Diagnosis of endometriosis 1^st part – Overview of diagnostic approaches

Súhrn

Objective: To summarise the current knowledge and trends in the diagnosis of endometriosis.

Design: Review article.

Setting: Centre for diagnostics and treatment of endometriosis and Gynecologic Oncology Centre, Department of Obstetrics and Gynaecology, First Faculty of Medicine, Charles University and General University Hospital in Prague; Department of Gynaecology and Obstetrics, Burton Hospitals NHS, United Kingdom.

Methods: Literature review.

Results: Diagnosis of endometriosis in the primary care is based on patient‘s history, physical examination and basic ultrasound, which can demonstrate endometriomas, adenomyosis and indirect signs of adhesions. Use of blood and urine biomarkers is not recommended. Patients with suspected endometriosis should be referred to the specialized endometriosis centre where imaging experts in ultrasound and/or magnetic resonance, and experienced surgical team are available. High diagnostic accuracy of both imaging methods does not support routine use of laparoscopy in the diagnosis of the disease, but it may be considered eventually to exclude superficial and extrapelvic endometriosis in symptomatic patients with negative findings on imaging.

Conclusion: Community gynecologists should be able to perform basic ultrasound to diagnose endometriomas, adenomyosis and signs of pelvic adhesions, leading to an appropriate referral of the patient to a specialized endometriosis centre. Expert ultrasound diagnosis of advanced endometriosis including detection of pelvic deep endometriosis is usually reserved for specialised endometriosis centres. Due to broad availability of ultrasound in gynecology, its lower cost and absence of known contraindications, ultrasound should be the diagnostic method of choice while magnetic resonance imaging should be used as a second stage test for difficult cases as a problem solving methods.

Klíčová slova:

endometriosis – ultrasound – Magnetic resonance imaging – adenomyosis – endometriomas – deep endometriosis

ÚVOD

Endometrióza je definována jako přítomnost endometriální tkáně mimo endometrium a myo­metrium. Metastatická teorie vzniku endometriózy je založena na retrográdní menstruaci s implantací a růstem ektopické endometriální tkáně na peritoneu. Podobně implantace ektopické endometriální tkáně během operačních výkonů vysvětluje vznik endometriózy v chirurgických jizvách, traumatizované sliznici děložního hrdla a pochvy nebo v jizvě po epiziotomii. Pasáž ektopické endometriální tkáně z peritoneál­ní dutiny přes defekty v bránici anebo bráničními lymfatickými spojkami vysvětluje vznik brániční či pleurální endometriózy. Přítomnost endometriózy v lymfatických uzlinách je asociována s lymfatickým rozsevem, podobně jako nález endometriózy v mozku, plicích nebo končetinách souvisí s hematogenním rozsevem ektopické endo­metriální tkáně. Druhá nejčastější teorie je metaplastická, založená na metaplazii pánevního peritonea, které je součástí tzv. sekundárního mülleriánského systému. Následují další teorie (genetické, hormonální, imunologické a další faktory).

Prevalence endometriózy není známa vzhledem k faktu, že mnoho žen s tímto onemocněním je asymptomatických. Dosud publikovaná data odhadují prevalenci v běžné populaci mezi 10 až 15 %. Většina pacientek (> 80 %) je v reprodukčním věku, 10 % jsou adolescentky a méně než 5 % z nich jsou postmenopauzální pacientky.

Endometrióza zahrnuje široké spektrum nálezů od povrchových lézí zasahujících pouze peritoneum, které nejsou operačně náročné, až po hlubokou endometriózu (DE, deep endometriosis) infiltrující pánevní orgány. Chirurgická léčba hluboké endometriózy způsobující těžké orgánové postižení s rozsáhlým adhezivním procesem patří mezi nejkomplikovanější výkony v gynekologii, mnohdy vyžadující multidisciplinární tým složený z chirurgů a urologů. Při plánování těchto extenzivních operací je důležité co nejpřesněji znát rozsah postižení, včetně detailního popisu přítomnosti tzv. frozen pelvis (těžký adhezivní proces postihující pánev s obliterací předního anebo zadního kompartmentu).

Novým trendem v managementu pacientek s endometriózou je přesná neinvazivní diagnostika rozsahu onemocnění s využitím moderních zobrazovacích metod, ultrazvuku a magnetické rezonance. Tyto zobrazovací metody umožní nejen precizní stanovení přítomnosti a rozsahu pokročilé endometriózy, na základě kterého je naplánována vhodná léčba, ale také sledování léčebného efektu hormonální léčby. Bohužel v evropských zemích je průměrná doba od počátku symptomů do stanovení diagnózy endometriózy až deset let [14]. Pacientky jsou navíc zbytečně indikovány k invazivní diagnostice (diagnostické laparoskopii) při podezření na endometriózu namísto zlepšování erudice sonografistů anebo radiologů v předoperační diagnostice a stanovení rozsahu (stagingu) endometriózy. Argumentem pro využití laparoskopie je kombinace vizualizace lézí, včetně povrchových, s možností jejich současného odstranění. Takový postup má svoje úskalí, neboť bez přesné předoperační diagnostiky není pacientka řádně k výkonu připravena, není často přítomen zkušený operatér ani zajištěna dostupnost multidisciplinárního týmu a pacientka není předem informována o rozsahu resekčních výkonů. Navíc je nutné si uvědomit, že v případě pokročilého onemocnění, i za přítomnosti erudovaného týmu, je operační léčba spojena s rizikem intraoperační a pooperační morbidity (píštěle, postresekční syndrom, stomie) a takové riziko nemusí být vždy pro pacientky s benigním onemocněním akceptovatelné. Alternativou chirurgického resekčního výkonu může být využití hormonální supresivní léčby, s rozdílným klinickým efektem. V budoucnosti lze očekávat pokračující výzkum zaměřený na využití cílené léčby (imunomodulační léčba a jiné).

PRIMÁRNÍ DIAGNOSTIKA V TERÉNNÍ PRAXI – PŘÍNOS ANAMNÉZY A GYNEKOLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ A ZÁKLADNÍHO ULTRAZVUKOVÉHO VYŠETŘENÍ

Vzhledem k nízkému počtu specializovaných pracovišť, která se komplexní léčbou endometrió­zy zabývají, je vhodné u pacientek ve fertilním věku, které udávají symptomy svědčící pro přítomnost endometriózy, provést základní diagnostiku již v běžné gynekologické praxi. Je důležité zdůraznit, že závažnost symptomů však nekoreluje s rozsahem endometriózy. Na základě anamnézy se zhodnocením symptomů pacientky (tab. 1) jsou indikována diagnostická vyšetření. Nerozpoznání symptomů endometriózy je hlavním faktorem, proč jsou pacientky odeslány na specializované pracoviště s velkým zpožděním. Kromě klasických příznaků, jako je chronická pánevní bolest, dysmenorea, abnormální krvácení, hluboká dyspareunie (bolestivost při pohlavním styku), cyklická dyschézie (bolestivá defekace v závislosti na menstruačním cyklu) nebo neplodnost, ukazují na přítomnost endometriózy i zcela nespecifické symptomy (tab. 1). Neplodnost doprovází až 30 % pacientek s endometriózou a je způsobena tubárním faktorem (adheze, obstrukce vejcovodů), ovariálním faktorem (anovulace, dysfunkce luteinní fáze, syndrom neprasklého luteinizovaného folikulu), peritoneální faktory (vyšší hladiny prostaglandinů, makrofágů), imunitní faktory (antiendometriální protilátky) a jiné.

Fyzikální vyšetření je důležité, i když negativní nález onemocnění nevylučuje. V rámci detekce endometriózy v pochvě anebo rektovaginálním septu je fyzikální vyšetření obdobně přesné jako zobrazovací metody (ultrazvuk, magnetická rezonance), avšak v detekci endometriózy ovarií, sakrouterinních vazů a rektosigmoidea je významně přesnější ultrazvukové vyšetření nebo zobrazení magnetickou rezonancí [11, 13]. Přesnost fyzikálního vyšetření v detekci lézí zadního kompartmentu je pouze 63 % u lézí rektosigmoidea a 55 % u retrocervikálního postižení [1]. Ložiska endometriózy jsou mnohem bolestivější a často větší během menstruace.

Základní gynekologické ultrazvukové vyšetření zaměřené na odlišení normálního a abnormálního nálezu v pánvi je součástí přípravy ke specializaci v oboru gynekologie a porodnictví [4, 7]. Ošetřující gynekolog by měl znát základní ultrazvukové známky charakteristické pro přítomnost endometroidních cyst a adenomyózy, která doprovází až 22 % pacientek s endometriózou [5], a umět využít informace, jež dynamické ultrazvukové vyšetření nabízí. Popis ultrazvukových známek endometroidních cyst, adenomyózy a adhezivních pánevních změn je náplní druhé části našeho přehledového článku. V rámci ultrazvukového vyšetření lze cíleně detekovat bolestivost při mírném tlaku sondou nebo volnou rukou přes břišní stěnu na určitý pánevní orgán a ozřejmit jeho sníženou posunlivost a jiné známky přítomnosti adhezivního procesu. V případě abnormálního nálezu anebo normálního nálezu u pacientky s trvajícími charakteristickými obtížemi, které by mohly signalizovat přítomnost endometriózy (tab. 1), by měl ošetřující gynekolog předat pacientku k dovyšetření do specializovaného centra pro komplexní léčbu endometriózy. Popis detekce (stagingu) hluboké endometriózy v rámci expertního ultrazvukového vyšetření je náplní třetí části našeho přehledového článku.

POKROČILÁ DIAGNOSTIKA (STANOVENÍ ROZSAHU ENDOMETRIÓZY) VE SPECIALIZOVANÉM CENTRU – PŘÍNOS ZOBRAZOVACÍCH METOD

Nezbytným vybavením specializovaných center pro komplexní léčbu endometriózy je dostupnost moderních zobrazovacích metod, které umožní vysoké tkáňové rozlišení v pánvi. Zobrazovací metodou první volby je expertní ultrazvukové vyšetření, které provádí v ideál­ním případě lékař, jenž se přímo zabývá léčbou endometriózy. Pokud v daném centru není přítomen erudovaný sonografista, který se specializuje v diagnostice a zobrazení rozsahu endometriózy, pak metodou druhé volby je magnetická rezonance. Magnetická rezonance by měla být provedena a popsána zkušeným radiologem, který je součástí multidisciplinárního týmu zabývajícího se léčbou endometriózy. Je důležité zdůraznit, že centra, která nemají v týmu expertního sonografistu, indikují vyšetření magnetickou rezonancí většinou k objasnění rozsahu již známé rozsáhlé endometriózy, nikoliv k primární diagnostice přítomnosti endometriózy. Další indikací k vyšetření magnetickou rezonancí je negativní ultrazvukový nález u symptomatické pacientky s vysokým podezřením na přítomnost hluboké endometriózy v orální části sigmoidea, na kličkách tenkého střeva a jiných extrapelvických lokalizacích. S technickým vývojem ultrazvukových diagnostických přístrojů, a to zvláště vysokofrekvenčních endovaginálních ultrazvukových sond, je možné v současné době dosáhnout srovnatelného tkáňového rozlišení v pánvi jako při vyšetření magnetickou rezonancí. Ultrazvuk je nejen běžně dostupnou zobrazovací metodou v gynekologické praxi, ale ve srovnání s magnetickou rezonancí je také levnější a bezpečnější metodou, dobře tolerovanou pacientkami, bez známých kontraindikací (tab. 2).

Nevýhodou každé zobrazovací metody, a to nejen ultrazvuku, je závislost na erudici sonografisty. Ultrazvuková erudice v detekci a mapování rozsahu pokročilé hluboké endometriózy je limitována na specializovaná pracoviště, kde po získání dostatečné zkušenosti v rámci výuky, tzv. learning curve, je třeba udržovat ultrazvukové dovednosti a provádět určité množství ultrazvukových vyšetření ročně v daném centru s možností zpětné kontroly svých nálezů. S erudicí souvisí i ukládání reprezentativní obrazové dokumentace, i když retrospektivní hodnocení nálezů z ultrazvukové dokumentace má své limitace [12].

Magnetická rezonance je vysoce přesná metoda v detekci endometriózy, která umožní druhé čtení obrazového materiálu ve specializovaném centru. Magnetická rezonance je dnes rutinní zobrazovací metoda, která má však v porovnání s ultrazvukem nevýhody, například vysoká cena, dlouhé objednací doby, někdy horší tolerance ze strany pacientek (hluk, dlouhá doba vyšetření ve stísněném prostoru) a mnoho známých kontraindikací. Ve srovnání s ultrazvukem chybí ve vyšetření magnetickou rezonancí dynamická složka zobrazení, což zhoršuje rozpoznání adhezivního procesu. V rámci diagnostiky adenomyózy, endometroidních cyst (obr. 1), ale také hluboké endometriózy jsou obě metody srovnatelné (tab. 3).

SOUČASNÁ ROLE DIAGNOSTICKÉ LAPAROSKOPIE

Diagnostická laparoskopie umožní přímou vizualizaci pánve a břišní dutiny a neztrácí svou roli při diagnostice endometriózy, především povrchových lézí nebo lézí na orálním úseku střeva. Výhodou laparoskopie je kromě vizualizace celé pánve také možnost okamžitého odstranění povrchových ložisek v rámci jedné operace. Limitací laparoskopické diagnostiky, podobně jako u zobrazovacích metod, je zkušenost chirurga a daného pracoviště s endometriózou. Přesnost samotné laparoskopie v detekci endometriózy ověřené histologicky je obdobná jako při zobrazení ultrazvukem a magnetickou rezonancí, se senzitivitou 94 % a specificitou 79 % [21]. Nižší specificita laparoskopie souvisí s tendencí chirurga nadhodnocovat nález, kdy se přítomnost srůstů a jakékoliv tmavě zbarvené oblasti na peritoneu nesprávně interpretuje jako endometrióza. Méně často přináší laparoskopie riziko falešně negativních nálezů souvisejících s přehlédnutím časných, často nepigmentovaných lézí nebo neaktivních stadií endometriózy, včetně „bílých“ fibrotických ložisek, a nedostatečnou erudicí operatéra neumožňující dostatečnou vizualizaci obliterované pánve.

V případě pokročilé endometriózy nelze během laparoskopie jednoduše zobrazit například subperitoneální ložiska v rektovaginálním septu nebo léze v adhezích po císařském řezu. Tento problém se objevuje především na pracovištích bez zkušenosti s operativou v retroperitoneu. Navíc je třeba zdůraznit, že negativní histologický nález nevylučuje přítomnost endometriózy, neboť pokročilé fibrotické změny ložisek endometriózy u klinicky zcela evidentního onemocnění často znemožní histologické potvrzení nálezu. Doposud platí, že pokud nejsou v biopsii přítomny endometriální žlázky a stroma, nejsou splněna histomorfologická kritéria endometriózy. V neposlední řadě jde o invazivní vyšetření, pokud laparoskopie probíhá v rámci diagnostiky.

Pacientky po iniciální diagnostické laparoskopii na spádovém gynekologickém pracovišti, zvláště při přítomnosti hluboko infiltrujících lézí, je pak často nutné referovat k další operaci do specializovaného centra. V centru je upřesněn rozsah endometriózy podle nálezu zobrazovacích metod, pacientka je řádně k výkonu připravena, poučena o riziku operace včetně písemného informovaného souhlasu se založením případných pojistných stomií a je zajištěna přítomnost multidisciplinárního týmu během operace.

Odlišná doporučení odborných společností v diagnostice endometriózy odráží postupný přechod z invazivní do neinvazivní diagnostiky (tab. 4). Starší doporučení jsou založena na diagnostické laparoskopii, například doporučení ESHRE (European Society for Human Reproduction and Embryology) z roku 2013 preferuje laparoskopii jako zlatý standard [6], zatímco v novějších doporučeních převažuje ultrazvukové vyšetření jako metoda volby a magnetická rezonance jako doplňková metoda. Očekává se tedy, že se ESHRE doporučení patrně v novější verzi změní, neboť většina hlavních systematických metaanalýz doložila vysokou přesnost ultrazvuku při diagnostice endometroidních cyst, adenomyózy a hluboké endometriózy [10, 11].

PŘÍNOS BIOMARKERŮ VE SCREENINGU A DIAGNOSTICE ENDOMETRIÓZY

Nedávný přehledový článek z Cochrane databáze [19] zhodnotil 141 studií testujících 122 krevních biomarkerů, avšak žádný z nich nebyl doporučen pro screening nebo diagnózu endometriózy. Stanovení hodnoty CA 125 sice koreluje s aktivitou onemocnění, ale vzhledem k jeho nízké přesnosti zůstává v diagnostice endometriózy markerem bez klinického uplatnění. Přehledový článek z Cochrane databáze z roku 2015 posuzoval osm studií na močové markery [15], kde ze sedmi testovaných markerů se pouze tři lišily u pacientek s endometriózou (enolase 1, vitamin D binding protein (VDBP), urinary peptide profiling). Vzhledem ke špatné kvalitě studií a malému počtu pacientek bylo však nemožné dané výsledky statisticky zhodnotit, a tudíž žádný biomarker nebyl doporučen v rámci screeningu nebo diagnostiky endometriózy.

ZÁVĚR

Endometrióza je chronické onemocnění, které mnohdy uniká správné diagnóze. Většinou je lokalizované v pánvi, méně často se setkáváme s lézemi v proximální části střeva nebo hrudníku. V diagnostice a stanovení rozsahu pánevní endometriózy je ultrazvuk srovnatelně přesnou metodou s magnetickou rezonancí. Navíc ultrazvuk spolehlivě zobrazí přítomnost hydronefrózy, která může doprovázet hlubokou endometriózu. Další diagnostickou metodou je diagnostická laparoskopie, která odhalí i povrchové léze, jedná se však o invazivní metodu s intraoperační a pooperační morbiditou, limitovanou vizualizací v případě pokročilé endometriózy s obliterací pánve a nutností další operace ve specializovaném centru. V rámci primární péče je třeba identifikovat pacientky s anamnézou, která by mohla svědčit pro přítomnost endometriózy a cíleně během ultrazvukového vyšetření pátrat po známkách adenomyózy, endometroidních cyst a adhezivních změn doprovázených bolestivostí. Definitivní stanovení rozsahu endometriózy probíhá ve specializovaných centrech léčby endometriózy a je založeno na expertním ultrazvukovém vyšetření. Magnetická rezonance se využívá až jako metoda druhé volby v problematických případech.

Tato práce byla podpořena Univerzitou Karlovou v Praze (UNCE 204065 a PROGRES Q28/LF1), projektem Ministerstva zdravotnictví ČR (MR CR-RVO VFN 641165).

Korespondující autorka

doc. MUDr. Daniela Fischerová, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK

Apolinářská 18

128 51 Praha 2

e-mail: daniela.fischerova@lf1.cuni.cz