Septický šok v těhotenství na podkladě akutní pyelonefritidy

Súhrn

Cíl studie:
Podle Světové zdravotnické organizace patří sepse, spolu s hemoragiemi, komplikacemi hypertenzních chorob a potratů, ke čtyřem hlavním příčinám úmrtí v souvislosti s těhotenstvím. Cílem této studie je analýza případu septického šoku v graviditě.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha.

Metodika a výsledky:
Na případu septického šoku ve 25. týdnu gravidity, který se vyvinul na podkladě pyelonefritidy vyvolané E. coli, jsou prezentována úskalí diagnostiky a léčby těchto závažných stavů v těhotenství.

Závěr:
Předpokladem úspěšné léčby septického šoku v těhotenství je především včasná diagnostika sepse a mezioborová spolupráce.

Klíčová slova:
sepse a těhotenství, septický šok, urosepse, antenatální bakteriální infekce, SIRS

ÚVOD

Těžká sepse v těhotenství je zatížena 20–40% mateřskou úmrtností. V případě rozvoje septického šoku dosahuje mateřská úmrtnost až 60 % [8]. Ve vyspělých západních zemích stoupá výskyt mateřských sepsí, z nichž necelých 40 % je diagnostikováno v graviditě, zbylých 60 % po porodu [6, 9]. Uroinfekce a chorioamnionitidy jsou nejčastější infekce spojené se septickým šokem u těhotných žen. Na případu těžkého endotoxinového šoku, který se vyvinul ve 25. týdnu gravidity na počátku léčby akutní pyelonefritidy (PN), bychom rádi připomenuli důležité momenty diagnostiky a léčby.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Dne 5. 12. 2002: Čtyřiadvacetiletá primigravida s body mass indexem 17,8 je přijata ve 22. týdnu těhotenství pro dva dny trvající febrilní stav. Tapottement je bilaterálně pozitivní, tlak 80/50, pulz: 110, moč s proteinurií ++, v sedimentu leukocyty. Krevní obraz, hodnoty dusíkatých látek a C-reaktivního proteinu (CRP) jsou uvedeny v tabulce 1. Podle ultrazvukového vyšetření (UZ) jsou ledviny normálního vzhledu. Je diagnostikována PN a zahájena parenterální léčba cefuroximem. Kultivačně je z moči potvrzena Escherichia coli 10⁵ CFU/ml (Colony-Forming Units). Afebrilní pacientka čtvrtý den podepisuje negativní reverz.

Dne 29. 12.: Opětovné přijetí ve 25. týdnu těhotenství pro febrilní stav při recidivující PN. Tlak: 95/60, pulz: 100, elevace dusíkatých látek, bílých krvinek a pokles hemoglobinu uvádí tabulka 1. Levá ledvina je podle UZ větší s hypoechogenním parenchymem svědčícím pro akutní zánětlivé změny, konkrement do jednoho centimetru ve středním kalichu pravé ledviny. Plod je v poloze podélné hlavičkou, biometrie minus dva týdny, datace gravidity podle crown rump length (CRL). Je nasazen parenterálně cefuroxim. I přes masivní rehydrataci s úpravou vnitřního prostředí a převody dvou TU krve pacientka vykazuje během prvních deseti hodin významně pozitivní tekutinovou bilanci (příjem: 3990 ml, výdej: 200 ml), tlak klesá k hodnotám 78/44, objevuje se bradykardie 48. Břicho je mírně vzedmuté, trvají vodnaté průjmy a zvracení. Na základě výsledků koagulačních vyšetření (tab. 1) je podán AT III a je nasazen nízkomolekulární heparin. Pro hypalbuminémii je převeden 20% albumin.

Dne 30. 12.: Překlad pacientky na jednotku intenzivní péče. Kanylace v. subclavia l.sin, a. radialis l.sin. Hydratace probíhá s ohledem na centrální žilní tlak, jsou odebrány hemokultury (negativní), je nasazen noradrenalin v malé dávce.

Dne 31. 12.: Jsou zavedeny stenty do obou ureterů, zlepšuje se stav oběhu, upravuje se diuréza, je vysazen noradrenalin.

Dne 1. 1. 2003: Zmatenost až delirantní stav, lumbální punkcí je vyloučena purulentní meningitida. Narůstají bolesti břicha, které je enormně vzedmuté.

Dne 2. 1.: Laparoskopická revize. V dutině břišní nalézáme pouze prosáknutí v oblasti pankreatu, na ostatních orgánech je normální nález, ascites má nejspíše příčinu v těžké hypalbuminémii (podle UZ výpotky i v dutině pleurální i perikardiální). Po operaci nutná řízená ventilace, výměna antibiotika za ureidopenicilin Pipril. Následuje zlepšení zdravotního stavu.

Dne 5. 1.: Extubace, pokračuje parenterální výživa.

Dne 7. 1.: Překlad zpět na gynekologicko-porodnické oddělení ve 26. týdnu. Pacientka je afebrilní, na perorálním příjmu, nález na břiše je klidný, bilance tekutin je vyrovnaná. Pipril je po 10 dnech vyměněn za perorálně podávaný Duracef. Podle UZ se prohlubuje hypotrofizace plodu, EFW 600 g, morfologie je v normě. Pacientka zůstává bez váhového přírůstku, je podávána strava se zvýšeným obsahem bílkovin. 

Dne 20. 1.: Opuštění oddělení bez zajišťovací léčby, na kontroly v nemocnici se nedostavuje.

Dne 17. 3.: Rychlý febrilní předčasný spontánní porod po odtoku vody plodové (pPROM) ve 36. týdnu těhotenství. Hypotrofický plod 1600 g/41 cm (pH arteriální 7,34) se adaptuje dobře. Kultivačně v moči opět Escherichia coli citlivá na cefuroxim. První den po porodu extrakce obou stentů u již afebrilní pacientky.

Dne 25. 3.: Před propuštěním: clearance krea­tininu: 0,46 ml/s, kvantitativní proteinurie 0,36 g/24 hod. Hodnoty urey a kreatininu jsou uvedeny v tabulce 1.

DISKUSE

Pod pojmem sepse se rozumí systémová zánětlivá reakce organismu (SIRS) na přítomnost infekce. Těžká sepse vede k orgánové dysfunkci vlivem hypotenze a hypoperfuze. Jako septický šok je označována sepse provázená hypotenzí i přes adekvátní tekutinovou resuscitaci. Ve vyspělých zemích stoupá počet mateřských úmrtí v souvislosti se sepsí [1, 2, 6, 7, 10]. Nejčastěji jsou příčinami sepse chorioamnionitida, postpartální endometritida, septický abort a PN [2, 9]. Ačkoliv je absolutní počet těchto mateřských úmrtí malý, stoupající trend ukazuje na vzrůstající počty život ohrožujících infekcí.

Pro osud pacientky se sepsí je zásadní včasná diagnóza a léčba. Časová prodleva zhoršuje klinický výsledek exponenciálně. U rizikových žen je důležité zavedení tzv. rapid response system (RRS, systém časného varování) [9].

Při podezření na sepsi obecně je třeba velmi záhy odebrat hemokultury, vyšetřit moč, sputum a provést kultivaci z případných operačních ran. Po poradě s mikrobiologem by léčba širokospektrým antibiotikem měla být zahájena co nejdříve, optimálně během první hodiny od stanovení diagnózy [4, 9].

Druhým důležitým krokem v léčbě sepse v těhotenství je tekutinová resuscitace oběhu [4, 8, 9]. Hladina laktátu ≥ 4 mmol/l signalizuje tkáňovou hypoperfuzi, a tudíž těžkou sepsi. Léčba je zahájena podáním krystaloidů v iniciální dávce 30 ml/kg. Při přetrvávající hypotenzi je třeba zahájit měření centrálního žilního tlaku se snahou o dosažení hodnoty ≥ 8 mm Hg [2, 4, 8, 9]. Koloidy na bázi škrobu (HES) nemají místo v léčbě septických pacien­tů pro vyšší riziko krvácení a rozvoje renální dysfunkce, studie CHEST [8]. Těhotenství není kontraindikací pro podání vazopresorů. Noradrenalin je uváděn jako lék první volby, může ale stejně jako dopamin snižovat uteroplacentární průtok [2, 4].

Naše kazuistika popisuje obraz závažné urosepse z roku 2002 vyvolané Escherichia coli u nespolupracující pacientky [3, 5, 11]. V době opakovaného přijetí splňovala čtyři z pěti kritérií systému časného varování [9]. Krátce po zavedení antibiotické terapie se stav těhotné zhoršoval, prohlubovala se hypotenze a oligurie. To lze vysvětlit uvolněním endotoxinu při lýze bakterie antibiotikem [11].

Při přítomnosti predisponujících faktorů, jako je například litiáza, dochází po akutní PN často k relapsu močové infekce vedoucí k destrukci tkáně, k jizvení a svraštění jedné či obou ledvin. Chronická PN je pak diagnostikována s větším odstupem jako příčina hypertenze a snížené funkce ledvin. UZ vyšetření u naší pacientky z března 2014 prokazuje zmenšení obou ledvin s výraznější redukcí ledvinného parenchymu vpravo a podporuje výše uvedené.

ZÁVĚR

Předpokladem úspěšné léčby septického šoku v těhotenství je především včasná diagnostika sepse a mezioborová spolupráce.

MUDr. Zuzana Kokrdová, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: zuzana.kokrdova@vfn.cz