Abstrakta XVIII. semináře mladých revmatologů v Mikulově, 26. až 28. května 2022

Súhrn

Tradiční, v pořadí již 18. ročník semináře mladých revmatologů se konal ve dnech 26. až 28. května 2022 v Mikulově, zúčastnilo se ho celkem 55 účastníků. Program semináře byl rozdělen na postgraduální edukační část, která byla letos věnována psoriatické artritidě, patogenezi revmatoidní artritidy, ultrazvukovému vyšetření v revmatologii, sekundární osteoporóze, relabující polychondritidě, onemocnění covid-19 u revmatických onemocnění, ORL manifestacím revmatických onemocnění, retroperitoneální fibróze a komplexní problematice intersticiálních plicních procesů. Druhou část programu tvořil diskusní seminář mladých revmatologů, který byl rozdělen do pěti bloků a obsahoval 15 sdělení. Jejich abstrakta přinášíme níže.

Profilování miRNA u pacientů s axiální spondyloartritidou

Pekáčová A, Baloun J, Bubová K, Gregová M, Forejtová Š, Hořínková J, Hušáková M, Tomčík M, Gatterová J, Vencovský J, Pavelka K, Šenolt L.

Revmatologický ústav, Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Úvod. microRNA (miRNA) jsou malé nekódující RNA, které regulují genovou expresi. Deregulace exprese miRNA může zapříčinit vznik a progresi mnoha onemocnění, včetně axiální spondyloartritidy (axSpA) (1). Cílem této studie je vytvořit profilaci miRNA v mononukleárních buňkách (PBMC) a najít konkrétní miRNA, které by mohly určit aktivitu onemocnění u pacientů s neradiografickou (nr) a radiografickou (r) formou axSpA.

Metody. Do profilování miRNA v PBMC bylo zahrnuto celkem 96 subjektů (38 s nr-axSpA, 38 s r-axSpA, 20 zdravých kontrol (ZK)). Nejprve bylo provedeno sekvenování pomocí NextSeq 500 (Ilumina) a kandidátní miRNA byly poté zvalidovány pomocí qRT-PCR (SmartChip). Validační kohorta čítala 42 pacientů s nr-axSpA, 44 pacientů s axSpA a 50 ZK. Byla provedena statistická analýza DESeq2 a GLM.NB (generalized linear modelling with a negative binomial assumption) pro určení asociace konkrétních miRNA s formou onemocnění a klinickými parametry hodnotící aktivitu nemoci (ASDAS, BASDAI, CRP a mSASSS).

Výsledky. Bylo nalezeno 13 odlišně exprimovaných miRNA u pacientů s axSpA v porovnání se ZK a 14 odlišně exprimovaných miRNA u pacientů s velmi vysokou aktivitou onemocnění v porovnání s pacienty s inaktivním onemocněním. Ve validační kohortě vykazovaly miR-1248 a miR-26a nižší expresi u pacientů axSpA v porovnání se ZK (p = 0,013 a p = 0,027). Exprese miR-4286 byla zvýšena (p = 0,008) u pacientů s velmi vysokou aktivitou onemocnění v porovnání s pacienty s inaktivním onemocněním (určeno dle ASDAS). Regresní analýza poukázala na asociaci miR-4286 s hladinou CRP (slope, p = 0,047). Nebyla prokázána asociace s BASDAI a mSASSS.

Závěr. Studie odhalila potenciální asociaci miR-4286, miR-1248 a miR-26a s aktivitou onemocnění. Tyto miRNA mohou hrát důležitou roli v patogenezi axSpA.

Práce byla podpořena MZ ČR č. 023728, BBMRI-CZ LM2018125 a SVV 260 523.

Literatura 1. Prajzlerová K, et al. PLoS One 2017; 12(9): e0185323. 

Komplikovaný průběh systémového lupus erythematodes

Bubeníková E.

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunitní zánětlivé onemocnění charakterizované řadou variabilních projevů a častým multiorgánovým postižením postihující dominantně ženy ve fertilním věku. Uvedená kazuistika představuje pacientku *1981 sledovanou v Revmatologickém ústavu od roku 2000, kdy byla odeslána k hospitalizaci na naše pracoviště pro několik měsíců trvající obtíže v podobě febrilií, artralgií, elevace reaktantů akutní fáze, změn v krevním obraze a patologickým imunologickým nálezem korelujícím s diagnostickými kritérii pro SLE. Zpočátku nebyla u pacientky zachycena viscerální manifestace SLE, zahájena byla tedy terapie glukokortikoidy a antimalariky. V průběhu let však bohužel došlo k rozvoji řady komplikací spojených se základním onemocněním, a původní léčba tak musela být v závislosti na druhu projevů nemoci opakovaně měněna. Několik let od stanovení diagnózy dominovalo kožně-kloubní postižení s těžkou Jaccoudovou artropatií, následně se přidaly recidivující infekce měkkých tkání a sekundární Sjögrenův syndrom. K výraznému zhoršení stavu došlo zejména po verifikaci lupusové nefritidy a zahájení terapie cyklofosfamidem, kdy byla pacientka opakovaně hospitalizována pro infekční komplikace provázející imunosupresivní léčbu. Dosud nejzávažnější bylo však intracerebrální krvácení s původně velmi nejistou prognózou. V současné době je stav pacientky stabilizovaný na snížené dávce mykofenolát mofetilu a methylprednisolonu. Cílem kazuistiky je poukázat na široké spektrum možných komplikací této choroby a nezbytnou úlohu multioborové spolupráce.

Kam nás vede syndrom difúzní alveolární hemoragie?

Šípová L, Čermáková M, Soukup T.

Subkatedra revmatologie, II. interní gastroenterologická klinika FN, Hradec Králové

Difuzní alveolární hemoragie (DAH) je vzácný, život ohrožující stav. Kazuistika poukazuje na širokou diferenciální diagnostiku, etiopatogenezi a různé klinické projevy DAH. Prezentována je souvislost DAH s hypertenzní krizí u feochromocytomu. Prezentujeme případ 42leté pacientky, která byla léčená pro migrénu s vegetativním doprovodem a hypertenzí. Její stav se náhle zhoršil a vyžadoval urgentní řešení. Pociťovala bolest a chlad dolní končetiny a měla dušnost se slabostí. Dalším nálezem byla hypertenze III. stupně. V rámci vyšetřovacího procesu bylo provedeno CT vyšetření s nálezem plicní embolie, konsolidací plicního parenchymu charakteru mléčného skla, uzávěru levé arteria femoralis communis a expanzí v oblasti pravé nadledviny. Kvůli nálezu na plicích byla provedena bronchoskopie s bronchoalveolární laváží s potvrzením DAH. Dále byla provedena embolektomie v levé arteria femoralis communis. Vedlejší událostí během hospitalizace byl náhlý vznik ischemické cévní mozkové příhody. V rámci diagnostického procesu jsme vylučovali hematologická onemocnění, onkologická onemocnění, systémovou vaskulitidu, systémová onemocnění pojiva a infekční etiologii. Významným laboratorním nálezem byla zvýšená sedimentace a vyšší koncentrace metanefrinu, normetanefrinu, adrenalinu a noradrenalinu v plazmě. Zvýšení těchto hormonů korelovalo s nálezem incidentalomu na CT vyšetření. Kazuistika prezentuje vzácný případ DAH u pacientky s nálezem incidentalomu. Naším cílem je připomenout etiologie DAH mimo revmatologická onemocnění.

Lupusová nefritida refrakterní k terapii

Videman J, Horák P, Skácelová M, Skoumalová A.

III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická FN, Olomouc

Systémový lupus erythematodes (SLE) je chronické systémové autoimunitní onemocnění s výrazně variabilními symptomy a rizikem závažných orgánových manifestací, mezi nimiž stran četnosti dominují projevy hematologické a nefrologické – lupusová nefritida. Lupusová nefritida samotná je rovněž heterogenní onemocnění s významnou interindividuální variabilitou v klinickém a paraklinickém nálezu, tíži onemocnění a odpovědí na podávanou léčbu. K demonstraci možné závažnosti tohoto onemocnění je prezentována případová studie mladé ženy dlouhodobě léčené pro SLE, anamnesticky s četnými vzplanutími onemocnění zahrnujícími zejména kožní, kloubní a hematologické projevy, v minulosti však též s prokázanou lupusovou nefritidou. Při těchto častých vzplanutích aktivity choroby byla pacientce v minulosti podávána téměř veškerá dostupná paleta konvenční i biologické terapie. Pacientka přichází k hospitalizaci pro klinické a laboratorní známky aktivní lupusové nefritidy s těžkým nefrotickým syndromem, současně je stav komplikován hematologickou aktivitou choroby. Je prezentován průběh hospitalizační péče a také výsledek genetického vyšetření, které prokazuje Alportův syndrom přispívající k tíži základního onemocnění. V rámci kazuistiky je popisována rozvaha nad možnými terapeutickými modalitami, zároveň v návaznosti na tuto kazuistiku je prezentován přehled dostupné terapie LN, její indikační kritéria a dostupná data o účinnosti, v rámci návaznosti na kazuistiku je do přehledu zahrnut a zdůrazněn i rozsah jejich známých nežádoucích účinků a vliv těchto možných nežádoucích účinků na rozhodování lékaře i pacientky stran terapie.

Práce byla podpořena IGA LF_2022_003 a MZ ČR-RVO FNOL-00098892.

Postižení ledvin ANCA asociovanou glomerulonefritidou u nemocné se systémovou sklerodermií

Lederer T, Soukup T.

Subkatedra revmatologie, II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové

Systémová sklerodermie (SSc) se v 5 % případů manifestuje sklerodermickou renální krizí. Obvykle k tomuto stavu dochází na počátku diagnózy SSc. Rizikovým faktorem je kožně difuzní forma SSc, mužské pohlaví a léčba glukokortikoidy. Manifestuje se společně s arteriální hypertenzí, v rozvinuté podobě dochází k srdečnímu selhávání, hemolýze a trombotické mikroangiopatii. V rámci překryvu systémových onemocnění pojiva a vaskulitid je rovněž možnost asociace SSc s postižením ledvin ve formě glomerulonefritidy asociované s přítomností ANCA protilátek. Popisujeme případ 54leté pacientky, která v době 15 let od stanovení diagnózy SSc byla přijata na lůžko s akutní renální insuficiencí. V diferenciální diagnostice se nabízela sklerodermická renální krize či prerenální selhání ledvin. Pacientka byla normotenzní, bez známek hemolýzy a přítomnosti schistocytů. I přes dostatečnou hydrataci docházelo k další progresi renální insuficience s následným renálním selháním s nutností zahájení hemodialyzační terapie. Byla indikována biopsie ledviny, kde byla popsána akutní tubulární nekróza, ale vzorek byl nereprezentativní. Zlom nastal, když byla nahlášena vysoká pozitivita ANCA protilátek proti myeloperoxidáze. K případu začalo být přistupováno jako k ANCA asociované vaskulitidě. V rámci vyloučení ostatních manifestací vaskulitidy současně probíhalo vyšetření hrudníku výpočetní tomografií. Na plicích byl prokázán nález intersticiálního plicního procesu charakteru nespecifické intersticiální pneumonitidy s ground glass opacitami a trakčními bronchiektáziemi. Tento nález odpovídá plicním změnám při SSc. Pro další nárůst dusíkatých katabolitů byla indikována série tří gramových pulzů methylprednisonu. Bezprostředně byla zahájena pulzní léčba cyklofosfamidem i.v. a z důvodu neklesajícího titru ANCA protilátek i série plazmaferéz. K obnově renálních funkcí však již nedošlo. Z důvodu konečného stadia selhání ledvin byla pacientka zařazena do chronického dialyzačního programu a následně u ní byla provedena transplantace ledviny. Kožně limitovaná SSc byla pro progresi stavu pacientky posléze překlasifikována jako kožně difuzní forma, s rozvojem plicní hypertenze a restrikční ventilační poruchy. Plicní manifestace dále neprogreduje. Na základě zkušenosti s tímto případem bychom rádi poukázali na málo obvyklou manifestaci v oblasti ledvin u pacientů se SSc. V diferenciální diagnostice je nutné na tuto možnost pomýšlet ihned od počátku, zejména pokud nejsou přítomny rizikové faktory a doprovodné projevy sklerodermické renální krize.

Non-compliance za pandemie covid-19 u pacientky s více autoimunitními nemocemi

Pytelová Z, Bouchalová K.

Dětská klinika LF UP a FN, Olomouc

Sdělení popisuje případ 15leté dívky, u které byla na základě jaterní biopsie diagnostikována autoimunitní hepatitida (AIH I. typu). Hepatologem byla indikována terapie prednisonem. U dívky se vyskytly i subfebrilie, rozvinula se těžká artritida. Byly zjištěny pozitivní autoprotilátky (ANA, dsDNA, Coombsův test). Na základě laboratorních výsledků a klinických projevů byla stanovena diagnóza dalšího autoimunitního onemocnění – systémového lupus erythematodes. U dívky byla zahájena léčba hydroxychlorochinem. Dívka léčbu pravidelně užívala a došlo ke zlepšení klinického stavu. Za pandemie covid-19 u dívky došlo opakovaně k elevaci jaterních testů a zánětlivých markerů. Ve spolupráci s otcem byla zjištěna dívčina non-compliance – dívka přestala užívat doporučenou medikaci. U dívky byla zahájena dispenzarizace psychologem. Mezioborová péče přinesla zlepšení – dívka začala užívat opět pravidelně léky a došlo k normalizaci jaterních testů. Prezentace ukazuje případ non- -compliance pacientky v náročném období pandemie covid-19. Snahou je podnítit diskuzi o zvýšené non-compliance pacientů za pandemie a srovnat díky ní přístupy jednotlivých pracovišť. Současně se snažíme poukázat na potřebu pravidelných kontrol laboratorních nálezů u pacientů.

Intersticiální plicní onemocnění u anti-MDA5 asociované dermatomyozitidy

Skakunová E¹, Vaňásek J², Soukup T.¹

¹Subkatedra revmatologie, II. interní gastroenterologická klinika FN, Hradec Králové

²Radiodiagnostická klinika LF UK a FN, Hradec Králové

Dermatomyozitida asociovaná s anti-melanoma differentiation- associated gene 5 (anti-MDA5) protilátkami patří mezi idiopatické zánětlivé myopatie s charakteristickými kožními změnami. Plicní postižení je poměrně častým orgánovým projevem nemoci. Kazuistika prezentuje charakteristický fenotyp pacienta s amyopatickou anti-MDA5 dermatomyozitidou, průběh onemocnění, komplikace a možnosti terapie. Popisujeme případ 49letého pacienta, který se před vznikem nemoci s ničím závažným neléčil. V průběhu roku se objevily příznaky: exantém víček, oteklé a bolestivé drobné ruční klouby a hubnutí. Pro rozvoj námahové dušnosti a kašle následně hospitalizován. Funkční vyšetření plic odhalilo těžkou obstrukční a středně těžkou restrikční ventilační poruchu, TLCO 54 % n.h. UZ srdce známky plicní hypertenze, sTK v arteria pulmonalis 40 mmHg. Na HRCT obraz intersticiálního postižení plic s opacitami mléčného skla. Po opakované bronchoskopii s BAL vyloučena infekční etiologie plicního onemocnění. Laboratorně bez elevace svalových enzymů. Z autoprotilátek specifických pro myozitidy pozitivita anti-MDA5. Pro nepřítomnost svalové slabosti a absenci biochemických známek postižení svalů v séru EMG neindikována. Magnetická rezonance ani biopsie svalu nebyla provedena. V kožní biopsii perivaskulární lymfocytární infiltrát. Pacientova diagnóza vyhodnocena jako amyopatická dermatomyozitida s antisyntetázovým syndromem. Za hospitalizace podáno 5× 1000 mg i.v. kortikoidů a první pulz cyklofosfamidu. Při další plánované hospitalizaci k druhému pulzu cyklofosfamidu přijat v celkově zhoršeném stavu, s klidovou dušností a patrným podkožním emfyzémem krku a hrudníku. Nález ověřen na CT, kde pneumomediastinum a pneumothorax vlevo. Pro těžkou respirační insuficienci přeložen na JIP, kde provedena drenáž s nutností invazivní plicní ventilace. I přes intenzivní terapii pacient umírá pod obrazem respiračního selhání. Poukazujeme na závažnost a nepříznivou prognózu u pacientů s anti-MDA5 pozitivitou. Léčba těchto nemocných musí být včasná a intenzivní. Léčebnými modalitami jsou cyklofosfamid, plazmaferézy, eventuálně rituximab.

Symptomy jedinců v riziku vývoje revmatoidní artritidy

Petrovská N^1,2, Prajzlerová K¹, Šmucrová H1, Heřmánková B^1,3, Tomčík M^1,2, Vencovský J^1,2, Šenolt L^1,2, Filková M.^1,2

¹Revmatologický ústav Praha

²Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

³Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné výchovy a sportu UK, Praha

Úvod. Vývoj revmatoidní artritidy (RA) je několikastupňový proces počínající interakcí genetických a environmentálních rizikových faktorů, vedoucí k prolomení imunitní tolerance s produkcí autoprotilátek (revmatoidní faktory – RF; protilátky proti citrulinovaným proteinům – ACPA), rozvoji příznaků a konečně k manifestaci RA. K sjednocení klinické charakteristiky jedinců v riziku RA byla vytvořena definice pro klinicky suspektní artralgie (CSA) (1). Ta však nevystihuje všechny subjektivní obtíže, které předchází manifestaci RA. Ve snaze o charakteristiku těchto příznaků byl vytvořen dotazník symptomů jedinců v riziku RA (SPARRA), který byl sestaven na základě symptomů ACPA+ jedinců s artralgiemi a retrospektivně popsanými příznaky pacientů s nově diagnostikovanou RA (2, 3). Dotazník obsahuje 13 příznaků (bolest, otok a ztuhlost kloubů, pocit pálení, mravenčení a necitlivosti v kloubech, změny barvy kůže nad klouby, svalové křeče, slabost, únavu, emoční nepohodu a obtíže se soustředěním a spánkem) a táže se na jejich délku trvání, intenzitu, lokalizaci a dopad na denní činnosti. 

Metodika. Při vytváření české verze byl dotazník přeložen revmatologem a nelékařem z anglického do českého jazyka a konsenzuálně byly tyto verze autory sjednoceny a následně zhodnoceny expertním panelem (dva revmatologové, dva nelékaři). Po zapracování připomínek byla tato verze přeložena dvěma nezávislými zaslepenými překladateli zpět do anglického jazyka (revmatolog, nelékař). Konsenzuálně pak byla vytvořena prefinální česká verze dotazníku, kterou vyplnili pacienti v riziku vývoje RA a zhodnotí srozumitelnost otázek. Po zhodnocení a zapracování připomínek pacientů je vytvořená finální verze dotazníku.

Výsledky. Při validaci originální anglické verze dotazník vyplnilo 219 jedinců s artralgiemi suspektními z progrese do RA dle názoru revmatologa, z nich bylo 74 % RF+ a/ nebo ACPA+ a 26 % séronegativních, Nejčastěji vyskytujícími se příznaky byly bolest (37–72 %) a ztuhlost kloubů (34–68 %), slabost (21–35 %) a únava (28–39 %) s obdobnou závažností a dopadem na denní činnosti mezi jednotlivými skupinami. Nejčastěji se příznaky vyskytovaly ve skupině séronegativních jedinců, následované skupinou ACPA+ a nakonec RF+ jedinců. Bolest kloubů byla nejčastěji charakterizována jako intermitentní a lokalizována v prstech (ACPA+ 58%, RF+ 52%, séronegativní 65%). Naším cílem je nyní validace české verze dotazníku.

Závěr. V současnosti probíhá výzkum (ne)farmakologické intervence s cílem zabránit či alespoň oddálit manifestaci RA. Na to, abychom správně identifikovali jedince v riziku vývoje RA, je zapotřebí mj. porozumění příznakům předcházejícím RA, k čemu nám může pomoct dotazník SPARRA, jehož validace do českého jazyka nyní probíhá. Zhodnocení skutečného významu dotazníku SPARRA v predikci progrese do RA je předmětem dalšího výzkumu.

Projekt NU22-05-00226, MZ ČR 023728 a SVV 260 523.

Literatura

1. van Steenbergen HW, et al. Ann Rheum Dis 2017; 76(3): 491–491.
2. Stack RJ, et al. Rheumatology (Oxford) 2014; 53(9): 1646–1653.
3. van Beers-Tas MH et al. RMD Open 2018; 4(1): e000641.

Sérové hladiny interleukinu 40 jsou zvýšené u pacientů s časnou revmatoidní artritidou a jsou spojeny s aktivací neutrofilů

Navrátilová Ad^1,2, Bečvář V1, Hulejová H¹, Tomčík M^1,2, Mann H1,2, Růžičková O^1,2, Šléglová O^1,2, Závada J^1,2, Pavelka K^1,2, Vencovský J^1,2, Šenolt L^1,2, Andrés Cerezo L.¹

¹Revmatologický ústav Praha

²Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

Úvod. Interleukin (IL)-40 je nově popsaný cytokin asociovaný s malignitami a autoimunitními onemocněními. Z našich posledních dat vyplývá, že IL-40 je významně zvýšený u revmatoidní artritidy (RA) a koreluje s aktivitou onemocnění, autoprotilátkami a NETózou (1). Protože autoprotilátky a aktivované neutrofily se účastní patologických procesů rané fáze rozvoje RA, zaměřili jsme se na analýzu IL-40 u pacientů s časnou RA (ERA) a jejich vztahu k neutrofilům.

Metody. Hladiny sérového IL-40 byly stanoveny u kohorty pacientů s ERA před léčbou (n = 60) a 3 měsíce po zahájení konvenční léčby (n = 60). Sérový IL-40 byl také stanoven u zdravých kontrol (n = 60). Hladiny IL-40, cytokinů a markerů NETózy (proteináza 3 – PR3 a neutrofilní elastáza – NE) byly měřeny komerčně dostupnými ELISA kity. Hladiny autoprotilátek byly analyzovány rutinními laboratorními technikami. Pro in vitro experimenty byly použity neutrofily izolované z periferní krve pacientů s ERA (n = 14).

Výsledky. Hladiny IL-40 byly signifikantně zvýšené v séru pacientů s ERA před zahájením léčby ve srovnání se zdravými kontrolami (p < 0,0001) a normalizovaly se po 3 měsících léčby (p < 0,0001). Sérový IL-40 koreloval s hladinami RF (IgM) (p < 0,01) a anti-CCP (p < 0,01) autoprotilátek a s markery NETózy (PR3 a NE) (p < 0,0001 pro oba). Navíc signifikantní pokles sérového IL-40 po terapii koreloval s poklesem markerů NETózy PR3 (p < 0,01) a NE (p < 0,05). Neutrofily od pacientů s ERA významně zvýšily uvolňování IL-40 po indukci NETózy (p < 0,001) nebo po stimulaci prozánětlivými cytokiny, jako jsou IL-1β, IL-8 (p < 0,05), TNF (p < 0,01) nebo LPS (p < 0,05) v in vitro podmínkách. Rekombinantní IL-40 indukoval sekreci IL-lβ (p < 0,05) a TNF (p < 0,05) u neutrofilů od pacientů s ERA.

Závěr. Prokázali jsme, že IL-40 je významně zvýšený u pacientů s ERA a klesá po 3 měsících konvenční terapie. Navíc jsme ukázali, že neutrofily jsou důležitým zdrojem IL-40 u RA a jeho uvolňování je podněcováno prozánětlivými cytokiny a NETózou. Naše výsledky naznačují, že IL-40 může hrát důležitou roli v časných stadiích RA.

Práce byla podpořena AZV-NU21-05-00276, MHCR 023728, SVV 260 523 a BBMRI-CZ LM2018125.

Literatura

1. Navrátilová A, et al. Front Immunol 2021; 12: 745523. 

Analýza epidemiologických trendů revmatoidní artritidy za využití administrativních dat

Tichý Š¹, Závada J¹, Bezděková M², Uher M², Svoboda M², Jarkovský J.²

¹Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

²Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha

Úvod. Cílem přednášky je nastínit možnosti epidemiologického výzkumu revmatických onemocnění. Vzhledem k tomu, že se jedná o poměrně vzácné a obtížně diagnostikovatelné choroby s letitým průběhem, je záchyt nových incidentních případů a sledování prevalentních pacientů v populaci obtížným úkolem. Zaměřujeme se proto na využití administrativních databází k nalezení nových i stávajících pacientů s revmatickým onemocněním z údajů poskytnutých plátcům zdravotní péče za pomoci předem stanovených algoritmů, které mají nalézt sledovanou diagnózu z dat dostupných v těchto databázích. K ověření účinnosti našeho algoritmu stanovení diagnózy revmatoidní artritidy (RA) jsme sestavili validační soubor náhodně vybraných pacientů ke stanovení senzitivity a specificity algoritmu.

Metodika. Sestavili jsme validační soubor 236 náhodně vybraných pacientů z ambulantní sekce Revmatologického ústavu v Praze, u kterých jsme dle lékařské dokumentace stanovili primární diagnózu a následně soubor rozdělili na pacienty s RA a bez RA. Stejný soubor pacientů jsme ve spolupráci s Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR spárovali s údaji v Národním registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) a pomocí zkoušeného algoritmu jsme stanovili počet pacientů s diagnózou RA a bez diagnózy RA. Takto rozdělené soubory jsme dosadili do kontingenční tabulky a následně spočítali senzitivitu a specificitu algoritmu k nalezení diagnózy RA.

Výsledky. Validační soubor obsahoval 42 pacientů s RA a 194 pacientů bez RA. Algoritmus nalezl 32 správně pozitivních diagnóz a 179 správně negativních diagnóz, naopak stanovil 10 falešně negativních diagnóz a 15 falešně pozitivních diagnóz. Senzitivita algoritmu byla 76,2% a specificita 92,3%.

Závěr. Zkoumaný algoritmus má dobrou specificitu a uspokojivou senzitivitu při vyhledávání pacientů s RA v databázi NRHZS. V dalším postupu chceme ověřit efektivitu na větších vzorcích pacientů, případně upravit algoritmus v pokusu o zlepšení efektivity.

Využití miRNA v terapii revmatoidní artritidy

Prajzlerová K¹, Filková M.^1,2

¹Revmatologický ústav, Praha

²Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha

MikroRNA (miRNA) jsou malé nekódující jednořetězcové RNA podílející se na inhibici genové exprese na posttranskripční úrovni, čímž ovlivňují řízení všech buněčných funkcí. Dysregulace miRNA se podílí na patogenezi mnoha autoimunitních onemocnění, včetně revmatických, a monitorování jejich hladin představuje potenciální diagnostický a prognostický biomarker. Kromě toho představují miRNA nové terapeutické cíle, mimo jiné i v léčbě revmatoidní artritidy. In vivo zvýšení nebo snížení exprese určitých miRNA (např. miR-15, miR-124, miR-140, miR-146a a miR-223) na myším nebo krysím modelu artritidy vedly k prokazatelnému snížení projevů nemoci. V současné době probíhá klinická studie hodnotící přípravek ABX464 (zvyšující expresi miR-124) u pacientů s aktivní revmatoidní artritidou. Účinnost tohoto přípravku byla v minulosti prokázána při léčbě pacientů s ulcerózní kolitidou.

Relabující polychondritida u pacientky

Komorášová P.

Revmatologický ústav Praha

Relabující polychondritida (RP) je vzácné, klinicky heterogenní, multisystémové onemocnění charakterizované zánětem chrupavčitých struktur a tkání bohatých na proteoglykany, které vede k jejich destrukci. Začíná náhle, typicky v páté dekádě života, projevuje se širokým spektrem klinických příznaků. Perichondritida ušních boltců, zánět nosní chrupavky a zánět chrupavek laryngotracheálního stromu jsou charakteristické projevy nemoci. Další příznaky mohou zahrnovat neerozivní artritidu, oční záněty i kardiovaskulární komplikace jako myokarditida nebo regurgitace srdečních chlopní. Involuce laryngotracheálních chrupavek se stridorem, afonií a dušností může vést až ke kolapsu dýchacích cest. Právě pro potenciálně hrozící respirační selhání je RP život ohrožující nemocí. Navzdory tomu je diagnostika choroby poměrně složitá a opírá se o souhrn klinických příznaků dle diagnostických kritérií McAdamsovy klasifikace. Léčba je primárně symptomatická a imunosupresivní. V naší kazuistice demonstrujeme případ mladé ženy, která v průběhu pár měsíců vyvinula těžkou formu RP s trvalými následky, které výrazně ovlivňují kvalitu života v její pracovní i soukromé sféře. V jejím případě onemocnění začalo typicky projevy v ORL oblasti, od počátku je léčena systémovými glukokortikoidy a methotrexátem, v dalším postupu byla indikována biologická terapie anti-TNF preparáty. Dominující dechové obtíže dokládají důležitost časné diagnostiky a zahájení terapie.

Refrakterní Takayasuova arteriitida u 25leté pacientky

Ondrejčáková L.

Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. FF UK, Praha

Takayasuova arteriitida (TA) je vzácné chronické zánětlivé revmatické onemocnění vznikající na autoimunitním podkladě. Jelikož jde o vaskulitidu velkých cév, nejčastěji dochází k postižení velkých tepen, a to především aorty včetně jejich větví. Lékem volby jsou glukokortikoidy, z biologických preparátů se osvědčily inhibitory TNF a IL-6R, konkrétně tocilizumab. Několik kazuistických sdělení popisuje příznivou odpověď také na použití terapie anti-CD20 (rituximab) a blokátory IL-12/IL-23 (ustekinumab). V této kazuistice prezentujeme obtížně léčitelnou juvenilní formu Takayasuovy arteriitidy u 25leté pacientky, léčené několik let glukokortikoidy, řadou imunosupresiv a tocilizumabem. U pacientky během ledna 2021 došlo k epizodě hemoptýzy s bolestí na hrudi a nově vzniklou námahovou dušností. V rámci diferenciální diagnostiky bylo vstupně pomýšleno na tumorózní proces a akutní plicní embolii, vše ale bylo vyloučeno. Kromě postižení aorty a jejich větví byla dle PET/CT nově prokázaná vysoká aktivita v a. pulmonalis dx. s nitkovitým lumen jako obraz stenózy při relapsu vaskulitidy. Mezi dalšími vedlejšími nálezy byly popsány nepravidelné stenózy truncus ceoliacus, renálních tepen a mírná dilatace proximální a. mesenterica superior. Zánětlivé parametry byly v normě – v. s. modifikované glukokortikoidní terapií. Imunologie byla negativní. Stav byl hodnocen jako relaps nemoci se sekundárním selháním tocilizumabu s dominantním postižením plicních tepen, avšak bez známek laboratorní aktivity. Zahájená byla terapie rituximabem v kombinaci s methotrexátem, na které došlo k poklesu aktivity na postižených cévách. Můžeme konstatovat, že terapie u refrakterních forem Takayasuovy arteriitidy je mnohokrát složitá. V posledních letech se objevuje stále více případů použití rituximabu, u kterých část pacientů dosáhla remisi. Nadále však chybí dostatečná evidence a další podrobnější studie.

Postižení srdce při systémové sklerodermii

Šidáková J¹, Geryk T², Al-Hiti H³, Soukup T.¹

¹Subkatedra revmatologie, II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové

²Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN, Hradec Králové

³Centrum pro léčbu plicní hypertenze, Klinika kardiologie IKEM, Praha

Systémová sklerodermie (SSc) je vzácné systémové onemocnění pojiva. Kazuistika se věnuje klinickým projevům, etiopatogenezi této choroby a blíže pak primárnímu postižení myokardu levé komory srdeční. Prezentujeme příběh 46letého pacienta, který byl léčen pro hypercholesterolemii a dále 2 roky pro revmatoidní faktory a protilátkami proti citrulinovaným peptidům séronegativní revmatoidní artritidu. Vedlejším nálezem byly defekty špiček 2. a 3. prstu levé horní končetiny. Byl dlouhodobým kuřákem a pracoval jako sklenář. Při vstupním klinickém vyšetření byl prokázán Raynaudův fenomén, příznaky artritidy, jizvení a později též sklerodaktylie. V rámci vyšetřování byla zjištěna pozitivita antinukleárních protilátek a protilátek proti DNA-topoizomeráze-I (anti-Scl-70) a dále lehké omezení difuzní kapacity plic. Na základě těchto nálezů pacient splnil klasifikační kritéria ACR/EULAR 2013, kožně limitované formy SSc. V průběhu dalších let onemocnění zprogredovalo do kožně difuzní formy s potvrzením těžkého kombinovaného plicního postižení (chronická obstrukční plicní nemoc, silikóza, intersticiální plicní proces) na HRCT plic i při funkčním vyšetření plic. Dalším nálezem byla plicní arteriální hypertenze a závažné postižení levého srdce prokázané při UZ i MR vyšetření srdce a vyšetřeních katetrizačních. V rámci diferenciální diagnostiky byla vyloučena revmatoidní artritida, amyloidóza, sarkoidóza, infekční etiologie, včetně tuberkulózy, i malignita. V pokročilém stadiu choroby bylo významným laboratorním nálezem zvýšení NT-proBNP, extrémní elevace transamináz i dusíkatých katabolitů doprovázených postižením centrálního nervového systému. To vše byly důsledky terminálního srdečního selhání. Kazuistika prezentuje případ vzácného manifestního postižení levé komory srdeční při SSc. Naším cílem je přiblížit jeho etiopatogenezi a klinickou závažnost podloženou literárními údaji.

Kryoglobulinemie a její různé příčiny

Zborovjanová J.

Revmatologický ústav Praha

Kryoglobulinemie je vzácné onemocnění charakterizované přítomností specifických bílkovin – kryoglobulinů, které jsou při normálních tělesných teplotách rozpustné, ale při poklesu teplot pod 37,0 °C dochází k jejich reverzibilní precipitaci. Kryoglobulinemie může doprovázet řadu autoimunitních onemocnění (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida), hematologické malignity (lymfomy, mnohočetný myelom) nebo se vyskytovat v rámci virových infekčních hepatitid. Při normálních tělesných teplotách jsou kryoglobuliny rozpustné v krvi, nicméně v periferních částech těla při zvýšení jejich sérové koncentrace a při poklesu vnějších teplot dochází k jejich precipitaci a následnému vzniku vaskulitidy. Obtíže se mohou projevit artralgiemi, myalgiemi, periferní neuropatií či kožním postižením, například v podobě hmatné purpury, vředů či akrálních nekróz prstů, uší či nosu. Dalším z možných projevů může být postižení parenchymatózních orgánů ve formě glomerulonefritid, případně postižení sleziny. Přítomnost kryoglobulinů prokazujeme laboratorním vyšetřením a následným kvantitativním dourčením elektroforézou bílkovin. Při průkazu kryoglobulinemie je potřebné pátrat po vyvolávajícím faktoru tohoto onemocnění. Esenciální kryoglobulinemie je vzácná. Základem léčby je terapie vyvolávající příčiny. Při úspěšné terapii lze očekávat pokles až vymizení kryoglobulinů v krvi. Ve velmi závažných stavech lze provést plazmaferézu. Kazuistické sdělení pojednává o dvou pacientech, kteří byli v péči lůžkového oddělení Revmatologického ústavu v Praze. První pacient měl známou séronegativní revmatoidní artritidu a mnohočetný myelom, jehož dominantními potížemi byly nehojící se kožní vředy. Druhá pacientka byla přijata bez známé primární diagnózy, obtíží byly akrální nekrózy distálních článku prstů na rukách s mnohočetnými amputacemi. Vzhledem k nálezu kryoglobulinemie v laboratoři pokračovalo pátrání po základní nemoci, kde byl prokázán B-non- -hodgkinský lymfom. Terapie v obou případech zahrnovala lokální péči o defekty, ale zejména léčbu základních onemocnění.