Sarkoidóza ženského pohlavního ústrojí

Súhrn

Cíl práce:
Prezentovat dosavadní poznatky o sarkoidóze ženského genitálu.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologické oddělení Slezské nemocnice v Opavě p.o.

Metodika:
Přehled doposud publikovaných poznatků z kazuistik.

Závěr:
Sarkoidóza je chronické multiorgánové granulomatózní onemocnění doposud neznámé etiologie. Typická lokalizace představuje nitrohrudní postižení s hilovou lymf­adenopatií, převážně oboustrannou a/nebo plicní infiltráty. Ve 30–50 % případů zaznamenáváme i mimoplicní afekce. Sarkoidóza ženského pohlavního ústrojí je velmi raritní, tvoří méně než 1 % případů sarkoidózy. Léze zde mohou postihnout jakýkoliv orgán včetně vulvy, pochvy, děložního hrdla, děložního těla, vejcovodu či ovaria, ale také například placentu nebo prsy. Jsou zaznamenány i vícečetné lokalizace výskytu na ženském genitálu. Vzhledem k tomu, že je sarkoidóza této oblasti raritní, mnohdy probíhá asymptomaticky, je zachycena jen jako náhodný nález, odborná literatura doposud zmiňuje pouze kazuistiky.

Klinické symptomy mohou být nespecifické, mnohdy imitující tumor, nebo bývají specifické v závislosti na lokalizaci postižení, jako perineální bolest, bolest v jizvě po předchozím porodním poranění, přetrvávající pruritus, svědění, podráždění rodidel, dyspareunie, poruchy menstruačního cyklu, menoragie, metroragie, postmenopauzální krvácení, amenorea, bolest břicha, endometriální polypoidní léze, rekurentní sérometra nebo přetrvávající výtok.

Diagnóza je stanovena až histologicky, kdy prokazujeme nekazeifikující granulomy. Terapie je svízelná, nejsou dostupná žádná oficiální doporučení. Pokud jsou léze klinicky němé, lze je observovat, často totiž spontánně vymizí. Zahajujeme-li farmakologickou terapii, začínáme od lokální aplikace, a pokud je tato neúspěšná, přistupujeme k systémovému podání medikamentů. Lékem volby jsou kortikoidy. Při průkazu sarkoidózy ženského pohlavního ústrojí musíme vyloučit systémové onemocnění sarkoidózou. Prognóza onemocnění je dobrá.

Klíčová slova:
mimoplicní sarkoidóza, sarkoidóza genitálu, granulomatózní onemocnění

ÚVOD

Sarkoidóza je chronické multiorgánové granulomatózní onemocnění doposud neznámé etiologie [5]. Předpokládá se působení neznámé noxy (nejčastěji se diskutuje o typických nebo atypických mykobakteriích) u geneticky predisponovaného jedince [26]. Postiženi jsou obvykle jedinci mladšího věku, častěji Afroameričané, více ženy než muži v poměru 2:1 [5]. Asi u 4 % případů dochází k familiárnímu výskytu choroby. Druhý peak výskytu představují zejména ženy mezi 50. a 60. rokem věku [9]. Toto onemocnění bylo vůbec poprvé popsáno Jonathanem Hutchinsonem v roce 1869 [5]. V České republice je incidence postižení 3,1/100 000 obyvatel a prevalence 70/100 000 obyvatel (zahrnujeme-li všechny formy sarkoidózy) [11]. Typická lokalizace představuje nitrohrudní postižení s hilovou lymfadenopatií, převážně oboustrannou a/nebo infiltráty v plicích [11]. Ve 30–50 % případů zaznamenáváme také mimoplicní afekce, a to nejčastěji kožní a oční, méně často se léze vyskytují v játrech, slezině, lymfatických uzlinách, slinných žlázách, srdci, nervovém systému, svalech a kostech, ale vzácněji i v jiných orgánech [10].

Sarkoidóza ženského pohlavního ústrojí je velmi raritní, tvoří méně než 1 % případů sarkoidózy, avšak prevalence je značně nepřesná vzhledem k velkému počtu asymptomatických, a tudíž nediagnostikovaných žen [2]. Léze zde mohou postihnout jakýkoliv orgán včetně vulvy, pochvy, děložního hrdla, děložního těla, vejcovodu či ovaria, ale také například placentu nebo prsy [18]. Jsou zaznamenány i vícečetné lokalizace výskytu na ženském genitálu. Izolované postižení ženského genitálu je méně časté, většinou se vyskytuje společně s postižením plic či nitrohrudních orgánů. Proto vždy po této afekci ve spolupráci s pneumologem intenzivně pátráme [17]. Vzhledem k tomu, že je sarkoidóza této oblasti natolik raritní, mnohdy probíhá asymptomaticky a je zaznamenána jen jako náhodný nález, literatura doposud zmiňuje pouze kazuistiky.

SARKOIDÓZA OBECNĚ

Při stanovování diagnózy se opíráme zejména o anamnestické údaje, fyzikální vyšetření včetně odběru cervikální cytologie, vaginální kultivace a základních laboratorních testů včetně onkomarkerů. Onkomarker CA 125 může být lehce zvýšený nebo v normě [15]. Ze zobrazovacích metod využíváme nejčastěji ultrazvukové vyšetření, CT a magnetickou rezonanci. Jistotu máme však až po histologickém vyšetření z biopsie, excize ložiska, probatorní kyretáže, polypektomie, myom­ektomie nebo hysterektomie či adnexektomie [11]. Histologicky prokazujeme nekazeifikující granulomy obsahující epiteloidní buňky a obrovskobuněčné mnohojaderné elementy vznikající transformací z aktivovaných monocytů a makrofágů [23]. Symptomy onemocnění mohou být nespecifické, jako je únava, slabost, teploty, bolesti břicha, noční poty či malátnost. Současně mohou být přítomny známky imitující malignitu, jako zvětšení ovarií, váhový úbytek, obstrukční uropatie, intraperitoneální masy, ascites ve spojitosti se ztluštěním omenta a peritoneálními nodulárními depozity [4].

Specifickými příznaky jsou, v závislosti na lokalizaci postižení, perineální bolest, bolest v jizvě po předchozím porodním poranění, přetrvávající pruritus, svědění, podráždění rodidel, dyspareunie či nemožnost zavést tampon, poruchy menstruačního cyklu, menoragie, metroragie, postmenopauzální krvácení, amenorea, dyspareunie, bolest břicha, endometriální polypoidní léze, rekurentní sérometra, přetrvávající výtok nebo infertilita. V kolposkopickém obraze nacházíme cervikální eroze. Diferenciálně diagnosticky především pátráme po onemocněních, které sarkoidózu připomínají, jako je bakteriální, virová, mykotická či protozoální infekce, zejména pak sexuálně přenosná choroba, kryptokokóza, malignita, lymfom, iritace cizorodým materiálem, tuberkulóza, atrofická vaginitida, dermatitida či Crohnova choroba [1, 13, 25]. Při průkazu sarkoidózy ženského pohlavního ústrojí musíme vyloučit systémové onemocnění sarkoidózou [14]. Doplňujeme RTG a CT plic a mediastina, funkční vyšetření plic, ultrazvuk břicha, kompletní laboratorní vyšetření, imunoglobulin a angiotenzin konvertující enzym. Vždy pátráme po postižení plic ve spolupráci s pneumologem [27].

Terapie je svízelná, nejsou dostupná žádná oficiální doporučení [25]. Pokud jsou léze klinicky němé, lze je observovat, mohou totiž spontánně vymizet. Zahajujeme-li medikamentózní terapii, začínáme od lokální aplikace, a pokud je neúspěšná, poté přistupujeme k systémovému podání. Lékem volby jsou od roku 1960 kortikoidy ve vysokých dávkách. Iniciální dávka je 0,5 mg/kgprednisonu nebo 0,4 mg/kg metylprednisonu. Efekt terapie se vyhodnocuje po 1–3 měsících léčby. Je-li efekt uspokojivý, redukujeme dávku na 5–10 mg/den a v terapii pokračujeme celkem 6–12 měsíců [11]. Je-li odezva nedostatečná, zmiňují se literální zdroje taktéž o použití antimalarik, imunosupresiv (metotrexát, azathioprin), tetracyklinů, alopurinolu, chloroquinu, triamcinolonu či biologik – látek blokujících nebo suprimujících tumor nekrotizující faktor α (infliximab, etanorcept, pentoxifylin, thalidomid, adalimumab) [11]. Řešením může být rovněž odstranění ložiska chirurgicky či laserem za současného podávání kortikosteroidů [25]. Při dlouhodobějším podávání kortikoidů musíme být opatrní zejména pro vyšší riziko vzniku či zhoršení osteoporózy [22].

Kontroly pacientek se provádí ve tří- až šestiměsíčních intervalech, nejméně dva roky po spontánní remisi onemocnění a minimálně po tři roky od ukončení medikamentózní terapie [11]. Prognóza onemocnění je dobrá, více než 50 % případů nepotřebuje žádnou terapii a může spontánně odeznít. Ostatní (30–50 %) dobře reagují na léčbu kortikoidy [14]. Dojde-li k recidivě onemocnění, stane se tak většinou do dvou let od ukončení kortikoterapie.

SARKOIDÓZA V GYNEKOLOGII – ORGÁNOVÉ POSTIŽENÍ

Sarkoidóza vulvy

Sarkoidóza vulvy je extrémně vzácná. V dostupné literatuře je publikováno jen několik jednotlivých kazuistik. Vulvární infiltrace se může vyskytovat izolovaně, taktéž při již manifestovaném systémovém onemocnění či může rozvoji systémového postižení předcházet. Léze se nejčastěji vyskytují v oblasti velkých stydkých pysků, perinea, perianálně a v místech předchozích jizev po porodních poraněních. Pacientky si nejčastěji stěžují na perineální bolest, bolest v jizvě po předchozím porodním poranění či přetrvávající pruritus [5]. Při objektivním vyšetření může být popsáno vícero různých typů lézí, zahrnujících makuly, papuly, podkožní uzlíky, hypopigmentace až okrsky charakteru lupus pernio. Většina lézí je prstencového nebo polycystického tvaru, zarudlá, mírně oteklá a může vytvářet až hnědofialové plaky [5].

Diferenciálně diagnosticky v této lokalizaci zvažujeme zejména dermatitidu, tuberkulózu, bakteriální, protozoální, virové či mykotické agens, syfilis, lymfogranuloma venerum, malignitu či reakci na cizí těleso (např. steh) [25]. Jedinou možností verifikace léze je cílená biopsie ložiska a potvrzení diagnózy patologem. Pokud jsou léze klinicky němé, volíme konzervativní postup a sledujeme je, mohou totiž spontánně vymizet. Pokud jsou přítomny klinické obtíže, podáváme lokálně nebo systémově kortikoidy. Definitivním řešením bývá exstirpace ložiska chirurgicky či odstranění laserem za současného podávání kortikoidů [25].

Sarkoidóza pochvy

Snad ještě raritnější je postižení pochvy. První případ publikovali v roce 2010 Allen a Judson [20]. Onemocnění se může klinicky manifestovat svěděním, podrážděním, krvavým poševním výtokem, dyspareuniemi či nemožností zavést tampon [2]. Při vyšetření v zrcadlech potom nalézáme ztluštění, či naopak eroze vaginální stěny, zarudlé a bolestivé ložisko či podslizniční uzlík [6]. V diagnostické rozvaze je nutno vyloučit bakteriální, virovou, mykotickou či protozoální noxu, zejména pak sexuálně přenosné choroby, kryptokokózu, malignitu, iritaci cizorodým materiálem, tuberkulózu a atrofickou vaginitidu [1]. Ta na rozdíl od sarkoidózy dobře reaguje na aplikaci estrogenů [22]. Diagnostika a terapie je totožná jako u afekcí vulvy.

Sarkoidóza dělohy

Sarkoidóza dělohy je nejčastěji diagnostikovanou lokalizací sarkoidózy ženského pohlavního ústrojí. Literatura se o ní poprvé zmiňuje v roce 1933 (Garland a Thompson) [12].

Klinicky může být zcela asymptomatická, častěji se manifestuje poruchami menstruačního cyklu, menoragií, metroragií, postmenopauzálním krvácením, amenoreou, bolestmi břicha, endometriálními polypoidními lézemi, rekurentní serometrou nebo přetrvávajícím výtokem. V kolposkopickém obraze při sarkoidóze děložního hrdla nacházíme cervikální eroze [21]. Nekazeifikující granulomy mohou být zastiženy také v cytologii cervikálního stěru [8]. Současně se mohou vyskytovat i některé nespecifické příznaky, jako je horečka, malátnost, ztráta hmotnosti, dechové obtíže či kožní změny. Granulomy můžeme nacházet jak v endometriu, tak v myometriu, vzácně ale i v seróze, leiomyo­mech, polypech či pánevních lymfatických uzlinách [19]. Sarkoidózu endometria nacházíme u starších žen převážně jako fokální postižení projevující se postmenopauzálním krvácením s ultrazvukovým nálezem vyšší sliznice [28].

Definitivní stanovení diagnózy je možné pouze na základě histologické verifikace materiálu získaného při hysterektomii, polypektomii nebo kyretáži děložní dutiny či hrdla. V ultrazvukovém obraze mohou granulomy připomínat myomy [28]. Podobně se může v této lokalizaci také projevovat tuberkulóza, atypické mykobakterie, mykózy, aktinomykózy, paraziti, virové infekce (např. cytomegalovirus), reakce okolo cizího tělesa, Crohnova choroba, reakce po podání léčiv, lymfom nebo jiná malignita [13]. Proto je nutností tyto afekce systematicky vyloučit (obr. 1–3).

Při konzervativní léčbě podáváme systémově kortikoidy, při současném plicním postižení v kombinaci s ß2 mimetiky. Terapie je obvykle s výborným efektem. Kombinovaná orální kontraceptiva či gestageny k úpravě cyklu jsou v tomto případě neúčinná [16].

Sarkoidóza vejcovodů a vaječníků

Sarkoidóza vejcovodů a vaječníků je druhou nejčastější lokalizací onemocnění. Poprvé byla popsána v roce 1968 (Winslow a Funkhouser) [3]. Symptomy bývají nespecifické, jako únava, slabost, teploty, bolesti břicha, noční poty, malátnost, poruchy menstruačního cyklu, dyspareunie či infertilita. Současně mohou být přítomny známky imitující ovariální tumor, jako zvětšení ovarií, váhový úbytek, obstrukční uropatie, intraperitoneální masy nebo ascites ve spojitosti se ztluštěním omenta a peritoneálními nodulárními depozity [4]. Diagnostika je opět pouze na podkladě histologické verifikace. Onkomarkery (CA 125) bývají v normě, nebo mohou být lehce zvýšené [15] (obr. 4).

SARKOIDÓZA V GYNEKOLOGII – KLINICKÝ VÝZNAM

Sarkoidóza může postihovat všechny ženské orgány včetně placenty či prsou [18]. Léze imitují celou řadu jiných onemocnění, proto je v popředí histologická verifikace ložisek. Při průkazu sarkoidózy ženského pohlavního ústrojí musíme vyloučit systémové onemocnění sarkoidózou ve spolupráci s pneumologem [27].

Prognóza postižení je dobrá, ve vysokém procentu dochází ke spontánní remisi. Fokální asymptomatická ložiska často nevyžadují ani léčbu, postačí pouze dispenzarizace [26]. Follow up se provádí ve tří- až šetiměsíčních intervalech, nejméně dva roky po spontánní remisi a minimálně po tři roky od ukončení medikamentózní terapie [11].

Podle dostupných poznatků nemá onemocnění žádný, nebo má jen nepatrný vliv na fertilitu, těhotenství a zdraví plodu [7]. Zjištění postižení genitálního traktu ženy tudíž není kontraindikací těhotenství. Zdá se, že přítomnost granulomů v placentě nemá negativní dopad na výsledky těhotenství [12].

Dosud nebyla prokázána spojitost mezi paritou nebo věkem menarche a výskytem choroby. Předpokládá se příznivý účinek hormonální substituční terapie jako prevence progrese sarkoidózy u postmenopauzálních žen, prozatím ale nejsou k dispozici výsledky studií [28].

ZÁVĚR

Sarkoidóza pohlavního ústrojí je extrémně vzácná forma mimoplicní sarkoidózy. Vzhledem k velkému počtu asymptomatických, a tudíž nediagnostikovaných žen, je její prevalence značně nepřesná. Stanovení diagnózy je možné pouze na základě histologické verifikace. Onemocnění má dobrou prognózu a většinou nevyžaduje léčbu. Pokud ano, léze rychle regredují při terapii kortikosteroidy, které jsou také lékem volby.

MUDr. Alena Šefčíková

Porodnicko-gynekologické oddělení

Slezská nemocnice

Olomoucká 86

746 01 Opava

e-mail: a.sefcikova@email.cz