Vývoj kontaktní přecitlivělosti na alergeny Evropské standardní sady v České republice v průběhu let

Súhrn

V průběhu let 1995–2012 bylo v 17 dermatoalergologických ambulancích v České republice vyšetřeno epikutánními testy s alergeny Evropské standardní sady (dále ESS) 56 147 pacientů ekzematiků (17 645 mužů a 38 502 žen). Nejvíce senzibilizovaných bylo na nikl 15,90 % (ženy 20,7 %, muži 5,66 %), následuje kobalt 7,15 % (ženy 8,20 %, muži 4,85 %), dále peruánský balzám 6,53 %, fragrance-mix 5,45 %, fragrance-mix II 2,69 %, kalafuna 2,55 %, formaldehyd 2,48 %, parafenylendiamin 2,40 %, alcoholes adipis lanae 2,39 %, Kathon CG 2,33 %, u ostatních alergenů ESS byla frekvence senzibilizace nižší než 2 %.

Rozdělíme-li časové období 1995–2012 na úseky po 9 letech, zjišťujeme, že v období 2004–2012 došlo k vzestupu senzibilizace na kovy a plastické hmoty, k poklesu senzibilizovaných na gumárenské chemikálie, na fragranty a látky přírodní povahy a na účinné látky farmaceutických přípravků.

Klíčová slova:
kontaktní ekzém – kontaktní senzibilizace – kontaktní alergeny – Evropská standardní sada

ÚVOD

Frekvence senzibilizace na alergeny ESS se v průběhu let mění tak, jak se mění způsob našeho života, respektive „chemizace“ našeho života. Může být také odlišná v různých evropských zemích, což je ovlivněno životním stylem, výrobním zaměřením v jednotlivých zemích, kulturou práce a dalšími faktory.

Epikutánní testy standardní sady kromě vlastní diagnostiky umožňují monitorovat frekvenci senzibilizace na významné kontaktní alergeny a srovnávat tyto údaje v určitém časovém úseku a v určité lokalitě [6, 7, 14].

Používání ESS umožňuje tedy srovnání významnosti jednotlivých kontaktních alergenů v různých zemích.

PACIENTI A METODA

Charakteristika souboru

V průběhu let 1995–2012 bylo v 17 dermatoalergologických ambulancích v České republice vyšetřeno celkem 56 147 – pacientů ekzematiků, z toho 17 645 mužů a 38 502 žen.

Celé období bylo rozděleno na dvě časová pásma: od r. 1995–2003 a od r. 2004–2012. V prvním časovém období bylo vyšetřeno 23 516 pacientů ekzematiků, z toho 8 465 mužů a 15 051 žen, ve druhém časovém období 32 631 pacientů, z toho 9 180 mužů a 23 451 žen. Byla porovnávána frekvence senzibilizace na alergeny ESS v obou obdobích souhrnně a dále byl sledován vývoj frekvence senzibilizace v souboru mužů a žen.

Metodika

U všech pacientů byla zjištěna dermatologická anamnéza, zhodnocen klinický obraz a provedeny epikutánní testy s alergeny ESS a dalšími podle anamnézy jednotlivých pacientů.

Epikutánní testy byly provedeny v remisi onemocnění (záda 4 týdny bez projevů ekzému), aplikovány podle pravidel ICDRG (International contact dermatitis research group) na 48 hodin, odečítání po sejmutí testů, za 72 a 96 hodin, v některých případech i po týdnu. Pozornost byla věnována odlišení eventuálně vzniklých iritačních reakcí od alergických. Hodnocení alergických reakcí podle ICDRG: + erytém a infiltrace, ++ erytém, infiltrace a papulky, +++ erytém, infiltrace, papulky a vezikulky. K testování byly použity kontaktní alergeny firmy Chemotechnique Diagnostics AD a testovací náplast Curatest firmy Lohmann&Rauscher.

Hodnocení výsledků epikutánních testů bylo provedeno u pacientů jednak souhrnně, jednak byl hodnocen odděleně soubor mužů a žen a dále byl srovnáván vývoj frekvence senzibilizace na alergeny ESS ve dvou časových obdobích jak v celém souboru, tak zvlášť v souboru mužů a žen.

Seznam alergenů ESS, koncentrace, vehikulum, v závorce uveden nejčastější výskyt

1. Kaliumdichromát, 0,5% ve vazelíně (přítomen v cementu, legované oceli, chromočiněné kůži).
2. Neomycinsulfát, 20% ve vazelíně (možnost senzibilizace v průběhu zevní terapie).
3. Thiuram-mix, 1% ve vazelíně (nachází se v pryži – ochranné pracovní rukavice, ochranné brýle, masky, koupací čepice, gumové zástěry, obuv, hračky).
4. Parafenylendiamin, 1% ve vazelíně (možnost senzibilizace z barev na bázi parafenylendiaminu – barvy na vlasy, kožešiny).
5. Kobaltchlorid, 1% ve vazelíně (obsažen např. v legovaných ocelích, v kobaltových barvách na sklo a porcelán, provází ve stopách sloučeniny chromu, je přítomen spolu s chromem v cementu).
6. Benzokain, 5% ve vazelíně (zástupce lokálních anestetik prokainového typu).
7. Formaldehyd, 1% vodný roztok (přítomen v některých dezinfekčních přípravcích, používá se při výrobě některých plastických hmot).
8. Kalafuna, 20% ve vazelíně (používá se při výrobě lepidel, obsahují ji dosud lepidla některých náplastí, při výrobě papíru).
9. Clioquinol, 5% ve vazelíně (antiseptikum – nejčastěji se používá v přípravcích pro zevní terapii, signalizuje také přecitlivělost na další chinolinové deriváty).
10. Peruánský balzám, 25% ve vazelíně (obsahuje směs mnoha organických látek, využívá se při výrobě parfémů, pro hojivé účinky je používán dosud také např. v léčbě bércových ulcerací, je součástí Višněvského balzámu).
11. N-izopropyl-N-fenyl-parafenylendiamin (IPPD) 0,1 % ve vazelíně (antioxidant černé pryže, je obsažen v gumových výrobcích černé barvy – např. v holínkách, hadicích, držadlech koleček apod.).
12. Alcoholes adipis lanae (alkoholy vosku ovčí vlny), 30% ve vazelíně (jsou obsaženy v některých dermatologických externech a kosmetických přípravcích, plní funkci emulgátorů, mohou být přítomny i v přípravcích technické oblasti).
13. Merkapto-mix, 2% ve vazelíně (použití při výrobě pryže jako akcelerátory vulkanizace, výskyt v pryžových výrobcích, např. ochranné pracovní rukavice, ochranné brýle, masky, respirátory, gumové zástěry a obuv, kabely, hadice).
14. Epoxidová pryskyřice, 1% ve vazelíně (pojivo v lepidlech na kovy, kovové fólie, dlaždice a dřevo, výroba litých podlah).
15. Parabeny-mix, 16% ve vazelíně (konzervační látky často používané při výrobě kosmetických přípravků a léků k zevnímu použití, v některých potravinách, v průmyslu jako konzervans v olejích, tucích, lepidlech a leštěnkách).
16. Paratertiarybutylfenolformaldehydová pryskyřice, 1% ve vazelíně (syntetická pryskyřice – součást lepidel gumy a kůže).
17. Fragrance-mix, 8% ve vazelíně (sloučenina osmi nejčastěji používaných vonných látek – geraniol 2%, amyl--skořicový aldehyd 2%, hydroxycitronellal 2%, skořicový aldehyd 1%, eugenol 2%, oak moss absolute 2%, skořicový alkohol 2%, isoeugenol 2% a sorbitan sesquioleát jako emulgátor – kosmetické přípravky, vzácně farmaceutické a průmyslové).
18. Quaternium-15, 1% ve vazelíně (konzervační látka kosmetických přípravků – uvolňuje formaldehyd).
19. Niklsulfát, 5% ve vazelíně (možnost senzibilizace nejčastěji z bižuterie, z poniklovaných součástí oděvů, z poniklovaných předmětů – nůžky, pinzety apod.).
20. Kathon CG, 0,01% vodný roztok (směs dvou látek chlormetylisotiazolinonu a metylisotiazolinonu v poměru 3 : 1 – konzervant používaný v kosmetických přípravcích, v některých přípravcích pro domácnost a také v průmyslové oblasti).
21. Merkaptobenzotiazol, 2% ve vazelíně (je obsažen v mnohých výrobcích z gumy – akcelerátor vulkanizace).
22. Sesquiterpenolaktony-mix, 0,1% ve vazelíně (směs stejných dílů alantolaktonu, kostunolidu a dehydrokostunolidu – obsahuje 3 látky, které se vyskytují velmi často ve  složnokvětých rostlinách).
23. Primin, 0,01% ve vazelíně (alergen některých rostlin čeledi Primulaceae).
24. Budesonid, 0,01% ve vazelíně (kortikosteroidní substance používaná k terapii ekzémových onemocnění, může být přítomen i v inhalačních sprejích určených k léčbě respirační alergie).
25. Tixokortol-21-pivalát, 0,1% ve vazelíně (kortikosteroidní substance – na našem trhu není součástí terapeutik, je používán jako screeningový test ke zjištění senzibilizace na kortikosteroidy třídy A).
26. 1,2-dibromo-2,4-dikyanobutan, 0,1% ve vazelíně (konzervans některých průmyslových výrobků – např. chladících emulzí, v minulých letech i přípravků kosmetických).
27. Lyral, 5% ve vazelíně (vonná komponenta – součást směsi fragrance-mix II).
28. Fragrance-mix II, 14% ve vazelíně (směs 6 často používaných vonných látek – lyral 5 %, citral 2 %, farnesol 5 %, citronellol 1 %, hexylcinnamal 10 %, kumarin 5 % – kosmetické výrobky, vzácně farmaceutické a průmyslové).
29. Vazelína, 100%.

Poznámka: od 1. 1. 2014 se formaldehyd testuje 2 %, nově byl zařazen 2-metyl-4-izotiazolinon 0,2% aqua – komponenta směsi Kathon CG.

VÝSLEDKY A DISKUSE

Výsledky zjištěné frekvence senzibilizace na alergeny ESS jsou uvedeny v tabulce 1.

Srovnáváme-li výsledky frekvence senzibilizace v souboru ze 17 pracovišť v České republice se soubory z dalších zemí, zjišťujeme, že na prvním místě ve frekvenci senzibilizace je ve všech souborech nikl, na druhém místě nejčastěji fragrance-mix nebo kobalt, což odpovídá také našim zjištěním. Nejvíce se procentuální podíl senzibilizovaných na nikl v ČR 15,95 % blíží souborům v Německu, kde udávají v letech 2007–2008 16,8 %, ve Spojených státech v letech 1970–2002 16,2 %, v Nizozemsku v letech 2007–2008 14,9 % a ve Velké Británii v letech 2002–2007 14,2 % [11,15] – tabulka 2 a obrázek 1.

Frekvence senzibilizace na fragrance-mix v České republice 5,45 % se nejvíce podobá zjištěním v Nizozemsku a Německu – 6,4 %, stejně jako na 9 pracovištích v Evropě, kde bylo zjištěno rovněž 6,4 % senzibilizovaných, v Polsku 6,1 %, ve Finsku a Dánsku 6 %, ve Velké Británii 5,5 % a ve Španělsku 4,9 % [11, 16] – viz tabulka 2, obrázek 2.

Na kobalt bylo senzibilizováno v České republice 7,15 % ekzematiků, což je srovnatelné se zjištěním z 9 evropských pracovišť, kde bylo 8 % senzibilizovaných v letech 2002–2003, v letech 2005–2006 bylo na 10 pracovištích v Evropě již 8,8 % senzibilizovaných, v Etiopii 8 %, ve Španělsku 7,5 %, v San Francisku v USA 7,4 %, ve Švýcarsku v Curychu 7,3 %, ve Švédsku 6,4 % a v Německu 6,3 % [2, 8, 10, 11, 13, 16] – viz tabulka 2, obrázek 3.

Frekvence senzibilizace na chrom byla v České republice 4,82 %, což se nejvíce blíží zjištěním na 10 pracovištích v Evropě v letech 1996–2000, kde bylo 4,6 % senzibilizovaných, v letech 2005–2006 již 5,9 % senzibilizovaných, ve Švýcarsku 4,9 %, v Turecku, Itálii a Litvě 4,6 % a ve Švédsku 4,2 % [1, 4, 8, 10, 11, 13] – tabulka 3, obrázek 4.

Jsme si vědomi, že vzájemné srovnání není zcela přesné, neboť se různí jak velikosti souboru, tak i časová období.

Od roku 1995 do roku 2012 bylo zjištěno na alergeny ESS v souboru 56 147 pacientů ekzematiků vyšetřených v ČR celkem 37 759 alergických reakcí. Z tohoto počtu připadalo 15 675 alergických reakcí, tj. 27,91 %, na kovy, v souboru mužů 16,67 %, v souboru žen 33,06 %. Srovnáváme-li dvě časová období 1995–2003 a 2004–2012 je patrný stoupající trend. Procentuální podíl alergických reakcí na kovy v letech 1995–2003 činil 23,73 %, v letech 2004–2012 to bylo 30,93 %. V souboru mužů byl vzestup z 14,67 % na 18,52 %, v souboru žen z 28,83 % dokonce na 35,78 % všech alergických reakcí na alergeny ESS – tabulka 4, graf 1.

Na gumárenské chemikálie bylo zjištěno celkem 2 504 alergických reakcí, tj. 4,45 % všech alergických reakcí na alergeny ESS, v souboru mužů 5,59 %, v souboru žen 3,94 %. Ve druhém sledovaném období, tj. v letech 2004 až 2012, dochází k poklesu senzibilizovaných z 5,49 % na 3,71 %, a to jak v souboru mužů z 6,69 % na 4,59 %, tak v souboru žen ze 4,81 % na 3,38 % – tabulka 5, graf 2, obrázky 5 a 6.

Na fragranty a látky přírodní povahy bylo zjištěno celkem 7 631, tj. 13,59 % alergických reakcí, v souboru mužů 12,64 %, v souboru žen 14,02 %. Při srovnání dvou časových období je ve druhém období překvapivě pokles z 15,41 % na 13,63 % alergických reakcí, přitom v souboru mužů došlo k vzestupu z 12,92 % na 13,58 %, v souboru žen však zjišťujeme výraznější pokles z 16,81 % na 13,65 %, tj. procentuální podíl alergických reakcí na vonné komponenty a látky přírodní povahy se ve druhém časovém období v obou souborech přiblížil – tabulka 6, graf 3.

Na plastické hmoty činil procentuální podíl alergických reakcí 2,35 %, více u mužů 3,46 %, u žen pouze 1,85 %. Při srovnání dvou časových období došlo k procentuálnímu vzestupu alergických reakcí v souboru mužů z 2,93 % na 3,95 %, v souboru žen byl mírný procentuální pokles z 2,01 % na 1,74 % – tabulka 7, graf 4 a obrázek 7.

Na účinné látky farmaceutických přípravků bylo zjištěno celkem 2 154 alergických reakcí, což je 3,84 % všech alergických reakcí, častěji byly senzibilizovány na tyto alergeny ženy – 3,95 % alergických reakcí, v souboru mužů 3,59 % alergických reakcí. Srovnáváme-li dvě časová období, zjišťujeme, že došlo k vzestupu alergických reakcí na tuto skupinu alergenů v období 2004–2012, kde tvořily 4,44 % alergických reakcí, v prvním časovém období pouze 2,99 %. Je však třeba zdůraznit, že tato dvě období nelze adekvátně porovnat, neboť zástupce kortikosteroidních substancí budesonid a tixokortolpivalát byly zařazeny do souboru alergenů ESS až v roce 2004. Proto dochází i k vzestupu zjištěných alergických reakcí v pozdějším sledovaném období jak v souboru mužů, tak v souboru žen – tabulka 8, graf 5 a obrázek 8.

Na pomocné látky přípravků kosmetických a farmaceutických a formaldehyd bylo zjištěno celkem 5 473 alergických reakcí, tj. 9,75 % všech zjištěných alergických reakcí na alergeny ESS (obr. 9). Tyto alergeny tvoří v souboru žen 9,86 % alergických reakcí, v souboru mužů 9,51 %.

Dibromodikyanobutan byl do ESS zařazen až v roce 2007, proto srovnání dvou časových období na procentuální zastoupení alergických reakcí této skupiny alergenů je nepřesné. V pozdějším období je počet alergických reakcí nižší 9,39 % oproti období 1995–2003, kdy bylo zjištěno 10,25 %. Je zajímavé, že v prvním sledovaném období byly výrazně častěji senzibilizovány ženy 11 % oproti 9,12 % v období 2004–2012, přestože v tomto období byl již od roku 2007 testován dibromodikyanobutan. V souboru mužů bylo v letech 1995–2003 zjištěno alergických reakcí oproti souboru žen výrazně méně, pouze 8,91 %, v období 2004–2012, kdy byl již testován dibromodikyanobutan, došlo k vzestupu na 10,06 % – tabulka 9, graf 6.

Zaměříme-li se na jednotlivé alergeny (viz tab. 3) zjišťujeme, že výraznější vzestup byl pozorován u senzibilizovaných na nikl (z 13,98 na 17,36 %), výrazný na kobalt (z 5,44 na 8,38 %) a také na chrom (ze 4,31 na 5,18 %). Vzestup kontaktní senzibilizace na nikl a kobalt lze přičíst zejména častému používání bižuterie. Vzestup senzibilizovaných na chrom častěji souvisí s výkonem povolání, dalším zdrojem je chromočiněná kůže. Stoupl také procentuální počet senzibilizovaných na parafenylendiamin (z 1,97 na 2,71 %) – graf 7a, 10 a obrázek 9. Vzestup senzibilizovaných na parafenylendiamin souvisí s častým barvením vlasů v posledních letech, navíc zjištěná senzibilizace na parafenylendiamin může signalizovat také senzibilizaci na další účinné látky barev na vlasy – paraaminosloučeniny, tj. 4-toluendiamin a 4-aminofenol. Výrazně stoupl procentuální podíl senzibilizovaných na Kathon CG (z 1,48 na 2,95 %) – obrázek 10. Vzrůstající kontaktní přecitlivělost na Kathon CG, tj. směs chlormetylizotiazolinonu a metylizotiazolinonu, který je často používán v kosmetických přípravcích pro krátkodobý kontakt s pokožkou jako konzervant, souvisí zejména s oblibou používání různých mycích a čistících gelů a s častým používáním přípravků vlasové kosmetiky. Vzestup senzibilizace je pozorován zejména v posledních letech.

Naopak pokles senzibilizace byl zjištěn na antioxidant černé pryže fenylizopropylparafenylendiamin (dále IPPD) (z 1,85 na 0,85 %), k poklesu procentuální senzibilizace došlo též u akcelerátorů vulkanizace pryže thiuram-mix, merkapto-mix a merkaptobenzotiazolu. Pokles senzibilizovaných na gumárenské chemikálie můžeme přičíst častějšímu využívání plastických hmot také k výrobě ochranných pracovních pomůcek, jako jsou pracovní rukavice a pracovní obuv. Výrazně poklesl počet senzibilizovaných na formaldehyd, nelze vyloučit, že některé případy senzibilizovaných na formaldehyd nebyly při testování formaldehydu v 1 % koncentraci zachyceny. Od 1. 1. 2014 se formaldehyd začíná testovat v ESS ve 2% koncentraci.

Poklesl také počet senzibilizovaných na peruánský balzám, což je velmi významné a na alcoholes adipis lanae (z 3,22 na 1,79 %), mírný pokles byl pozorován také v procentuální senzibilizaci na parabeny-mix.

Bez výrazných změn je procentuální podíl senzibilizovaných na neomycin, benzokain, kalafunu, clioquinol, epoxidovou pryskyřici, paratertiarybutylfenolformaldehydovou pryskyřici, fragrance-mix, Quaternium 15, sesquiterpenolaktony-mix a primin.

Ostatní kontaktní alergeny ESS, tj. budesonid, tixokortolpivalát, dibromdikyanobutan, fragrance-mix II a lyral byly zařazeny do ESS až v období 2004–2008, proto časové srovnání vývoje senzibilizace na tyto kontaktní alergeny není možno provést.

Jiná je situace při hodnocení obou souborů podle pohlaví. V případě senzibilizace na chrom je pozorován vzestup jak v souboru mužů, tak v souboru žen. Největší rozdíly zjišťujeme u pacientů senzibilizovaných na nikl – u mužů vzestup ze 4,96 na 6,31 %, v souboru žen z 19,05 na 21,70 %. Podobná situace je v případě senzibilizace na parafenylendiamin, v souboru mužů došlo dokonce ve druhém sledovaném období k poklesu z 1,76 na 1,44 %, v souboru žen pozorován vzestup z 2,10 na 3,21 %. Výraznější vzestup senzibilizovaných na Kathon CG byl naopak pozorován v souboru mužů z 1,29 na 3,01 %, v souboru žen z 1,58 na 2,92 %, což je možné v souvislosti s využitím izotiazolinových derivátů také v průmyslové oblasti.

ZÁVĚR

Nejvýznamnějším kontaktním alergenem je v České republice nikl. V roce 2012 bylo na nikl senzibilizováno celkem 18,53 % ekzematiků, v souboru žen 22,81 %, v souboru mužů 6,74 %. Srovnáváme-li období 1995–2003 ve frekvenci senzibilizace na alergeny ESS s obdobím 2004 až 2012 zjišťujeme, že dochází k vzestupu senzibilizace na kovy a plastické hmoty a k poklesu senzibilizovaných na gumárenské chemikálie, na fragranty a látky přírodní povahy a také na účinné látky přípravků farmaceutických.

Včasné vyšetření pacienta epikutánními testy a jeho poučení o výskytu alergenů v prostředí domácím i pracovním je prevencí exacerbací kontaktního ekzému a má také významný dopad ekonomický.

Do redakce došlo dne 27. 3. 2014.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc.

I. dermatovenerologická klinika

FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: eliska.dastychova@fnusa.cz