Klinický případ: erytém glans penis

Pacientem byl 74letý muž, který se léčil s arteriální hypertenzí, hyperlipidémií, ischemickou chorobou srdeční, chronickou bronchitidou a benigní hyperplazií prostaty, byl po operaci aortokoronárního bypassu a totální endoprotéze levého kyčelního kloubu. Z léků užíval dlouhodobě telmisartan, kyselinu acetylsalicylovou, atorvastatin a omeprazol. Nebyl si vědom žádné alergie. Jeho rodinná anamnéza byla bezvýznamná.

K vyšetření se dostavil pro 1,5 roku trvající, stacionární, bezpříznakové ložisko na glans penis a prepuciu. Lokálně neaplikoval žádná externa. Při objektivním vyšetření bylo na dorsu glans penis a prepuciu patrné hladké, lesklé, oranžovo-červené ložisko s bodovitým hnědým tečkováním, v části sulcus coronarius byly přítomny synechie glandu s předkožkou (obr. 1). Ústí uretry bylo klidné, bez výtoku. Regionální lymfatické uzliny nebyly zvětšeny. Ostatní slizniční a kožní nález včetně nehtových plotének byl bez patologie. Byla provedena biopsie z glans penis (obr. 2–4).

HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

Epidermis vykazuje nevýraznou spongiózu, romboidální obrysy keratinocytů, v části excize je tvořena jednou řadou buněk až chybí. V přilehlém koriu je pruhovitý mononukleární infiltrát s převahou plasmocytů, s ojedinělými neutrofily a hemosiderinem přítomným volně i v makrofázích. Pod pruhem infiltrátu je pruh zhrubělého vaziva. Houbové struktury metodou PAS nebyly prokázány.

Závěr

Balanitis plasmocellularis.

PRŮBĚH

Byla doporučena lokální léčba kortikoidy v kombinaci s lokálním antimykotikem. K dalšímu sledování se pacient již nedostavil.

DISKUSE

Balanitis plasmocellularis (BP) je chronické onemocnění typicky postihující neobřezané muže středního až vyššího věku, poprvé popsané v roce 1952 holandským dermatologem profesorem Zoonem [27]. Etiologie je nejasná, nejspíše multifaktoriální. Predisponujícími faktory jsou chronická iritace a tření, diabetes mellitus, oslabená imunita, nedostatečná hygiena, anatomické anomálie, jako např. hypospadie, fimóza s retencí smegmatu a moči v prepuciálním vaku. Zvažuje se i podíl perzistující infekce neznámým agens, např. Mycobacterium smegmatis [4, 7, 10, 15, 22, 26]. Klinicky se jedná o ohraničenou, hladkou, lesklou, oranžovo-červenou makulu s červeným tečkováním (jakoby posypanou kayenským pepřem), v důsledku mikrohemoragií a hemosiderinových depozit. Projev je většinou bez subjektivních příznaků, onemocnění však může být provázeno mírným pálením či svěděním, případně může zanechat krvavé stopy na spodním prádle. Predilekční lokalizací je dorsum glandu a „otiskově“ přiléhající povrch zevního listu prepucia. Ekvivalentem onemocnění v oblasti genitálu ženy je vulvitis plasmocellularis, s obdobnými klinickými projevy a typickým histologickým nálezem, v rámci širší skupiny onemocnění bývá popisováno na všech orificiálních částech sliznic včetně dutiny ústní, souhrnně nazýváno periorificiální plasmocytóza [3, 4, 12, 20, 25].

Histologicky je pro BP typická atrofie epidermis, hustý pruhovitý mononukleární infiltrát papilární vrstvy koria, ve kterém dominují zralé plasmocytární buňky. V infiltrátu jsou pravidelně nalezeny lymfocyty, ojedinělé polymorfonukleáry, zřídka i eozinofily, které však nikdy nejsou převládající buněčnou populací. Nedochází k průniku buněk přes bazální vrstvu epidermis. Cévy koria bývají ektatické, vertikálně orientované, s proliferací. Pravidelně nalézáme hemosiderinová depozita, extravazaci erytrocytů a siderofágy.

Dermatoskopicky se popisuje obraz „narezivělých stříkanců“ („rusty spatter-like pattern“), podmíněných depozity hemosiderinu, a nález bohaté cévní kresby s cévami tvarem připomínajícími spermatozoa [5].

Diferenciální diagnóza zahrnuje nemoci infekční, včetně venerických, dermatózy i nádorová onemocnění. U infekčních bakteriálních balanoposthitid je průběh většinou akutní, subjektivně s pocity pálení a svědění, s regionální lymfadenopatií. Pokud jsou přítomny též žlutavé pustulky či límečkovité olupování, zvažujeme infekci kvasinkami. Bolestivé eroze provázejí herpetická onemocnění glandu, při recidivách vždy na stejném místě připadá v úvahu fixní lékový exantém. Kontaktní iritační dermatitidu může v oblasti zevního genitálu působit i řada sexuálních pomůcek. U lichen ruber planus je obvyklý současný výskyt kožních projevů, v případě postižení pouze na glandu penisu, jsou projevy většinou papulózní lividně červené, vícečetné, se sklonem ke splývání a anulární léze. Psoriatické postižení penisu se projevuje jako erytematoskvamózní léze. Balanitis circinata v rámci reaktivní artritidy (Reiterova syndromu) se projevuje v oblasti glandu jako nepravidelné polycyklické eroze. Někteří autoři uvažují o souvislosti BP s lichen aureus, kdy histologické změny v dermis dávají do kontextu s narušenou cirkulací při vaskulární fragilitě [13]. Z nádorových onemocnění bereme v úvahu extramammární Paget, maligní melanom a Kaposiho sarkom. Klinicky je BP téměř neodlišitelná od penilní intraepiteliální neoplazie (tzv. PIN neboli erythroplasia Queyrat), která je rovněž bezpříznaková a pomalu progredující léze matného povrchu. BP, na rozdíl od PIN, má povrch vlhký lesklý a typicky červeně tečkovaný. Histologické vyšetření k potvrzení diagnózy je však nezbytné.

Lékem volby jsou silné lokální kortikoidy, případně v kombinaci s antibiotikem či antimykotikem, dále lokální aplikace inhibitorů kalcineurinu [9, 16, 19, 24, 25], jsou zprávy i o místní léčbě 5% imiquimodem [17]. U recidivujících či rezistentních případů je doporučována cirkumcize [8, 14, 15, 21]. Z chirurgické léčby je v literatuře uváděno ošetření léze CO₂ laserem nebo erbium-YAG laserem [2, 18]. Důležitou součástí terapie by měla být i edukace hygienických návyků pacienta, která může mít příznivý účinek. BP je onemocnění benigní povahy s dobrou prognózou, jsou ale popsány případy karcinomu penisu, kterému BP předcházela [1, 6, 11, 23], proto jsou nutné pravidelné kontroly těchto nemocných.

Do redakce došlo dne 11. 5. 2015.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Marianna Mináriková

Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 499/2

128 08 Praha 2

e-mail: marianna.minarikova@vfn.cz