortality a morbidity. Ve sledovaném souboru bylo zaznamenáno celkem 5 úmrtí plodu do 28. dne po porodu, z toho 2 úmrtí ve skupině A a 3 úmrtí ve skupině B.

Závěr:
Podélná poloha koncem pánevním druhého dvojčete u bichoriálních biamniálních dvojčat nemá vliv na perinatální výsledky při vaginálním vedení porodu dvojčat po ukončeném 33. týdnu gravidity.

Klíčová slova:
bichoriální biamniální dvojčata, vaginální porod, naléhání koncem pánevním, perinatální mortalita, perinatální morbidita

ÚVOD

V posledních desetiletích byl zaznamenán ve vyspělých zemích vzestup dvojčetných gravidit a jejich významný podíl na perinatální mortalitě a morbiditě, který dosahuje v současné době asi 10 % [13]. V USA byla v roce 2007 incidence dvojčat 32,2 na 1000 porodů, což je 70% nárůst oproti roku 1980 [18]. V Evropě se v letech 2004–2010 incidence vícečetných gravidit pohybovala v jednotlivých zemích v rozmezí od 9 na 1000 rodiček v Rumunsku po více než 20 na 1000 rodiček např. v Dánsku, Španělsku, České republice či na Kypru. Do roku 2010 jsme i v České republice mohli pozorovat mírný nárůst počtu vícečetných gravidit, v posledních letech byl však zaznamenán mírný pokles [7]. Tento sestupný trend je patrný i na našem pracovišti (graf 1). V současné době v České republice tvoří porody dvojčat kolem 2 % všech porodů [10]. Za jednu z hlavních příčin rostoucího počtu dvojčetných gravidit bylo v uplynulých letech považováno rozšíření metod asistované reprodukce a s tím související odkládání koncepce do vyššího věku [9]. Při použití metod asistované reprodukce počet vícečetných gravidit přímo souvisí s počtem transferovaných embryí. Z porodnického hlediska přináší vícečetné těhotenství ve srovnání s jednočetnou graviditou rizika jak prepartální, tak také peripartální. ESHRE (Evropská společnost pro lidskou reprodukci a embryologii) vydala v roce 2001 stanovisko, ve kterém zdůrazňuje hlavní cíl metod asistované reprodukce, a to je narození jednoho zdravého jedince. Z tohoto důvodu je po důkladné selekci pacientek upřednostňován elektivní přenos jednoho embrya ( eSET) [17, 27].

Bichoriální biamniální dvojčata představují zhruba 1,5 % všech gravidit [13]. Aktuálně diskutovaným tématem je způsob vedení porodu bichoriálních dvojčat. Jsou analyzována rizika, komplikace, výhody a nevýhody možných postupů a vypracovávány doporučené postupy k dané problematice.

Důležitým faktorem, který je zohledňován při volbě způsobu vedení porodu dvojčetné gravidity, je uložení plodů v děloze. V 45 % jsou oba plody v poloze podélné hlavičkou. Zhruba v 26 % dvojčetných těhotenství je první plod uložen v poloze podélné hlavičkou a druhý plod v poloze podélné koncem pánevním. V 13 % případů naléhá první plod koncem pánevním. V 11 % případů je druhý plod uložen v poloze příčné a 5 % připadá na méně časté polohy. Ojediněle se vyskytují oba plody v příčné poloze [21].

Elektivní císařský řez je v případě dvojčetné gravidity volen častěji ve srovnání s jednočetnou graviditou [13, 26]. V USA bylo v roce 2005 ukončeno 67 % dvojčetných těhotenství primárním císařským řezem [19] a v Řecku byl v letech 2001–2010 primární císařský řez u dvojčat proveden v 92 % [1]. Pro některé porodníky je samotné vícečetné těhotenství dostačující indikací k císařskému řezu, a proto je velmi často císařský řez u dvojčetné gravidity proveden bez jasné obecně uznávané indikace [6, 13]. V případě vaginálního vedení porodu bichoriálních biamniálních dvojčat je nutnou podmínkou stanovení polohy plodů na začátku porodu pomocí ultrazvuku. UZ vyšetření je nezbytné také v druhé době porodní po porodu prvního plodu, kdy se ujišťujeme o přesné poloze druhého plodu v děloze. Během porodu je samozřejmostí intenzivní monitorování srdeční činnosti plodů a přítomnost operačního a anesteziologického týmu na pracovišti. V otázce volby vhodného způsobu vedení porodu, kdy druhý plod je v poloze podélné koncem pánevním neexistuje odborný konsenzus [19, 23]. Pokles vaginálních porodů koncem pánevním u jednočetných těhotenství se přenáší i na těhotenství dvojčetná. Na pracovištích, kde nejsou podporovány vaginální porody koncem pánevním, je v případě dvojčetné gravidity s druhým plodem naléhajícím koncem pánevním častěji volen primární císařský řez. Jedním z hlavních argumentů zastánců primárního císařského řezu v případě polohy podélné koncem pánevním, je obava z rozdílu v perinatálních výsledcích v neprospěch druhého dvojčete při vaginálním vedení porodu [5]. Tato obava přispívá v řadě vyspělých zemí k nárůstu počtu elektivních císařských řezů a tato politika zvyšuje riziko novorozeneckých i mateřských komplikací spojených s císařským řezem [13, 15]. Na prvním místě je třeba jmenovat riziko poranění orgánů malé pánve, anesteziologické komplikace, nutnost prodloužení hospitalizace, častější výskyt respiračních onemocnění u novorozence a vyšší procento komplikací v dalším těhotenství [24]. Výsledky mnoha studií však toto tvrzení vyvrací a řada autorů se domnívá, že na pracovištích s dostatečnými zkušenostmi s vaginálním vedením porodu koncem pánevním u jednočetných gravidit je vaginální porod dvojčat s druhým plodem naléhajícím koncem pánevním bezpečnou variantou [25]. V naší práci jsou shrnuty výsledky retrospektivní analýzy vlastního souboru vaginálně vedených porodů bichoriálních biam-niálních dvojčat po ukončeném 33. týdnu gravidity na porodnickém pracovišti s více než 6000 porody ročně. Cílem bylo zhodnocení vlivu naléhání druhého plodu koncem pánevním na perinatální výsledky.

SOUBOR A METODIKA

V letech 2004–2013 bylo na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno odvedeno 59 077 porodů, z toho šlo v 1816 případech o dvojčata. Vyselektováno bylo 1286 porodů bichoriálních biamniálních dvojčat po ukončeném 33. gestačním týdnu. Z těchto porodů se vybral soubor rodiček, u kterých bylo rozhodnuto o vaginálním vedení porodu(n = 695) a ten byl podroben další analýze. U zbývajících rodiček byl indikován primární císařský řez(n = 591). Soubor vaginálně vedených porodů byl následně rozdělen podle způsobu naléhání druhého plodu na dvě skupiny. Do skupiny A bylo zařazeno 550 rodiček s oběma plody v poloze podélné hlavičkou, do skupiny B bylo zařazeno 145 rodiček s druhým plodem v poloze podélné koncem pánevním. Hodnoceno bylo procento vaginálně dokončených porodů v obou skupinách, procento akutních císařských řezů během porodu, akutních císařských řezů na druhé dvojče a zastoupení jednotlivých indikací. Jako zdroj informací byl použit nemocniční informační systém (AMIS) a archivované porodopisy a chorobopisy novorozenců. Stav novorozence byl posuzován podle hodnot pH z pupečníkové arterie (pH < 7,00) a skóre podle Apgarové v 5. minutě < 5. Dále byla hodnocena perinatální a novorozenecká mortalita a parametry časné novorozenecké morbidity: porodní traumatismus (fraktury klíčku, fraktury dlouhých kostí, závažné hematomy), subdurální hematom, intrakraniální krvácení, sepse, intubace > 24 hodin, pobyt na NJIP > 24 hodin, křeče během 24 hodin po porodu. Všechny případy úmrtí plodu do 28 dní po porodu byly podrobně analyzovány. Předmětem naší studie bylo hodnocení perinatálních výsledků u druhého dvojčete v obou skupinách a jejich vzájemné porovnání, pro úplnost jsme však provedli stejnou analýzu i u prvního dvojčete v obou skupinách. Výsledky byly podrobeny statistické analýze a vzájemně porovnány metodou Fisherova exaktního testu. Jako hladina významnosti byla stanovena hodnota p > 0,01.

VÝSLEDKY

V souboru 695 porodů vaginálně vedených bichoriálních biamniálníh dvojčat po 33. týdnu gravidity bylo vaginálně dokončeno 82,3 % porodů(n = 571), akutním císařským řezem bylo porozeno 17,7 % rodiček (n = 124). Ve skupině A (druhý plod naléhající hlavičkou) dosáhla úspěšnost vaginálně dokončených porodů 81,3 % (n = 447) a ve skupině B (druhý plod naléhající koncem pánevním) 85,5 % (n = 124). Císařský řez na druhé dvojče byl proveden ve skupině A u 4 % pacientek (n = 22) a ve skupině B u 3,4 % pacientek (n = 5). Při rozboru indikací v případě neúspěšného vaginálního porodu zakončeného akutním císařským řezem na oba plody zcela převažovala akutní hypoxie (39 %). Druhou nejčastější indikací byla patologie naléhání prvního plodu (asynklitismus, čelní poloha, obličejová poloha), která se vyskytla v 31 %. Ostatní indikace zahrnovaly cervikokorporální dystokii, abrupci placenty či prolaps pupečníku (graf 2). Nejčastější indikací akutního císařského řezu na druhé dvojče byla ve skupině A příčná poloha druhého. dvojčete a ve skupině B výhřez nožky plodu. Mezi další indikace patřil výhřez ručky či prolaps pupečníku (tab. 5). V souboru se vyskytl jeden případ poporodní hysterektomie ve skupině B, a to z důvodu děložní atonie po vaginálně dokončeném porodu. Úmrtí rodičky v souvislosti s porodem se v našem souboru nevyskytlo.

V perinatálních výsledcích ani ve výskytu časné novorozenecké mortality a morbidity nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami, a to jak v případě 1. dvojčete, tak i v případě druhého dvojčete (tab. 1, 2, 3, 4). Důvodem hospitalizace novorozenců na JIP byla nejčastěji nezralosti a jen malá část novorozenců byla hospitalizována na JIP z důvodu sepse a nutnosti umělé plicní ventilace. Porodní traumatis-mus ani křeče do 24 hodin po porodu se ani v jedné ze skupin nevyskytly. V souboru bylo zaznamenáno pět případů úmrtí novorozence do 28. dne po vaginálním porodu. Ke třem úmrtím došlo v souvislosti s prenatálně zjištěnou závažnou vrozenou vývojovou vadou, kdy úmrtí nemělo přímou souvislost se způsobem vedení porodu. V jednom případě šlo o srdeční vadu ( hypoplazie levého srdce) a ve dvou případech šlo o chromozomální vadu (trizomie 18, syndrom Di George). Ve skupině A došlo k jednomu případu úmrtí druhého plodu 1,5 hodiny po porodu na následky těžké peripartální asfyxie při abrupci placenty druhého plodu. Porod proběhl ve 35. týdnu gravidity se spontánním nástupem kontrakční činnosti, kdy druhý plod byl porozen 10 minut po porodu prvního plodu. Ve skupině B zemřelo druhé dvojče 10. den po porodu na následky septického šoku. Porod ve 34. týdnu gravidity se indukoval pro předčasný odtok plodové vody. Původcem adnátní sepse byl patogen Klebsiella pneumoniae. Tentýž patogen byl původcem sepse i u prvního plodu, u kterého však byla terapie infekce úspěšná.

DISKUSE

Celkový podíl vaginálně vedených porodů bi-bi dvojčat po ukončeném 33. týdnu gravidity dosáhl v našem souboru za sledované období 54 % a lze ho hodnotit jako vysoký. Řada autorů uvádí výrazně vyšší procento primárních císařských řezů, převažující nad vaginálně vedenými porody. Rozdíly mezi jednotlivými zeměmi a pracovišti jsou však velké. V citované Antsaklisově studii, která analyzovala porody dvojčetných gravidit v Řecku v letech 2001–2010 byl primární císařský řez proveden u 92 % rodiček [1]. V multicentrické Ganchimegově studii, která analyzovala perinatální výsledky u dvojčetných gravidit v roce 2013 v 21 zemích, se procento primárních císařských řezů pohybovalo od 5 % v rozvojových zemích po 70 % v některých vyspělých zemích (Japonsko, Čína) [12]. V aktuální Vogelově studii publikované v roce 2014 bylo vaginálně vedeno 46 % porodů bichoriálních biamniálních dvojčat po ukončeném 32. týdnu gravidity [28]. Příčinu vysokého podílu vaginálně vedených porodů dvojčat na našem pracovišti lze spatřovat ve snaze řídit se zahraničními doporučenými postupy, které se opírají o Evicence Based Medicine. Pacientky, které mají zájem o přirozený vaginální porod v naší porodnici a není v jejich případě kontraindikován, v jejich snaze podporujeme [14].

Úspěšnost vaginálně vedených porodů je v našem souboru srovnatelná s dosud publikovanými údaji. Ve Vogelově studii, která zahrnovala pa-cientky ze 24 zemí, bylo procento akutních císařských řezů výrazně rozdílné v jednotlivých zemích a pohybovalo se od 0,9 % až do 6,2 % [28]. V Ganchimegově studii bylo průměrné procento akutních císařských řezů 20,2 % [12]. Mezi skupinami A a B nebyl v námi hodnoceném souboru nalezen signifikantní rozdíl v perinatálních výsledcích. Ve Vogelově studii byl zaznamenán signifikantní rozdíl pouze v hodnotách Apgar score v 5. minutě < 7 (častější výskyt ve skupině s naléháním druhého dvojčete koncem pánevním). V řadě dalších citovaných studií taktéž nebyly nalezeny žádné signifikantní rozdíly v souvislosti s naléháním druhého plodu hlavičkou nebo koncem pánevním [3, 11, 21, 28]. V otázce vhodného způsobu vedení porodu, kde druhý plod je v poloze podélné koncem pánevním, neexistuje odborný konsenzus [19, 23]. Doporučené postupy týkající se porodu vícečetného těhotenství vydané Americkou společností gynekologů a porodníků (The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), Holandskou společností gynekologů a porodníků (Nederlandse Vereniging voor Obstetriae en Gynaecologie, NVOG) ani Francouzskou společností gynekologů a porodníků (College National des Gynécologues et Obstétriciens Francais, CNGOF) nespecifikují pro naléhání druhého plodu koncem pánevním doporučený způsob porodu [13, 23, 25]. Hovoří se v nich o možnosti ponechání definitivního rozhodnutí na porodníkovi, které závisí na jeho dovednostech, zkušenostech a preferencích daného pracoviště při porodu dvojčat. V doporučeném postupu vydaném Kanadskou společností gynekologů a porodníků (SOGC) v roce 2000 se vaginální porod v případě, kdy je druhý plod uložen v poloze koncem pánevním, nedoporučuje při odhadu porodní hmotnosti plodů pod 1500 g nebo nad 4000 g [4]. V doporučeném postupu Vedení porodu vícečetného těhotenství České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS, 2013) je poloha podélná koncem pánevním druhého dvojčete považována za obecnou indikaci k primárnímu císařskému řezu [22]. Výsledky naší studie potvrzují názor, že pokud jsou dodrženy přísné podmínky vaginálního vedení porodu, pak na pracovištích, kde je zvykem rodit koncem pánevním u jednočetných těhotenství, nepředstavuje naléhání druhého plodu koncem pánevním navýšení rizika. Tyto porody dosahují vysoké úspěšnosti, což se může významně podílet na omezení stále rostoucího celkového procenta císařských řezů [10]. Primární císařský řez by měl být rezervován pro ženy, u nichž je známa některá z jasných kontraindikací vaginálního vedení porodu.

ZÁVĚR

Poloha podélná konce pánevním druhého dvojčete u bichoriálních biamniálních dvojčat neovlivňuje perinatální výsledky při vaginálním vedení porodu po ukončeném 33. týdnu gravidity. Na pracovištích s dostatečnými zkušenostmi s vaginálním vedením porodu koncem pánevním u jednočetných gravidit je vaginální porod dvojčat s druhým plodem naléhajícím koncem pánevním bezpečnou variantou.

Tato práce byla podpořena MZ ČR – RVO(FNBr, 65269705).

MUDr. Veronika Ťápalová

Gynekologicko-porodnická klinikaLF MU a FN Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail.: veronika.tapalova@volny.cz