Incidence císařského řezu a úspěšnost vaginálně vedeného porodu u těhotných po myomektomii

Súhrn

Cíl práce:
Stanovení incidence primárního a akutního císařského řezu a zhodnocení úspěšnosti vaginálně vedeného porodu po myomektomii. Analýza mateřských komplikací a stavu novorozence u porodu po myomektomii.

Typ studie:
Prospektivní pilotní kohortová studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Metodika:
Analýza souboru pacientek s fyziologicky probíhající jednočetnou graviditou a termínovým porodem plodu v poloze podélné hlavičkou. Sledovaný soubor s anamnézou myomektomie symptomatického solitárního děložního myomu (n = 67). Kontrolní soubor těhotných bez jizvy na děloze po předchozí operaci (n = 4079). Stanovení incidence primárního a akutního císařského řezu a srovnání úspěšnosti vaginálně vedeného porodu v obou souborech. Stanovení četnosti mateřských komplikací a zhodnocení stavu novorozence.

Výsledky:
Ve sledovaném souboru rodiček s anamnézou myomektomie byla incidence primárního císařského řezu signifikantně vyšší ve srovnání s kontrolním souborem (n = 20, 29,9 %; respektive n = 396, 9,7 %, p < 0,001). Incidence akutního císařského řezu se v obou souborech statisticky nelišila (n = 7, 10,4 %; respektive n = 570, 14,0 %, p = 0,079). Úspěšnost vaginálního porodu se v obou souborech statisticky nelišila (n = 40, 85,1 %; respektive n = 3113, 84,5 %, p = 0,079). Nejčastější komplikací v obou souborech byla nadměrná krevní ztráta (n = 9, 13,4 %; respektive n = 214, 5,2 %, p = 0,057). Ve sledovaném souboru rodiček s anamnézou myomektomie se nevyskytla žádná ruptura děložní stěny, v kontrolním souboru bez myomektomie se vyskytly dvě spontánní ruptury děložní stěny za porodu. Ve sledovaném ani kontrolním souboru nebyla provedena žádná peripartální hysterektomie. Úmrtí matky nebo plodu se v souvislosti s porodem ve sledovaném ani kontrolním souboru nevyskytlo.

Závěr:
Samotná myomektomie nesnižuje úspěšnost vaginálně vedeného porodu. Při důsledné selekci pacientek vhodných k vaginálnímu porodu nedochází k nárůstu incidence akutního císařského řezu ani zhoršení perinatálních výsledků. Riziko mateřských komplikací je při správném vedení porodu nízké.

Klíčová slova:
myomektomie, císařský řez, vaginální porod

ÚVOD

Stoupající výskyt děložní myomatózy u žen plánujících koncepci představuje významný epidemiologický problém. Klíčovým faktorem je posun reprodukčních plánů do vyšších věkových kategorií. I když vliv přítomnosti myomu na fertilitu není dosud zcela exaktně prostudován, podle literárních zdrojů má přítomnost myomu negativní vliv na reprodukční výsledky [15, 21, 22]. Riziko porodnických komplikací je však u těhotných s myomy nízké. Ve spojitosti s myomem se nejčastěji udává zvýšené riziko malprezentace plodu a placentárních komplikací a s tím související vyšší výskyt císařských řezů. Vliv přítomnosti myomu na poruchu kontrakční činnosti za porodu je nízký [14].

Znepokojení ohledně možných peripartálních komplikací by nemělo být považováno za primární indikaci k medicínské intervenci u asymptomatických pacientek s prokázanou myomatózou v období před plánovanou koncepcí [29]. Terapie by měla být aktivně nabízena ženám se symptomatickým děložním myomem, kde lze očekávat kurativní vliv na reprodukční výsledky, který převýší rizika spojená s operační léčbou [21, 22]. Léčba symptomatických myomů zahrnuje možnosti farmakologické i chirurgické.

Farmakologický management reprezentuje léčba symptomatická (ovlivnění abnormálního děložního krvácení a korekce hladin hemoglobinu) a léčba specifická s přímým vlivem na morfologii myomů. K tomu lze využít podání analog gonadoliberinu (GnRH) a ulipristal acetátu (UPA), který patří do skupiny selektivních modulátorů progesteronových receptorů [8]. Podle některých autorů vede aplikace GnRH analog k poklesu recidivy děložních myomů, nezlepšuje však perioperační výsledky chirurgického postupu [13]. Ulipristal acetát ovlivňuje progesteronové receptory, na fibroidní buňky má antiproliferativní a proapoptotický účinek [11] bez potlačení hladin estradiolu na postmenopauzální hodnoty, čímž se redukuje výskyt nežádoucích účinků v porovnání s GnRH analogy [5]. Recentní studie s předoperačním tříměsíčním podáním UPA [4], respektive opakovaným tříměsíčním podáním UPA, potvrzují účinnost terapie na redukci symptomů a zmenšení objemu myomu při zachování bezpečnosti [2, 3]. Přes pokrok ve farmakoterapii myomů je pro některé pacientky jediným řešením chirurgická intervence. Pro ženy, které mají zájem o zachování fertility, je myomekto­mie zlatým standardem.

Reprodukční schopnost a riziko porodnických komplikací je přímo úměrné míře poškození myometria a děložní dutiny a rozhodující roli hraje kvalita jizvy. Operační postupy, které šetří pseudokapsulu myomu se zachováním neurofibril produkujících neurotransmitery (NT, NPY, PGP 9.5), podporují proces hojení, a tím obnovení fyziologické peristaltiky myometria [18]. Tato skutečnost pozitivně ovlivňuje reprodukci [17] a snižuje riziko poruch kontrakční činnosti za porodu [24]. Intrakapsulární myomektomie doplněná o suturu myometria ve dvou vrstvách s minimálním použitím elektrokoagulace je preferována jako metoda s nejlepšími výsledky [6, 7, 27]. Riziko komplikací po myomektomii se snižuje s využitím perioperační farmakoterapie. Intrakapsulární aplikace vazokonstrikčních látek (epinefrin) signifikantně snižuje krevní ztrátu, zkracuje operační čas a dobu hospitalizace [29]. Použití antiadhezivních preparátů snižuje riziko postoperačních adhezí [29]. Hlavním cílem dělohu šetřícího výkonu u ženy plánující koncepci je bezpečné těhotenství a porod [15].

SOUBOR ŽEN A METODIKA

Sledovaný soubor (A) tvořily těhotné ženy (n = 67) po laparoskopické (LM, n = 37) a otevřené myomektomii (OM, n = 30) pro symptomatický děložní myom. Operační výkon byl proveden v letech 2009–2015 na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno technikou intrakapsulární myomektomie doplněné o suturu myometria ve dvou vrstvách s minimálním použitím elektrokoagulace. Laparoskopická operace byla indikována v případě solitárního subserózního nebo intramurálního myomu do šesti centimetrů v průměru, lokalizovaného ve střední čáře. Otevřená myomekto­mie byla indikována v případech subserózního intramurálního či transmurálního solitárního myomu o průměru větším než šest centimetrů nebo myomu, který byl v laparoskopicky nepřístupné lokalizaci.

Ze souboru 322 pacientek po myomektomii za sledované období 6/2009 – 12/2015 otěhotnělo a porodilo 76 žen. Do hodnocení byly zařazeny těhotné ženy (n = 67) s fyziologicky probíhající jednočetnou graviditou a plodem v poloze podélné hlavičkou. Pacientky měly v anamnéze symptomatický solitární děložní myom, řešený laparoskopickou nebo laparotomickou myomektomií bez poranění dutiny děložní. Pacientky porodily nejpozději do 41+0 týdne gestace. Ze studie byly vyloučeny těhotné s patologicky probíhající nebo vícečetnou graviditou, polohou plodu jinou než podélnou hlavičkou a pacientky s porodem před 37+0 týdnem gestace (n = 9).

Kontrolní soubor (B) tvořily těhotné ženy (n = 4079) s fyziologicky probíhající jednočetnou graviditou a termínovým porodem plodu v poloze podélné hlavičkou bez anamnézy myomektomie, které porodily na Gynekologicko-porodnické klinice MU a FN Brno v roce 2015. Ze sledovaného souboru bylo vyloučeno 1899 těhotných s patologicky probíhající nebo vícečetnou graviditou, polohou plodu jinou než podélnou hlavičkou, pacientky s porodem před 37+0 a po 41+0 týdnu gestace a pacientky s jizvou na děloze po předchozí operaci.

Analýza byla zaměřena na srovnání incidence primárního a akutního císařského řezu ve sledovaném a kontrolním souboru a na srovnání úspěšnosti vaginálně vedeného porodu v obou souborech. Statistická analýza byla provedena za použití standardní popisné statistiky. Absolutní a relativní četnosti pro kategoriální proměnné, medián doplněn o pětipercentilový až 95percentilový rozsah pro spojité proměnné. Statistická významnost rozdílů mezi jednotlivými skupinami byla vypočtena na základě χ² testu maximální věrohodnosti pro kategoriální proměnné a Mannova-Whitneyho testu pro spojité proměnné. Hladina významnosti byla stanovena na p < 0,05. Statistická analýza byla vypočítána s použitím SPSS 22.0.0.1 (IBM Corporation, 2014). Ve sledovaném a kontrolním souboru byl proveden rozbor indikací k primárnímu a akutnímu císařskému řezu a stanovena četnost mateřských komplikací a zhodnocen stav novorozence. Statistická analýza byla provedena pomocí Fischerova exaktního testu.

VÝSLEDKY

Mezi sledovaným a kontrolním souborem nebyl shledán statisticky signifikantní rozdíl v následujících parametrech: věk, parita, BMI žen, hmotnost a délka novorozence (tab. 1).

Ze souboru (A) rodiček s anamnézou myomektomie (n = 67) porodilo primárním císařským řezem 20 žen (29,9 %), akutním císařským řezem sedm žen (10,4 %), vaginálně porodilo 40 žen (59,7 %), z toho ve dvou případech byl porod ukončen extrakční operací (3 %). Z kontrolního souboru (B) bez anamnézy myomektomie (n = 4079) porodilo primárním císařským řezem 396 žen (9,7 %), akutním císařským řezem 570 žen (14 %), vaginálně porodilo 3113 žen (76,3 %), z toho u 141 případů byl porod ukončen extrakční operací (3,5 %).

Incidence primárního císařského řezu byla signifikantně vyšší u souboru (A) po myomektomii (n = 20, 29,9 %) proti kontrolnímu souboru (B) bez myomektomie (n = 396, 9,7 %), (p < 0,001) (tab. 2).

Ve sledovaném souboru dominovala jako indikace k primárnímu císařskému řezu hrozící ruptura dělohy, (n = 14, 70 %), v kontrolním souboru kefalopelvická dysproporce, (n = 264, 66,7 %) (tab. 3).

V incidenci akutního císařského řezu mezi souborem (A) po myomektomii (n = 7, 10,4 %) a kontrolním souborem (B) bez myomektomie (n = 570, 14,0 %) nebyl shledán statisticky signifikantní rozdíl (p = 0,079) (tab. 2).

Jako indikace k akutnímu císařskému řezu shodně dominovala ve sledovaném i kontrolním souboru patologie naléhání plodu (n = 3, 42,8 %; respektive n = 168, 29,5 %) (tab. 4).

Mezi úspěšností vaginálně vedeného porodu ve sledovaném souboru (A) po myomektomii (n = 40, 85,1 %) a v kontrolním souboru (B) bez anamnézy myomektomie (n = 3113, 84,5 %) nebyl shledán statisticky signifikantní rozdíl (p = 0,079) (tab. 2).

Mezi sledovaným a kontrolním souborem nebyl shledán statisticky signifikantní rozdíl ve výskytu extračních operací (n = 2, 5,0 %; n = 141, 4,5 %, p > 0,999).

V souboru (A) po myomektomii byla nejčastější komplikací nadměrná krevní ztráta (n = 9, 13,4 %), nevyskytla se žádná ruptura děložní stěny, nebyla provedena žádná peripartální hysterektomie (tab. 5).

V kontrolním souboru (B) rodiček bez myom­ek­to­mie se vyskytly dvě spontánní ruptury děložní stěny za porodu, nebyla provedena žádná poporodní hysterektomie. Úmrtí matky v souvislosti s porodem se v sledovaném ani kontrolním souboru nevyskytlo (tab. 5).

V sledovaném souboru (A) po myomektomii nebylo u plodu zaznamenáno pH < 7 nebo Apgar skóre v 5. minutě < 5. Úmrtí plodu v souvislosti s porodem nebo časně po porodu se v sledovaném souboru nevyskytlo (tab. 6).

V kontrolním souboru (B) rodiček bez myomek­tomie bylo u tří plodů (0,07 %) zaznamenáno pH < 7, u jednoho plodu Apgar skóre v 5. minutě < 5. Úmrtí plodu v souvislosti s porodem nebo časně po porodu se v kontrolním souboru nevyskytlo (tab. 6).

Mezi sledovaným souborem (A) rodiček s anamnézou myomektomie a kontrolním souborem (B) rodiček bez myomektomie nebyl shledán statistický rozdíl v četnosti mateřských komplikací (tab. 5) ani v perinatálních výsledcích (tab. 6).

DISKUSE

I když se o výsledném vlivu myomektomie na fertilitu a porod stále diskutuje, při klinickém rozhodování o způsobu vedení porodu po myomek­tomii je nejdůležitější zhodnocení kvality jizvy. Toto lze provést při second-look laparoskopii použitím metylenové modři při chromopertubaci, kdy se při plnění dělohy barvivem hodnotí pevnost stěny [6, 15]. Jako alternativa invazivní diagnostiky se dostává do popředí ultrazvuková kontrola hojení jizvy s využitím 2D modu a dopplerovské flowmetrie. Změna dopplerovských indexů (PI, RI) a přítomnost hypoechogenních oblastí poukazuje na možnou patologii hojení [25].

Integrita děložní jizvy a její vztah k porodnickým komplikacím nejsou dostatečně zhodnoceny. Přítomnost jizvy po předchozí operaci na děloze je obecně asociována se zvýšeným rizikem výskytu poruch placentace a kryté či nekryté děložní ruptury [29]. U žen bez předchozí operace na děloze se děložní ruptura vyskytuje v 0,03 % [23]. Incidence ruptury dělohy v průběhu porodu po myomektomii kolísá od 1,0 % do 10,2 % [1, 7]. V námi prezentovaném klinickém souboru, ve shodě s prací Seracchioliho [22] a Hackethala [10], nebyla zaznamenána děložní ruptura. Při dodržení kritérií a pečlivé selekci pacientek vhodných k vaginálnímu vedení porodu je riziko peripartálních komplikací nízké [12].

Přítomnost jizvy na děloze je přesto pro některé autory indikací k elektivnímu císařskému řezu [20], jinými to není systematicky požadováno a záleží na zvyklostech pracoviště [7]. Na našem pracovišti je indikací k primárnímu císařskému řezu komplikovaný průběh myomektomie (otevření dutiny děložní při výkonu, vícečetná myomektomie, postoperační komplikace) nebo váhový odhad plodu nad 4000 g podle UZ biometrie. Incidence císařských řezů (CS) po myomektomii se podle dostupných literárních zdrojů liší. Mozota udává ve své práci 28,2 % císařských řezů [19], Dubuisson 42 % [7]. Výsledky multicentrické studie uvádějí až 71,4 % CS u laparoskopické myomektomie a 78,0 % u laparotomické myomektomie [21]. Kubínová publikuje 82,8 % císařských řezů po myomektomii [15]. V naší práci byla incidence císařského řezu u žen s anamnézou myomektomie 40,3 %, to znamená, že ve srovnání s většinou publikovaných prací byla nižší. Nicméně ve srovnání s obecnou populací rodiček v České republice (25,6 %) převyšuje průměr [28].

Incidence primárního císařského řezu byla v naší práci 29,9 %, což je srovnatelné s výsledkem Dubuissona, který uvádí 28 % [7]. Někteří autoři udávají vyšší procento primárních CS. Kubínová ve své práci uvádí až 67,2 % [15].

Incidence akutního císařského řezu u žen po myomektomii se podle dostupných publikací pohybuje kolem 15 % (14 % Dubuisson, 20 % Bernardi, 15,6 % Kubínová) [1, 7, 15]. V naší práci byla incidence akutního císařského řezu nejnižší, 10,4 %, nebyl shledán signifikantní rozdíl mezi rodičkami s anamnézou myomektomie (n = 7, 10,4 %) a kontrolním souborem rodiček bez myomektomie (n = 570, 14,0 %), (p = 0,079).

Úspěšnost vaginálního porodu (ÚVP) se podle dostupné literatury pohybuje od 25,4 % až do 80,6 % u Dubuissona [7]. Kubínová a Tinelli referují o 52,4 %, respektive 67,0 % [15, 24]. Kumakiri uvádí 79,7 % [16]. Úspěšnost vaginálního porodu po myomektomii byla v naší studii 85,1 %. Tento příznivý výsledek je ovlivněn přísným monitorováním rodičky s anamnézou myomektomie v průběhu porodu na našem pracovišti. Důraz je kladen na tlumení nadměrné děložní činnosti a předcházení protrahovanému porodu.

Naše práce je pilotní studií. Vyžaduje následnou podrobnou analýzu vzájemných vztahů, jako je topografická anatomie a topika chirurgicky řešených myomů, vliv předchozí farmakoterapie, operační techniky a řady dalších faktorů k peripartálním výsledkům.

ZÁVĚR

V námi sledovaném souboru žen s anamnézou myomektomie byla incidence primárního císařského řezu signifikantně vyšší ve srovnání s kontrolním souborem bez myomektomie. Incidence akutního císařského řezu a úspěšnost vaginálního porodu se v obou skupinách statisticky nelišila. Mezi sledovaným a kontrolním souborem nebyl shledán statistický rozdíl v četnosti mateřských komplikací ani v perinatálních výsledcích.

Při důsledné selekci pacientek vhodných k vaginálnímu porodu anamnéza myomektomie nezvyšuje incidenci akutního císařského řezu, nesnižuje úspěšnost vaginálně vedeného porodu a nezhoršuje perinatální výsledky. Riziko mateřských komplikací je při správném vedení porodu nízké.

MUDr. Lenka Mekiňová

Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN

Obilní trh 11

602 00 Brno

e-mail: lenka.mekinova@seznam.cz