Artroskopická synovektomie zápěstí

Súhrn

Artroskopická synovektomie zápěstí je miniinvazivní metoda, která může zabránit další destrukci zápěstí, a odhalí poškození měkkých struktur, která nejsou zjistitelná při jiných vyšetřeních. Autoři hodnotí výsledky 23 artroskopických synovektomií zápěstí u 18 pacientů. Během operace bylo zjištěno postižení interoseálních a kapsulárních vazů u 48 % případů. Jednoho vazu v 35 % a 13 % postižení dvou vazů. Bez vazivového poškození bylo 52 %. Poškození triangulárního fibrokartilaginózního komplexu bylo v 65 %. Po 12 měsících od operace bylo při hodnocení bolesti dle vizuální analogové škály 75 % pacientů bez obtíží, při hodnocení lokálních zánětlivých změn 85 % pacientů bez klinických známek zánětu a rozsah pohybu byl zlepšen u 48 % pacientů. V subjektivním hodnocení pacientem po 12 měsících bylo zlepšeno 85 % pacientů. Při hodnocení snímků po 12 měsících bylo zjištěno zhoršení nálezu o 1 st. klasifikace dle Larsena u 27 % případů. U všech takto zhoršených pacientů bylo při artroskopii verifikováno poškození inter- osseálních vazů.

Klíčová slova:
synovektomie, zápěstí, artroskopie

Úvod

Revmatoidní artritida je systémové zánětlivé revmatické onemocnění s predilekčním postižením kloubů. A bohužel zápěstí bývá v iniciálním stadiu postiženo až ve 48 %, v pozdějším stadiu se pak jedná až o 82 % postižení (1). Z časového hlediska je možno revmatoidní artritidu dělit na časnou (early) formu a na formu pozdního onemocnění. Zájem o tzv. časnou formu revmatoidní artritidy (RA) v posledních letech výrazně vzrostl. Existuje řada definic časné RA. Při časovém ohraničení časné RA se většinou používá termín 2 roky trvání. Musíme si uvědomit, že pouze včasná terapie, a to nejen farmakologická, je schopna zabránit diseminaci zánětu zpočátku lokálního, kloubního, do systémového postižení. Terapie s potlačením zánětlivé aktivity v počátku onemocnění je nejdůležitější, neboť pokud se již vytvoří fibrózní panus, postupně vznikají eroze chrupavky a kosti a to již v průběhu prvních 2 let onemocnění. Vznik deformit je pak neodvratný. A právě z tohoto důvodu je spolupráce revmatologa a revmatochirurga již v tomto stadiu velmi užitečná.

Rentgenologické vyšetření je bohužel v hodnocení progrese zánětlivých změn v zápěstí velmi insuficietní. Synovitida zápěstí totiž poškozuje vazy zápěstí, které drží jednotlivé kosti karpu pohromadě. Při poškození těchto vazů dochází k patologickému pohybu mezi těmito kostmi a k rozvoji sekundární artrózy. Obdobně působí synovitis v oblasti distálního radioulnárního kloubu, kdy dochází k destrukci triangulárního fibrokartilaginózního komplexu, který je nejdůležitějším stabilizátorem tohoto kloubu. Následkem je pak dorzální subluxace ulny a ulnární translace karpu. Tyto změny jsou pak podkladem pro poškození extenzorů prstů s dalším snížením funkce ruky.

Soubor nemocných a metodika

Na ortopedickém oddělení Krajské nemocnice Pardubice bylo v letech od března 2002 do dubna 2006 provedeno 23 artroskopických synovektomií u 18 pacientů. V souboru bylo 14 žen a 4 muži ve věku 22–62 roků (průměr 46,2 roků). Zařazeni byli pouze pacienti, kde rentgenologický nález na zápěstí odpovídal I.–II. st. postižení dle Larsena. Pro revmatoidní artritidu bylo léčeno 11 pacientů, pro juvenilní revmatoidní artritidu 4 pacienti a pro psoriatickou artritidu 3 pacienti. Protože šlo většinou o časná stadia RA, byla ve druhé době po artroskopické synovektomii zápěstí provedeno ošetření extenzorů jen u 4 zápěstí. V celkové anestezii bylo provedeno 19 operací, 4 operace byly provedeny v blokové anestezii horní končetiny. Výkon byl proveden pomocí vertikální trakční věže s distrakcí 40–50 N (obr. 1). Během operace byl artroskopicky revidován radiokarpální, mediokarpální a distální radioulnární kloub, bylo zhodnoceno poškození vazivových struktur a chrupavek. Následně byla provedena synovektomie přístrojem VAPR (elektrokoagulační systém). Po operaci byla horní končetina elevována, dále aplikována kryoterapie k zabránění vzniku otoku. Průměrná doba hospitalizace byla 1,7 dne. Po extrakci stehů (po 2 týdnech) bylo započato s řízenou rehabilitací a magnetoterapií. Pacienti byli kontrolováni po 4 týdnech, 6 měsících a l roce od operace. Sledována byla redukce bolesti, redukce lokálních zánětlivých změn, rozsah pohybu a celková spokojenost pacienta. S ročním odstupem od výkonu bylo provedeno rentgenologické vyšetření k určení stupně postižení dle Larsena.

Výsledky

Artroskopický výkon odhalil postižení interoseálních a kapsulárních vazů u 48 % případů. V 8 případech se jednalo o postižení jednoho vazu (35 %) a ve 3 případech (13 %) byly postiženy 2 vazy. Bez vazivového poškození bylo 12 případů (52 %). Poškození triangulárního fibrokartilaginózního komplexu bylo v 15 případech (65 %). Samotná synovektomie zápěstí byla provedena v 6 případech (26 %). V 15 případech (65 %) byl kromě synovektomie artroskopicky ošetřen i triangulární fibrokartilaginózní komplex. U 2 výkonů byla spolu se synovektomií provedena fenestrace ganglia (9 %) jako terapeutický výkon. Hodnocení bolesti dle vizuální analogové škály ukazuje (graf l), hodnocení lokálních zánětlivých změn (graf 2) a rozsah pohybu (graf 3). V subjektivním hodnocení pacientem po 1 měsíci udávalo zlepšení 78 % pacientů, u 22 % se stav nezměnil. U žádného pacienta nedošlo k progresi obtíží po výkonu. Při hodnocení po 6 měsících zlepšení udalo 87 % pacientů, stav stejný ve 13 % pacientů, žádný nebyl zhoršen. Při hodnocení po dvanácti měsících bylo zlepšeno 85% pacientů, v 15 % stav stejný jako před operací, žádný nezhoršen (graf 4). Při hodnocení snímků po l roce bylo zjištěno zhoršení nálezu minimálně o 1 stupeň klasifikace dle Larsena u 27 % případů. U všech takto zhoršených pacientů bylo při artroskopii verifikováno poškození interosseálních vazů.

Diskuse

Artroskopie zápěstí má významnou vypovídací schopnost stran hodnocení poškození měkkých tkání. Je schopna odhalit poškození vazů včetně triangulárního fibrokartilaginózního komplexu. Z rentgenového snímku můžeme na poškození vazů pomýšlet jen nepřímo, a to z posunu jednotlivých kostí a z rozšíření interosseálních štěrbin. Bohužel, ani magnetická rezonance, která je velkým přínosem pro hodnocení stavu chrupavek, má velmi malou vypovídací hodnotu při hodnocení poškození vazů. Naše závěry ukazují, že poškození vazivových struktur bylo u artroskopií zápěstí zjištěno v 48 % (jednoho vazu v 35 %, 2 vazů v 13 %). V těchto případech byl rentgenový snímek bez patologického nálezu ve smyslu posunu kůstek či rozšíření kloubních štěrbin. Poškození triangulárního fibrokartilaginózního komplexu bylo prokázáno dokonce v 65 %. Pokud hodnotíme snížení bolestivosti (graf l), výsledky ukazují, že již po 1 měsíci udává zlepšení 91 % pacientů. Obdobné výsledky jsou i po 12 měsících, kdy snížení bolestivosti udává 85 %. Tyto hodnoty jsou ve shodě s hodnocením ústupu zánětlivé aktivity (graf 2), kdy po 1 měsíci dochází k redukci zánětu u 70 %, po 6 měsících u 91 % pacientů. Po 12 měsících pak je ústup zánětu u 85 %. Tyto závěry jsou ve shodě s literálními údaji. Na podkladě ústupu zánětu a bolestivosti dochází ke zvýšení rozsahu pohybu (graf 3) po měsíci od operace u 53 %, po 6 měsících u 70 % pacientů. Po 12 měsících si uchovává zlepšený rozsah pohybu 48 %. Důvodem je vznik nestability v důsledku poškození vazivových struktur. Tomuto odpovídá i zhoršení rentgenového nálezu dle Larsena. Dobré subjektivní hodnocení pacientem si vysvětlujeme poměrně rychlým nástupem efektu provedeného výkonu, minimálním invazivním zákrokem a krátkou dobou hospitalizace.

Porovnáme-li naše výsledky s otevřenou synovektomií, máme u artroskopických synovektomií při subjektivním hodnocení po roce zlepšených 85 % pacientů, 15 % bez změny stavu a žádný pacient se nezhoršil. U žádného pacienta z našeho soboru do roka nenastala recidiva. U otevřených (11) udávají autoři 76 % zlepšených, 12 % změn a 12 % pacientů se zhoršilo. Recidivu zaznamenali u 6 % pacientů. Lepší výsledky u artroskopických synovektomií zápěstí vidíme v menším operačním přístupu, při kterém není třeba přerušovat kloubní pouzdro a kolaterální vazy, a jistě lepší přehledností operovaných kloubů, neboť při zvládnutá techniky se operatér dostane i do palmární části radiokarpálního, mediokaprálního i distálního radioulnárního kloubu, kam se při otevřením výkonu nemá šanci dostat.

Závěr

Artroskopie zápěstí má významnou výpovědní hodnotu při hodnocení stavu měkkých tkání a je schopna při včasně provedené synovektomii zabránit destrukci chrupavky. Spolupráce revmatologa a revmatochirurga je v časné fázi RA nedoceněna. Bohužel, revmatoidní artritida postihuje stále mladší věkové skupiny. Pacienti pak z obavy absence v zaměstnání odkládají doporučované revmatochirurgické výkony pro jejich časovou náročnost. A zde se nabízí řešení cestou artroskopického výkonu. Záleží jen na edukaci pacienta, a to jak ze strany revmatologa i revmatochirurga. Miniinvazivní zákrok, krátká pracovní neschopnost, rychlý nástup efektu od výkonu, následná redukce farmakoterapie a obtíží. Tak lze charakterizovat tento elegantní revmatochirurgický výkon.

MUDr. Jaroslav Pilný, Ph.D.

Ortopedické oddělení

Krajská nemocnice Pardubice

Kyjevská 44

530 06 Pardubice

e-mail. pilny@nem.pce.cz