Hydronefróza jako příznak asymptomatické ureterální endometriózy

Súhrn

Cíl: Prezentujeme dvě kazuistiky asymptomatické ureterální endometriózy s rozvojem hydronefrózy a poukazujeme na význam rutinního ultrazvukového vyšetření kalichopánvičkového systému u pacientek s hlubokou infiltrující endometriózou. Kazuistiky: V první kazuistice popisujeme symptomatickou pacientku po operační léčbě hluboké endometriózy. Po operaci byla pacientka zcela asymptomatická, ale při pravidelných kontrolách byla zjištěna progredující hydronefróza vpravo nereagující na konzervativní léčbu. Pacientka byla včasně indikována k operační deliberaci ureteru. Pacientka v druhé kazuistice již přišla do poradny pro endometriózu s rozvinutou těžkou hydronefrózou vlevo. Funkční vyšetření ledvin prokázalo prakticky afunkci levé ledviny, pro opakované pyelonefritidy afunkční ledviny byla pacientka indikována k nefrektomii. Závěr: Ureterální endometrióza představuje vzácnou, ale zákeřnou formu onemocnění, často probíhá asymptomaticky a je diagnostikována pozdě. Může způsobit asymptomatickou úplnou ztrátu renální funkce. Rutinní provádění ultrazvukového vyšetření se zaměřením na horní močový trakt u všech pacientek s diagnostikovanou endometriózou může včasnou diagnostikou hydronefrózy předejít této závažné komplikaci.

Klíčová slova:

hydronefróza – ureterální endometrióza – rutinní UZ vyšetření

Úvod

Endometrióza je definována jako přítomnost endometriálních žlázek a stromatu mimo dutinu děložní. Ektopická endometriální tkáň se může vyskytovat kdekoli v těle, ale nejčastěji bývá zastižena v pánvi [1]. Pánevní endometrióza je členěna do tří typů:

• ovariální cysty;

• superficiální peritoneální léze;

• hluboká pánevní endometrióza [2].

V tomto sdělení se zaměřujeme na hlubokou pánevní endometriózu, jež představuje nejzávažnější formu onemocnění. Hluboká infiltrující endometrióza (DIE – deep infiltrating endometriosis) je definována jako endometrióza infiltrující peritoneum do hloubky > 5 mm [3]. Vyskytuje se u cca 1 % žen v reprodukčním věku. Má typicky multifokální výskyt. Může postihovat zadní kompartment (stěna rekta, zadní poševní stěna) s odhadovanou prevalencí postižení tračníku mezi 7 a 19 %. Souběžně s postižením zadního kompartmentu nebo samostatně se mohou vyskytovat léze zasahující močový měchýř či ureter.

DIE je asociována s těžkými bolestmi u > 95 % pacientek [2]. Nejčastějšími příznaky jsou silná hypogastrická bolest, zejména dysmenorea, hluboká dyspareunie, silné chronické bolesti, dysurické potíže a dyschezie [3].

Ureterální endometrióza je typicky unilaterální a vyskytuje se častěji na levé straně v distální třetině ureteru [4]. V literatuře bývá uváděno, že nejčastější postižení močovodů je v ovariální fose jejich přitažením k endometroidním cystám, které adherují na pánevní stěnu či mohou být močovody obliterovány při infiltraci sakrouterinních vazů hlubokou endometriózou. Vzácněji se stenóza močovodu nachází v jeho abdominálním průběhu, kde jde častěji o infiltraci jeho stěny [5]. Z praxe je však zřejmé, že nejčastější stenóza ureteru je v místě křížení s uterinní arterií (tzv. cross-point) při postižení postranních parametrií DIE. Postižení ureteru v abdominálním průběhu v klinické praxi prakticky nebylo pozorováno. Mezi specifické příznaky ureterální endometriózy patří cyklická hematurie, cyklická hypertenze či anurie při solitární ledvině. Méně specifickými příznaky mohou být urgence, frekvence a bolesti v bedrech [4], nejčastěji kolikovitého charakteru [2]. Tyto specifi cké příznaky jsou však zcela vzácné, nejčastěji probíhá ureterální endometrióza asymptomaticky. Při obstrukci distálního ureteru endometroidním ložiskem dochází k rozvoji hydronefrózy, která může vést až k afunkci ledviny [6]. Ačkoli ženy s ureterální endometriózou mohou být příznakové, více než 50 % zůstává asymptomatických. Ureterální endometrióza tak představuje nejzákeřnější formu nemoci, protože může způsobit klinicky němou úplnou ztrátu renální funkce [2].

Kazuistika 1

Pacientka, 28letá nuligravida s uzavřenými reprodukčními plány přichází do endometroidní poradny 2 měsíce po chirurgické radikální operaci pro symptomatickou DIE. (02/ 2020 – LR resekce rektosigmatu s end-to-end anastomózou, resekce ileocekální se side-to side anastomózou, adheziolýzou malé pánve, SE l.sin, deliberace ovarií, ovarian drilling, parciální resekce parametrií bilat., resekce endometriózy vezikouterinního septa, deliberace ureteru vlevo), operace bez komplikací. Histologicky: endometrióza rekta, endometrióza vezikouterinní pliky, ileocéka, apendixu, levé tuby, peritonea.

Subjektivně zcela bez potíží, po operaci bez komplikací, jen hematurická moč při zavedených DJ stentech bilaterálně, stenty zavedeny již předoperačně (11/ 2019). Ultrasonografický nález bez známek recidivy endometriózy, ledviny bez dilatace kalichopánvičkového systému (KPS). S pacientkou byly domluveny kontroly v intervalu 3 měsíců, s pravidelným prováděním ultrazvukového (UZ) vyšetření vč. dutého systému uropoetického traktu. DJ stenty byly extrahovány 2 měsíce po operaci, po extrakci 2krát terapie antibiotiky pro pyelonefritidu vpravo, léčba zánětu ledviny probíhala pouze cestou praktického lékaře bez provedení kontrolního UZ vyšetření ledvin. Při naší pravidelné kontrole po extrakci stentů zjištěna asymptomatická dilatace KPS vpravo – pánvička 24 mm (obr. 1). Subjektivně se objevily intermitentní dyspareunie, jinak byla pacientka nadále bez klinických potíží. Nasazena hormonální terapie lékem Dienogest 2 mg 1krát denně. Pacientka byla odeslána k urologickému vyšetření, kde byla potvrzena dilatace KPS vpravo (pánvička 25 mm, kalichy 10–15 mm). Urologem doporučen konzervativní postup.

Po 3 měsících pacientka přichází na pravidelnou kontrolu, při UZ vyšetření zjištěna progrese hydronefrózy vpravo (pánvička 34 mm, kalichy 13 mm, hydroureter 13 mm) (obr. 2). Pacientka mimo intermitentní dyspareunie nadále zcela bez potíží. Bez UZ známek recidivy hluboké pánevní endometriózy.

Při další pravidelné kontrole opět progrese hydronefrózy vpravo, po konzultaci s urologem pacientka indikována ke stentáži – zaveden JJ stent, který pacientka dobře tolerovala. Na další kontrolu přichází 2 měsíce po stentáži. UZ vyšetření při zavedeném stentu vpravo neprokazuje dilataci, tedy regrese hydronefrózy. Objevují se však UZ známky recidivy hluboké infiltrující endometriózy – suspektní ložisko poševní klenby vlevo.

S ohledem na regresi hydronefrózy byla provedena extrakce stentu po 4 měsících. Pacientka přichází do poradny na kontrolu 1 měsíc po extrakci. UZ vyšetření opět prokazuje dilataci KPS vpravo, a to hydronefrózu IV. stupně s redukcí parenchymu ledviny (obr. 3).

Pacientka byla nadále zcela bez klinických příznaků, vzhledem k progresi hydronefrózy byla indikována k chirurgické terapii.

U pacientky po rozsáhlé operaci pro hlubokou infiltrující endometriózu byly prováděny pravidelné UZ kontroly vč. vyšetření dutého systému uropoetického traktu. Celkem 5 měsíců po operaci byla zjištěna hydronefróza vpravo, která progredovala do IV. stupně s redukcí parenchymu ledviny během necelých 12 měsíců. S ohledem na časové souvislosti muselo dojít k ponechání reziduální DIE v postranních parametriích, takto rychle nemohlo dojít k recidivě. Pacientka byla po celou dobu bez klinických potíží. Díky pravidelným UZ kontrolám došlo k včasnému záchytu hydronefrózy a poté byla monitorována její progrese. Ve správný čas po vyčerpání konzervativních možností léčby bylo indikováno chirurgické řešení před funkčním poškozením pravé ledviny.

Pacientka však odmítá podání transfuzního přípravku, v případě ohrožení života krvácením, tedy na našem pracovišti nebylo možno operaci provést a byla odeslána k dořešení na pracoviště, kde byla provedena i první operace. Na tomto pracovišti jí bylo navrženo rovněž operační řešení – radikální operace s odstraněním všech ložisek DIE a reimplantací močovodu s vysvětlením, že pouhá deliberace ureteru není dostatečným řešením, jelikož je jen otázkou času, kdy dojde k recidivě DIE. Vždy je nutné odstranění celého uzlu DIE z parametrií a reimplantace močovodu. Pacientka však odmítla operační řešení a trvala na konzervativním postupu, tedy byla opět provedena stentáž ureteru vpravo a je nadále pravidelně UZ dispenzarizována.

Kazuistika 2

Pacientka, 28letá primipara přichází do endometroidní poradny s již diagnostikovanou DIE. Subjektivní potíže byly dyschezie a enteroragie. Jiné subjektivní potíže nebyly. UZ vyšetřením bylo prokázáno ložisko DIE v oblasti levého SU vazu velikosti 18 x 8 mm v rozsahu cca 11 mm invadující do lamina muscularis recta. Rektum kompletně adherováno k tomuto ložisku. Současně prokázán endometriom levého ovaria a hydronefróza IV. stupně vlevo. Vpravo bez dilatace KPS. S ohledem na ložisko DIE a subjektivní potíže nasazena hormonální terapie (Zafrilla 2 mg 1 x 1) s dobrým efektem. Obtíže pacientky během 3 měsíců zcela ustoupily, dle UZ nálezu došlo k částečné regresi ložisek DIE a kompletní regresi endometriomu. Nadále byla déle než 6 měsíců bez potíží při pokračování hormonální terapie.

Po zjištění hydronefrózy IV. stupně vlevo při vstupním vyšetření následně provedena dynamická scintigrafie ledvin, která prokázala afunkci levé ledviny. Poté několikrát léčena pro opakované asymptomatické pyelonefritidy (pacientka byla zcela bez příznaků ve smyslu dysurických potíží či bolestí v bederní krajině). Pokus o řešení zavedením stentu, který však byl pro nesnášenlivost pacientkou po 3 měsících extrahován.

S ohledem na opakované pyelonefritidy afunkční ledviny a intoleranci konzervativní terapie bylo navrženo urologem jako definitivní řešení nefrektomie.

Pacientka v tomto případě přišla do poradny již s afunkční levou ledvinou na podkladě těžké hydronefrózy. U této pacientky znamenají pravidelná UZ vyšetření se zaměřením na kalichopánvičkový systém možnost včasné diagnózy hydronefrózy solitární ledviny, a tím prevenci rozvoje chronické renální insuficience.

Diskuze

Incidence postižení ureteru u žen s endometriózou se udává mezi 1 a 2 % (někte ré zdroje udávají incidenci až 5,5 %). Jedná se tedy o vzácný, ale závažný stav, s rizikem renálního selhání při klinicky němé obstrukci ureteru. Pro klinika představuje jak diagnostickou, tak terapeutickou výzvu. Příznaky typické pro obstrukci jako cyklická bolest v boku či renální kolika bývají vyjádřeny v méně než 50 % případů [7]. Na symp tomy se tedy v klinické praxi nedá při diagnostice spolehnout. Proto je důležité zaměřit se na včasnou diagnostiku asymptomatické ureterální obstrukce, a zejména o tomto stavu vědět a pomýšlet na něj u pacientek s endometriózou; typickým projevem je hydronefróza různého stupně. K posouzení morfologie ledvin a vývodných močových cest, resp. k průkazu hydronefrózy lze využít několik zobrazovacích metod. Dvě zásadní jsou UZ vyšetření a magnetická rezonance (MR), které umožňují kromě průkazu hydronefrózy rovněž posoudit DIE a její rozsah. V případě výrazné hydronefrózy je vhodné doplnit dynamickou scintigrafii k posouzení funkce ledviny. Mezi další využitelné zobrazovací metody patří vylučovací urografie nebo CT vylučovací urografie, které však v praxi nepoužíváme, jelikož hydronefrózu prokážeme již UZ vyšetřením. Ultrasonografie je první volbou s ohledem na dostupnost a nízké náklady, navíc je v diagnostice a stanovení rozsahu pánevní endometriózy srovnatelně přesnou metodou jako MR a spolehlivě zobrazí přítomnost hydronefrózy [8].

Ultrazvukové vyšetření KPS je tedy obligatorním, rutinním postupem umožňujícím odhalení asymptomatické hydronefrózy. Je nutné ho provádět v pravidelných intervalech jako screeningové vyšetření u všech pacientek s endometriózou s cílem zachytit včasné projevy ureterální obstrukce, přestože incidence tohoto stavu je velmi nízká.

V prospektivní observační studii s 848 pacientkami se syndromem pánevních bolestí (pelvic pain syndrome), u nichž bylo prováděno transvaginální a abdominální UZ vyšetření s cílem zjistit potenciální příčiny potíží, byla zjištěna senzitivita 92 % a specificita 100 % pro průkaz ureterální léze. V kohortě 792 pacientek podstupujících MR pro podezření na DIE byla zjištěna 100% senzitivita i specificita tohoto vyšetření pro průkaz ureterální léze [9].

V prospektivní studii s 200 pacientkami s DIE, které podstoupily chirurgickou léčbu pro hlubokou pánevní endometriózu, byl prováděn rutinní vaginální a abdominální UZ – studie byla zaměřena na ureterální endometriózu, hlavním cílem studie bylo prokázání přítomnosti ureterální dilatace a hydronefrózy. Z 200 pacientek byla UZ vyšetřením u 13 prokázána ureterální dilatace (> 6 mm, UZ obraz ureterální dilatace je charakterizován jako tubulární, anechogenní, cévě podobný útvar bez pozitivní dopplerometrie) a u všech byla potvrzena peroperačně. Z těchto 13 pacientek bylo UZ vyšetřením ledvin prokázána hydronefróza u šesti. Data rovněž ukázala, že přítomnost velkého endometroidního uzlu zadního kompartementu významně zvyšuje pravděpodobnost postižení ureteru endometriózou [10].

V retrospektivní analýze 1 135 pacientek s endometriózou bylo za období 9 let nalezeno 23 pacientek s uretrální endometriózou potvrzenou histopatologicky (všechny pacientky podstoupily operační léčbu). Všechny pacientky byly preoperačně vyšetřeny UZ a ně kte ré i jinými zobrazovacími metodami (vylučovací urografie, retrográdní urografie, CT, MR) k doplnění a potvrzení diagnózy. U všech případů byla UZ nalezena hydronefróza (obr. 4) [7]. Hydronefróza může vznikat z různých důvodů, jedním z nich je ureterální endometrióza, která může způsobit klinicky němou afunkci ledviny. Rutinní ultrazvukové vyšetření horního močového traktu u pokročilých stadií endometriózy je nezbytným a důležitým vyšetřením k detekci potenciální ureterální léze [11].

Ultrazvukové vyšetření představuje pro pacientku nezatěžující, levnou, reprodukovatelnou, opakovatelnou metodu s prakticky stejnými výsledky jako MR. Jako ideální se tedy jeví kombinace UZ vizualizace ureteru k průkazu dilatace a UZ vyšetření KPS systému k průkazu hydronefrózy. Nicméně ultrazvuková vizualizace ureteru v maximálním rozsahu klade velmi vysoké nároky na schopnosti a zkušenosti vyšetřujícího. Naopak UZ vyšetření ledvin má 100% senzitivitu v průkazu hydronefrózy a vizualizace KPS by neměla činit potíže všem gynekologům provádějícím UZ vyšetření. Zachycení hydronefrózy v časném stadiu má významný protektivní vliv na rozvoj hypofunkce ledviny, jelikož umožňuje včasný terapeutický zásah.

První kazuistika popisuje pacientku po chirurgické radikální operaci pro endometriózu. U pacientky se postupně rozvíjela hydronefróza KPS vpravo, která progredovala i přes hormonální terapii. Pacientka byla indikována k chirurgické intervenci s minimálně provedením ureterolýzy. Po celou dobu progrese hydronefrózy byla pacientka subjektivně bez potíží. Pravidelné UZ kontroly KPS ve 3měsíčním intervalu zde znamenaly včasný záchyt hydronefrózy a doporučení chirurgické intervence před rozvojem hypofunkce ledviny.

Druhá kazuistika popisuje pacientku již s afunkční levou ledvinou indikovanou k nefrektomii, kde pravidelné UZ kontroly druhostranného KPS a včasná diagnostika hydronefrózy a případný terapeutický zásah mohou předejít snížení funkce druhostranné ledviny, a tím zabránit rozvoji chronické renální insuficience.

Závěr

Ureterální endometrióza je onemocnění obtížné na diagnostiku i léčbu a může obstrukcí distálního ureteru způsobovat těžkou hydronefrózu s rizikem rozvoje hypofunkce až afunkce ledviny. Ve většině případů probíhá rozvoj hydronefrózy asymptomaticky a bývá diagnostikována pozdě, již při poškození renálního parenchymu. Navíc endometriomy (ovariální endometrióza) jsou v 50 % případů provázeny současnou DIE. Absolutní nutností rutinního provádění UZ ledvin jsou tedy nejen případy pokročilé DIE, ale všechny případy DIE a všechny případy ovariální endometriózy, s cílem předejít této vzácné, ale závažné komplikaci.

ORCID autorů

O. Malchar 0000-0001-9526-3353

R. Pilka 0000-0001-8797-1894

Doručeno/ Submitted: 20. 3. 2022

Přijato/ Accepted: 28. 3. 2022

MUDr. Radim Lužný

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice AGEL Šternberk

Jívavská 20

785 01 Šternberk

radim.luzny@seznam.cz