Perforace dělohy při nitroděložních výkonech a její řešení

Súhrn

Cíl: Perforace dělohy je potenciální, ne vzácná komplikace všech nitroděložních výkonů a může být spojena s poraněním okolních orgánů a struktur. Uvádíme přehled incidence, rizikových faktorů, možné prevence, dia­gnostiky, léčení a dopadu na budoucí reprodukci. Metodika: Systematický přehled dostupných zdrojů byl proveden pomocí PubMed vyhledávače a učebnic českých autorů. Závěr: Ně­kte­rým rizikovým faktorům, které ztěžují přístup do děložní dutiny, lze předejít, jiné zůstávají bez možnosti prevence. Pro pacientky, u nichž vznikla perforace během sondáže, dilatace nebo zavedení tupého a studeného nástroje, bez významnějšího krvácení, a které jsou hemodynamicky stabilní, se doporučuje observace spíše než bezprostřední revize břišní dutiny. Výjimkou jsou mladé ženy plánující těhotenství, u nichž je indikována endoskopická sutura. Revize břišní dutiny se doporučuje u pacientek, u kterých bylo poranění způsobeno elektrickým nebo ostrým nástrojem, laserem, podtlakovou kyretou, které jsou hemodynamicky nestabilní nebo vykazují známky silného krvácení nebo viscerálního poranění.

Klíčová slova:

rizikové faktory – hysteroskopie – poranění – nitroděložní tělísko – perforace dělohy – dilatace a kyretáž – interrupce

Úvod

Perforace dělohy, tj. porušení celistvosti děložní stěny, je potenciální a relativně častá komplikace hrozící při všech intrauterinních výkonech. Může být spojena s dalším poraněním okolních pánevních orgánů, jako jsou cévy, močový měchýř a střevní kličky. Podle rozsahu ji lze dělit na:

• inkompletní (částečnou, peritoneem krytou), kdy je porušena integrita myometria;
• kompletní, kdy jsou porušeny všechny vrstvy děložní stěny;
• kompletní s viscerálním nebo cévním poraněním.

Podle četnosti pak lze rozeznávat perforaci solitární nebo vícečetnou.

Poranění děložní stěny a dalších orgánů může vyústit v masivní krvácení a/nebo septický stav. Riziko poranění se zvyšuje s obtížností získat přístup do děložní dutiny, změnami tloušťky a kvality myometria a abnormitami pánevních orgánů. Dia­gnostika nemusí být jednoduchá a úspěšné řešení komplikací závisí na mnoha faktorech vč. interdisciplinárního přístupu.

Incidence

Všeobecně je incidence děložní perforace založena na sebekontrole operatéra. Parciální (neúplné) proniknutí děložní stěnou, ba ani kompletní perforace nemusí být rozpoznána ani potvrzena a i díky přirozené tendenci hlásit úspěchy, ale nikoli komplikace je evidovaná incidence zcela jasně podhodnocená [1].

Dilatace hrdla a kyretáž děložní dutiny mimo těhotenství je komplikována perforací u cca 0,3 % premenopauzálních žen a 2,6 % postmenopauzálních pacientek. U výkonů spojených s těhotenstvím riziko perforace narůstá, při spontánních nebo arteficiálních abortech v I. a II. trimestru je přibližně 0,5 %. Kaali et al zdokumentovali ve Women’s Medical Pavillion v New Yorku 1,98 % arteficiálních perforací při nitroděložních instrumentálních výkonech v I. trimestru [2]. Chandi et al uvádějí frekvenci perforací v rozmezí 0,4–15 na 1 000 abortů [3], což může být ovlivněno regionálními rozdíly v kvalitě poskytované péče v Indii. Nejvyšší riziko (až 5 %) se uvádí ve III. trimestru při revizi děložní dutiny v rámci řešení postpartální hemoragie. Naproti tomu za léta praxe autoři článku nikdy nebyli svědky perforace dělohy při instrumentální revizi ve III. trimestru, snad díky podvědomě zvýšené opatrnosti a používání velké Bummovy kyrety.

Hysteroskopické operace jako miniinvazivní výkony se v posledních dekádách mimořádně rozšířily a téměř na všech pracovištích nahradily naslepo prováděnou dilataci a kyretáž. U čistě dia­gnostických hysteroskopií je celkový počet evidovaných komplikací nižší než u operačních: 0,13 vs. 0,95 % [4], resp. 13,6 % [1] vč. „fluid overload“ syndromu (přetížení oběhu tekutinou). Procento děložních perforací se uvádí od 0,76 % v nizozemské práci [4] do 1,61 % u francouzských [5], resp. 1,7 % u italských autorů [1]. Otázkou je, zda mimořádně nízký podíl (0,07 %) perforací (11 případů z celkem 15 142 dia­gnostických a operačních hysteroskopií) čínských autorů [6] odpovídá realitě. Třetina [1] až polovina [4] perforací nastává při dilataci cervixu a vstupu do děložní dutiny. Dvě třetiny perforací v italské práci připadají na vrub manipulaci s elektrickým nástrojem [1]. Autoři se vesměs shodují, že nejvyšší riziko perforace je při rozrušování intrauterinních adhezí (Fritschův-Ashermanův syndrom): 12krát více než u polypektomie [4], resp. relativní riziko synechiolýzy 9,39 vs. polypektomie 8,52, resekce myomu 7,0 nebo resekce septa 6,78 [5]. Holub et al uvádějí jako nejrizikovější rozsáhlou synechiotomii, na druhém místě je myom­ektomie, dále pak ablace endometria a nejméně častá je perforace při polypektomii [7]. Převážná většina perforací byla rozpoznána během operace (97 %) [5] a jejich procento výrazně klesá s tréninkem a zkušeností operatéra [1].

Málo údajů je o perforacích dělohy s následným rozvojem masivního krvácení nebo poraněním viscerálních orgánů. Z 92 případů bylo 16 případů komplikováno krvácením a šest poraněním střeva nebo močového měchýře [4,5,8]. Novější práce referuje o 28 případech eviscerace tenkého střeva vaginálním introitem u 81 perforací těhotné dělohy [9], jedná se o odstrašující kazuistiky především z rozvojových zemí (viz níže).

K perforaci dělohy může dojít i u ambulantních zákroků, jako je bio­psie endometria pipelou nebo použití flexibilního hysteroskopu, sondáž a inzerce nitroděložního tělíska (IUD – intrauterine device). Většina perforací vzniká při iniciální sondáži, která není nezbytností, navíc ně­kte­rá IUD se vyrábějí pouze v jedné velikosti. K perforaci dělohy může dojít bezprostředně při inzerci IUD nebo s různě dlouhou latencí. Frekvence u konvenčních IUD činí 1 (0,0–9,6) na 1 000 inzercí, u nitroděložního systému uvolňujícího kontinuálně progestin levonorgestrel (LNG-IUS) se uvádí riziko perforace 1,4 na 1 000 inzercí [10]. Pětiletá studie EURAS-IUD analyzuje 39 009 uživatelek IUD a dokumentuje frekvenci perforace 1,6 pro IUD s mědí a 2,1 pro LNG-IUS na 1 000 inzercí. Přibližně třetina byla dia­gnostikována 12 měsíců po zavedení a v žádném případě nedošlo k závažnému poranění břišních nebo pánevních struktur [11]. K perforaci není imunní ani nitroděložní bezrámový systém. Nejčastější příčinou bývá nedostatečná erudice lékaře (právě např. v případě bezrámových IUD k perforacím dochází při zaškolování metody), chybný odhad velikosti a polohy dělohy. Riziko dále zvyšují ně­kte­ré typy IUD s tenkými ostrými konci, „push“ technika, vrozené nebo získané anomálie dělohy, ztenčení děložní stěny v puerperiu, při laktaci, v postmenopauze, při dlouhodobé léčbě progestiny, významným rizikem je i jizva na děloze po předchozí operaci (císařský řez, myomektomie) [10].

Při léčbě sterility metodami asistované reprodukce někteří autoři běžně propagují záměrné poranění endometria pipelou nebo podobnými technikami během embryotransferu, intrauterinní inseminace nebo před oplodňujícím pohlavním stykem s cílem zlepšit pravděpodobnost otěhotnění. Recentní metaanalýzy zabývající se touto problematikou však poukazují na metodologické chyby jednotlivých prací, nedostatečné důkazy a potenciální efekt na vyšší „pregnancy rate“ hodnotí jako nejasný [12–14].

Rizikové faktory

K uterinní perforaci dochází nejčastěji při mechanické dilataci děložního hrdla nebo zavádění ostrého nástroje do děložní dutiny [4,5,8,15,16]. Faktory, které ztěžují přístup do děložní dutiny nebo snižují pevnost myometria, jsou:

• stenóza děložního hrdla (nulipary, postmenopauzální ženy);
• deformity a jizvení cervikálního kanálu, případně dolního děložního segmentu (po předchozí konizaci, isthmokéla po císařském řezu);
• malpozice dělohy (hyper-anteverze-flexe, hyper-retroverze-flexe, sinistro- nebo dextrodeviace);
• abnormity děložní dutiny (kongenitální vady: uterus subseptus, bicornis, unicornis, unicornis cum cornu rudimentario, hypoplazie dělohy; získané změny: submukózní leiomyom, intrauterinní adheze, ztenčení stěny po myomektomii, infiltrující tumor);
• těhotenství nebo laktace;
• postmenopauzální atrofie (atrofie endometria a ztenčení myometria, obliterace zevní branky [7,9,16,17].

Mimo výše uvedené vstupní a objektivní faktory přispívá ke zvýšenému riziku perforace nedostatek erudice nezkušeného lékaře, extenzivní intrauterinní výkon, nepřehledné operační pole („obraz japonské vlajky“), nepředvídatelný pohyb či náhlé probuzení pacientky při špatně vedené celkové anestezii a v neposlední řadě i selhání přístrojového vybavení.

Prevence

Vyšetření pacientky

Pečlivé fyzikální vyšetření pacientky vč. anamnestických údajů o předchozích zákrocích na čípku nebo děloze v rámci indikace před výkonem může upozornit na mnohé rizikové faktory. Vysoce žádoucí je ultrazvukové vyšetření vaginální sondou s verifikací pozice a velikosti dělohy. Zejména u pacientek s rizikovými faktory je vhodné ověřit poměry v malé pánvi ještě těsně před zahájením výkonu bimanuálním palpačním vyšetřením v celkové anestezii po vycévkování pacientky.

Informovaný souhlas

Byť není prevencí komplikací, je nezbytnou podmínkou výkonu. V informovaném souhlase by se pacientka měla dozvědět o možných rizicích vč. perforace dělohy a okolních orgánů s rizikem následné laparoskopie nebo laparotomie k jejich ošetření, event. s provedením hysterektomie.

Časování zákroku a příprava endometria

Je-li to možné naplánovat, je vhodné směřovat hysteroskopické operace do doby těsně po skončení menses, kdy je endometrium nízké a operační pole nejpřehlednější. Účelem medikamentózní přípravy pomocí GnRH (gonadotropiny uvolňující hormon) analog, event. danazolu, je snížení tloušťky a vaskularizace endometria (ztenčení myometria je však současně rizikovým faktorem), zmenšení objemu a snížení vaskularizace myomů a zlepšení stavu anemie po metroragiích se zajištěním lepší vizualizace a komfortu během výkonu [7]. Atrofického endometria před plánovanou hysteroskopickou operací lze dosáhnout rovněž kontinuální aplikací kombinované, estrogen-progestinové antikoncepce (tzv. dlouhé cykly) [10].

Dia­gnostickou hysteroskopii v rámci vyšetřovacího algoritmu sterility je naopak vhodné časovat do periovulačního období k optimálnímu posouzení průchodnosti vejcovodů [7].

Příprava děložního hrdla

Farmakologická a/nebo mechanická příprava děložního hrdla má za cíl jeho změkčení a usnadnění dilatace a následné zavedení instrumentů do děložní dutiny. Z farmak jsou použitelné prostaglandiny: PGE₂ dinoproston pod označením Prostin E₂ vaginálně, syntetický analog PGE₁ misoprostol pod firemním názvem Mispregnol nebo Cytotec vaginálně. K mechanické „předpřípravě“ večer před zákrokem lze použít osmotické dilatátory, jako jsou tyčinky Dilapan z hydrofilního poly­akrylonitrilu, event. laminárie (Laminaria digitata seu japonica), mořská řasa vysušená v alkoholovém roztoku [10]. Zahraniční literatura uvádí, že cervikální dilataci usnadňuje intracervikální injekce vazopresinu 20 ml 0,05 j/ml v 80 ml fyziologického roztoku u čísla 4 a 8 těsně submukózně [18]. Ačkoli je v této koncentraci obecně vazopresin dobře tolerován, při intramyometriální injekci a průniku do oběhu může vyvolat závažnou hypertenzi, bradykardii a zástavu srdce [19].

Inzerce IUD/LNG-IUS se doporučuje ke konci menses (3.–5. den cyklu), neboť děložní hrdlo je ještě pootevřené a zavedení je snazší. Druhé období cyklu, kdy je hrdlo uvolněné, připadá na dny kolem ovulace [10].

Analgezie a anestezie

K jednoduchým hysteroskopickým výkonům bez dilatace a bez anestezie je možná premedikace analgetika v podobě nesteroidního antiflogistika, např. Brufen tbl. p. o. 30–60 min, resp. Indometacin supp. 120 min před zákrokem. Dilataci hrdla usnadní paracervikální nebo intracervikální anestezie – např. lokální infiltrace 0,5% přípravkem Marcaine. Paracervikální blok aplikuje sám gynekolog, možnosti jsou 1% lidokain, 1% mepivakain nebo směs 0,5% přípravku Marcaine a 1% přípravku Mesocain v poměru 1: 1 (5–10 ml oboustranně). K tomu lze připojit systémovou analgosedaci, jako jsou i.v. benzodiazepiny, fentanyl, sufentanyl [7]. Časově náročnější, extenzivní výkony je nezbytné provést v celkové anestezii, rovněž tak se bez ní neobejdou anxiózní pacientky.

V případě inzerce IUD/LNG-IUS u nulipar je anatomickou podmínkou hrdlo dostatečně prostupné pro zavaděč. Jako premedikace může pomoci analgetikum v podobě nesteroidního antiflogistika (Brufen tbl., Indometacin supp.) 30–60 min před zákrokem nebo aplikace lokálního anestetika, event. je nezbytná dilatace cervikálního kanálu v paracervikálním bloku [10].

Sondáž a dilatace děložního hrdla

Tahem za děložní hrdlo se alespoň částečně vyrovnají nepříznivé úhly verze-flexe. První vstup do děložní dutiny má být nejopatrnější. U žen, které již rodily, sondu stačí držet jemně třemi prsty mezi palcem, ukazovákem a prostředníkem [17] a opatrně zavádět při respektování daného směru (anteverze-flexe, retroverze-flexe) a orientační vzdálenosti zjištěné vaginální sonografií.

V našich podmínkách se nejčastěji provádí nekrvavá dilatace vzestupnou sadou kovových Hegarových dilatátorů (Hg) s oblým koncem, např. od Hg 5 (průměr 5 mm) po 1 mm do Hg 8 (průměr 8 mm) ideálně 1–2 cm nad vnitřní branku, která klade největší odpor. Výsledná dilatace má zajistit pohodlné zavedení instrumentu. Anatomické poměry jsou výsostně individuální, avšak u žen, které vaginálně nerodily, je obvykle nutné začínat od menších průměrů, dilatovat s větší silou po 0,5 mm a dosáhnout o 0,5–1 mm více, než je průměr vlastního instrumentu. Hrdlo se u nich velmi často stáhne, rigidní a málo rozšířená vnitřní branka komplikuje vlastní výkon [17], instrumentem nelze manipulovat. Před hysteroskopií je ideální zavádět dilatátory šetrně pouze nad úroveň vnitřní branky, aby nebylo poraněno endometrium, arteficiální krvácení následný výkon ztěžuje nebo dokonce znemožňuje [7]. Obliterovanou zevní branku pomůže „rozlepit“ malý péan, stenotické hrdlo je někdy nutné dilatovat od tenkých dilatátorů, resp. sond. Čím je rozměr inzerovaného instrumentu menší, tím je riziko perforace větší.

Použití ultrazvuku

U rizikovějších výkonů, jako jsou interrupce nad 12 týdnů, evakuace děložní dutiny abortovými Winterovými kleštěmi, výkony ve fixovaných retroverto-flektovaných, jinak uchýlených nebo ztenčenými jizvami změněných dělohách, je vhodné, aby druhý lékař od začátku kontroloval a správnost zavádění nástrojů sledoval abdominálním ultrazvukem.

Bezprostředně po zavedení IUD/LNG-IUS je vhodné zkontrolovat správné umístění tělíska vaginálním ultrazvukem (kraniální okraj nemá být od fundu > 2 cm). Další kontrola se doporučuje po první menstruaci, resp. za 1–3 měsíce a následně při ročních prevencích [10].

Bezpečné použití operačních nástrojů

Při zavádění nástrojů naslepo je třeba respektovat polohu a velikost dělohy, sondu, dilatátor, kyretu držet jemně, u žen, které vaginálně rodily, stačí zpravidla tři prsty. S citem mezi prsty registrujeme odpor děložní stěny [17].

Hysteroskop umožňuje přímou vizualizaci děložní dutiny, event. včetně léze. Zdroje energie nelze aktivovat, pokud není přehledné operační pole. K destrukci endometria (transcervikální ablace, transcervikální resekce) se ujaly metody první generace: monopolární koagulace, bipolární koagulace, méně laser vaporizace (Nd: YAG laser o výkonu 80 W). Bezpečnější bipolární elektroda většinou nahradila monopolární systém, příkon energie má být minimalizován, u bipolárního systému činí 50–170 W pro řez a 10–80 W pro koagulaci. Minimální tlak kontinuálního proplachu děložní dutiny obvykle činí 60–80 mmHg, ideální je nastavit intrauterinní tlak distenčního média na hodnotu středního arteriálního tlaku pacientky, jeho zvýšení na 100 mmHg většinou minimalizuje arteriální krvácení, ale intrauterinní tlak se nemá zbytečně zvyšovat a musí být < 150 mmHg. K úspěšné ablaci endometria je nutné destruovat bazální vrstvu endometria, cílem je podříznout endometrium do hloubky 2–3 mm, elektrická resekční klička dosahuje hloubky 3–4 mm, Nd: YAG laser dosahuje do 5 mm. Laser nemá být použit pro riziko perforace v děložních rozích, kde tloušťka myometria může dosahovat jen 4 mm (!), zatímco v děložním těle 18–20 mm [7]. Elektrickou kličku je nutné táhnout směrem k operatérovi a nikdy netlačit do hloubky děložní stěny. Polypy a myomy resekujeme do úrovně okolního myometria, v případě objemných útvarů nebo nepřehledného operačního pole je nezbytné výkon ukončit a dokončit jej ve druhé době s časovým odstupem [7].

„Push“ technika zavedení nitroděložního tělíska spočívá ve vytlačení tělíska ze zavaděče do děložní dutiny a je zatížena vyšším rizikem perforace, proto se více používá „pull“ technika, kdy je vytažením zavaděče tělísko uvolněno do dutiny. Bezrámové IUD se zavádí speciálním instrumentem vpíchnutím vlákna do kontrolované hloubky 1 cm myometria děložního fundu, kde se ukotvuje uzlem [10].

Dia­gnostika poranění dělohy

Perioperačně

Kompletní perforace děložní stěny je zpravidla zjištěna bezprostředně již během intrauterinního výkonu, inzerovaný nástroj nenaráží na děložní stěnu, dojde k náhlé ztrátě odporu, pohyb nástroje není limitován očekávanou délkou dělohy, event. jsou patrné klinické známky vaskulárního nebo viscerálního poranění. Při výkonech bez anestezie se perforace rovněž projeví ihned bolestí a krvácením. Nejčastějším místem perforace je zadní stěna blíže fundu a střední čáry.

Perforace fundu je typicky provázena mírným krvácením, zatímco při perforaci děložní hrany mohou být natrženy děložní cévy, což se projeví bezprostřední hemoragií a hematomem v širokém vazu. Perforace v oblasti děložního hrdla může narušit sestupnou větev uterinní arterie, což se rovněž projeví záhy krvácením. Při hysteroskopii může být perforační otvor přímo vizualizován nebo naopak při silném krvácení dojde k zalití zorného pole a ztrátě distenze.

Konfirmaci perforačního otvoru lze provést vizualizačně hysteroskopicky (otvorem je vidět omentum nebo střevní kličky), laparoskopicky nebo v krajním případě laparotomicky, přičemž endoskopické metody mají přednost. Dalšími jasnými známkami je přítomnost viscerálních orgánů (epiploiky, klička střevní) v děložní dutině, adipózní tkáň ve vzorku kyretáže identifikovaná operatérem, event. patologem, klička střevní extrahovaná sukční kanylou nebo abortovými kleštěmi. Absence viditelného defektu nevylučuje perforaci, neboť malé defekty se mohou uzavřít spontánně v návaznosti na výkon. Nejsou-li patrné přímé známky vizuálně, podezření na „fausse route“ trvá při známkách poranění viscerálních orgánů. Poranění cév zahrnuje excesivní krvácení, hypotenzi, narůstající ztráta krve vede ke známkám hemoragického šoku. Poranění močového měchýře se může projevit akutní makroskopickou hematurií.

Inkompletní perforace děložní stěny („fausse route“ končící v myometriu nebo pod úrovní perimetria) zpravidla není provázena charakteristickými známkami, může se projevit jen prolongovaným krvácením.

Postoperačně

Příznaky rozvíjející se během hodin, resp. dnů po nitroděložním výkonu, které vedou k podezření na perforaci dělohy nebo pánevních orgánů, jsou:

• bolest – většina pacientek vnímá ještě několik hodin po intrauterinním zákroku pobolívání v podbřišku nebo křeče dělohy podobné menstruačním; silná nebo přetrvávající bolest ať ložisková, nebo difuzní je však neobvyklá a vyžaduje zvláštní pozornost;
• silné nebo přetrvávající vaginální krvácení;
• horečka;
• distenze břicha a rozvoj známek peritonitidy;
• hematurie;
• hypotenze, tachykardie a rozvoj známek šoku;
• laboratorní ukazatele těžkého zánětu a sepse – vzestup CRP z téměř normálních hodnot na 100, 200 i více vyvolá podezření na rozvoj peritonitidy; hodnota prokalcitoninu do 0,5 µg/l se považuje za normální, hodnoty nad 10 µg/l indikují těžkou bakteriální infekci se sepsí;
• vzácně krev ve stolici při perforaci střeva nebo jeho uskřinutí v děložním defektu.

I u pacientek s nespecifickými příznaky (abdominální nebo pánevní bolest, anemie, teplota, známky chronického zánětu) s recentní anamnézou intrauterinního zákroku by se mělo v diferenciální dia­gnostice pomýšlet na možnost perforace a viscerálního poranění. Je popsána kazuistika 30leté Američanky s epigastrickou bolestí, nauzeou a zvracením 17 dní po vyžádané interrupci vakuumaspirací v I. trimestru. Obtíže údajně nastaly již den po výkonu. Vyšetření vč. rentgenu bylo bez pozoruhodností, pacientka byla bez známek peritoneálního dráždění s mírnou leukocytózou v odběrech. Jelikož se stav nelepšil, byla 22. den provedena laparotomie, během které byly detekovány dva perforační otvory v děloze a v jednom z nich inkarcerované omentum s ischemizovanou kličkou tenkého střeva a kompletní obstrukcí [20].

Pozdní migrace IUD mimo děložní dutinu je podmíněna tlakovou nekrózou stěny a děložními kontrakcemi. Kazuistiky popisují nejrůznější lokalizace, jako je Retziův prostor, omentum, mezenterium, peritoneum, močový měchýř, appendix, rektosigma, tračník, rektovaginální septum, stěna velké cévy. Při asymptomatickém průběhu se projeví absencí IUD při ultrazvukové kontrole, případně až nečekaným těhotenstvím, jinak jsou popsány bolesti pánve a břicha, dysurie, gastrointestinální obtíže, krvácení z postižených orgánů, známky zánětu. Dia­gnosticky pomáhají zobrazovací metody ultrazvuk, rentgen, endoskopie [10].

Léčba

Při podezření na perforaci během výkonu má být výkon okamžitě přerušen, nástroje vyjmuty a pacientka intenzivně sledována ohledně vitálních funkcí a rozvoje krvácení. V případě nedokončené interrupce je možné vyprázdnění děložní dutiny pod laparoskopickou kontrolou. Bylo-li poranění způsobeno sondou, dilatátorem, tupou kyretou, event. jiným chladným a neostrým nástrojem, je adekvátní konzervativní postup [8]. Naopak perforace ostrým předmětem, extrakce kličky sukční kanylou s podtlakem 40–75 kPa nebo Winterovými kleštěmi je spojena s rizikem poranění okolních orgánů. Ještě závažnější jsou perforace a poranění elektrickým nástrojem, nemluvě o rozsáhlé devastaci způsobené laserem [7].

Při verifikované perforaci dělohy, která není komplikována krvácením nebo poraněním okolních pánevních orgánů, je ve většině případů dostačující pouhá observace, klinické sledování pacientky. Zpravidla jsou ordinována uterotonika i.v. Profylaktické podání širokospektrých antibio­tik i.v. (např. Amoksiklav, Cefuroxim) je diskutabilní, většina pracovišť je aplikuje pouze při klinických známkách infekce (endomyometritida, peritonitida). Observační postup bývá adekvátní i při inkompletní (peritoneem kryté) perforaci.

Při perforaci dělohy u ženy ve fertilním věku plánující těhotenství je doporučena sutura i nekrvácejícího defektu nejlépe endoskopicky, s ohledem na oslabení myometria se nedoporučuje ošetření defektu koagulací [7], i když jednoduché poranění sondou se obvykle zahojí bez jakékoli intervence. U žen neplánujících těhotenství je namístě ošetřit krvácející „fausse route“ nebo defekty > 1 cm suturou. Není-li možné zastavit krvácení při raritních rozsáhlých devastačních poraněních, je nezbytná hysterektomie, alternativně selektivní embolizace uterinních arterií intervenčním radiologem [8,16], větší krevní ztráty jsou hrazeny transfuzemi.

Při podezření na poranění močového měchýře je indikována cystoskopie a ošetření léze laparoskopickou suturou ve dvou vrstvách, defekt se zpravidla dobře a bez následků hojí na permanentním katétru po dobu 10–14 dnů. K více devastujícím poraněním je nezbytné přivolat urologa. Pro zhodnocení integrity ureteru je nezbytná intravenózní vylučovací urografie.

Integrita střevních kliček je nejspolehlivěji stanovena pomocí CT vyšetření s kontrastem. Při podezření na perforaci střeva je nezbytná urgentní revize břišní dutiny laparoskopicky nebo laparotomicky. Laparoskopie je preferovaná u hemodynamicky stabilních pacientek, riziko pooperačních komplikací (např. horečka, ranné infekce, infekce močových cest) je signifikantně nižší a rekonvalescence a délka hospitalizace kratší ve srovnání s laparotomií. Laparoskopická revize celého střeva však bývá obtížná, vyžaduje náležité přístrojové vybavení, instrumentárium, zkušeného operatéra, často přítomnost chirurga. Laparotomická revize je nezbytná u oběhově nestabilních pacientek. Pro oba přístupy platí iniciální detekce místa perforace na děloze a přilehlých struktur s minimální dislokací střevních kliček mimo oblast poranění. Retroperitoneální poranění se může projevit pouze zvětšujícím se retroperitoneálním hematomem. Není-li perforace potvrzena, pokračuje výše uvedený konzervativní postup.

Při detekci poranění střeva nebo velkých cév bývá pomoc cévního nebo břišního chirurga nutností. Perforaci tenkého střeva lze ošetřit suturou, v případě poranění tlustého střeva je další postup zcela v gesci chirurga. Při perforaci laserem je indikována laparotomická revize vzhledem k možnosti mnohonásobného poškození střeva [7].

V Indii je až 70 % všech abortů prováděno mimo zdravotnická zařízení a zejména v odlehlých a venkovských oblastech je zajišťuje nezdravotnický personál. Kazuistiky z posledních dvou dekád analogicky dokumentují závažné, byť vzácné případy eviscerace omenta anebo střevních kliček rodidly doprovázené šokovým stavem a končícím urgentní laparotomií s resekcí části střeva, s anastomózou nebo stomií [21–23]. Jiná kazuistika mnohočetného poranění s protruzí gangrenózních kliček vaginou po ilegálním potratu ve 12. týdnu na soukromé klinice pochází z Nigérie [24]. Avšak i vyspělé země uvádějí neblahé kazuistiky. Arteficiální prolaps tenkého střeva do pochvy kleštěmi je popsán japonskými autory při dilataci a kyretáži z indikace zamlklého abortu v 9. týdnu [25]. Inkarcerované terminální ileum v uterinním defektu s mechanickým ileem po interrupci v 7. týdnu těhotenství po dvou císařských řezech, když selhala farmakologická interrupce, je reportované z Tchaj-wanu [15].

Jelikož i latentně transuterinně migrované IUD jako cizí těleso může být příčinou zánětu, abscesu, fibrózy, adhezí, střevní obstrukce, infarzace, striktury, píštěle, peritonitidy, je i u asymptomatických případů indikováno jej odstranit a případné poranění ošetřit ideálně endoskopicky [10].

Vliv na budoucí reprodukci

Prostá uterinní perforace stejně jako incize, která není provázena dalším poraněním, se obvykle dobře zhojí. Kromě adhezí nejsou popsány nežádoucí následky na fertilitu. I po řádně ošetřené perforaci však může dojít k oslabení děložní stěny s rizikem ruptury v graviditě, z 18 popsaných případů mělo 10 žen kromě perforace při hysteroskopii přítomné ještě další rizikové faktory (extenzivní resekce intrauterinního septa nebo synechií) [26]. Proto se císařský řez doporučuje pouze pacientkám s přidruženými riziky, jako je stav po metroplastice, intrauterinní adheziolýze, myomektomii nebo předchozím císařském řezu.

Závěr

Perforace dělohy je nevzácnou komplikací, se kterou se dříve nebo později setká během života každý nemocniční gynekolog, a to při delší kariéře i vícekrát ať už jako autor nebo dohlížející supervize. Je jí ohrožen i ambulantní specialista pracující s nitroděložními tělísky, pipelou nebo hysteroskopem, resp. mikrohysteroskopem. Přestože jsou nitroděložní výkony „denním chlebem“ gynekologů, není perforacím věnováno příliš přehledových publikací, v učebnicích gynekologie nebo hysteroskopie jsou zpravidla zmíněny zkráceně v rámci informace o komplikacích a nejsou ani samostatnou atestační otázkou.

Ně­kte­ré rizikové faktory, které ztěžují přístup do děložní dutiny, lze eliminovat, jako např. mechanickou anebo farmakologickou přípravou stenotického hrdla. Není-li to možné nebo je-li příprava neúčinná, lze kontrolovat správné nasměrování inzerovaných nástrojů ultrazvukem. Při suspektní nebo verifikované perforaci záleží další postup na faktorech, jako je věk a celkový stav pacientky, mechanizmus a nástroj, kterým bylo poranění způsobeno, vybavení a zkušenosti operatéra, v neposlední řadě i dostupnost interdisciplinární spolupráce. Pacientky, u nichž vznikla perforace zavedením tupého a studeného nástroje a jsou hemodynamicky stabilní, se pouze observují a operační revize se neindikuje s výjimkou mladých žen plánujících graviditu, kde je doporučena endoskopická sutura defektu. Pacientky, u nichž bylo poranění způsobeno elektrickým nebo ostrým nástrojem, laserem, podtlakovou kyretou, s podezřením na viscerální nebo cévní poranění, se známkami rozvíjejícího se posthemoragického šoku nebo peritonitidy a sepse, je nutné podrobit abdominální revizi. Poranění okolních orgánů se řeší s příslušným specialistou, jako je urolog, břišní nebo cévní chirurg.

ORCID autorů

D. Driák 0000-0002-3072-0178

B. Sehnal 0000-0003-2622-2181

Doručeno/ Submitted: 9. 3. 2022

Přijato/ Accepted: 4. 4. 2022

prim. MU Dr. Daniel Driák, Ph.D.

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Neratovice

Alšova 462

277 11 Neratovice

driak@seznam.cz