Sweetův syndrom při myelodysplastickém syndromu – popis případu

Souhrn

Sweetův syndrom neboli akutní febrilní neutrofilní dermatóza je poměrně vzácné kožní onemocnění, které může doprovázet celou řadu chorob či užívání některých léků. Práce uvádí popis případu 71letého muže s myelodysplastickým syndromem léčeným analogem růstového faktoru podporujícího tvorbu granulocytů (G-CSF) a cytostatikem azacitidinem, u kterého vznikly projevy Sweetova syndromu. Hematologické onemocnění i jeho léčba se mohly podílet na vzniku tohoto onemocnění. Autoři uvádí diagnostická kritéria Sweetova syndromu, přehled sdružených onemocnění a přehled současné literatury.

Klíčová slova:
Sweetův syndrom – neutrofilní dermatózy – sdružená onemocnění – pyoderma gangrenosum – léčba

ÚVOD

Sweetův syndrom (SS), označovaný též jako akutní febrilní neutrofilní dermatóza, patří do velké skupiny neinfekčních neutrofilních dermatóz. Tato choroba může být komplikací základního hematologického, maligního, autoimunního nebo zánětlivého onemocnění. Může však též vzniknout jako poléková reakce či existovat samostatně bez zjevné příčiny. Uvádíme případ nemocného, u něhož se na vzniku SS podílelo několik možných vyvolávajících faktorů.

POPIS PŘÍPADU

Pacientem byl 71letý muž, jehož rodinná anamnéza byla bezvýznamná, v osobní anamnéze figurovala pouze operace prostaty pro benigní hyperplazii v roce 2006, pacient nebyl léčen pro žádné chronické onemocnění, nebyla známa žádná alergie včetně lékových. V červenci 2014 pacient prodělal NSTEMI a zároveň byla zjištěna anémie s přítomností blastů v periferní krvi. Pro podezření na myelodysplastický syndrom (MDS) byl pacient odeslán na hematologii. Podezření na MDS bylo potvrzeno trepanobioptickým vyšetřením kostní dřeně a byla zahájena terapie cytostatikem azacitidinem s. c. v 28denních cyklech (1.–7. den aplikováno 140 mg azacitidinu denně s. c., 8.–28. den bez terapie). Azacitidin je analogem cytosinu, který inhibuje průběh proteosyntézy. Pacient užíval preventivně per os kyselinu acetylsalicylovou a omeprazol, pro prohlubující se imunodeficit byl pacient zajištěn perorálním aciclovirem 400 mg á 12 hod., cefuroximem 500 mg á 12 hod. a fluconazolem 100 mg á 12 hod. V červenci 2014 pacient prodělal herpes labialis, dále v srpnu 2014 prodělal pásový opar II. větve trigeminu vlevo a současně flegmónu jazyka (podle dokumentace po kousnutí), v prosinci 2014 byl hospitalizován pro bronchopneumonii (suspektně mykotické etiologie).

V prosinci 2014 byl do terapie MDS přidán filgrastim s. c. à 5 dní v dávce 30 MIU. Filgrastim je analogem růstového faktoru podporujícího tvorbu granulocytů (G-CSF).

Od srpna 2014 pacient pozoroval vznik recidivujících červených bolestivých infiltrátů na hlavě, krku a končetinách. Tyto eflorescence byly zprvu hodnocené jako pyodermie a léčené celkově amoxicilinem 10 dní bez zjevného efektu, ustoupily však při lokální kombinované terapii (gentamicin a betametazon).

Pacient se dostavil k vyšetření v březnu 2015 pro několik dní trvající recidivu infiltrátů zejména na hlavě, krku a zádech (obr. 1, 2). Pacient byl subdepresivně laděný, se sníženou chutí k jídlu a výraznější únavou. V laboratorním nálezu dominovala v krevním obrazu pancytopenie – leukocyty 2,67 . 10⁹/l (norma 4,00–10,00 . 10⁹/l), erytrocyty 3,02 . 10¹²/l (norma 4,00–5,80 . 10¹²/l), trombocyty 123 . 10⁹/l (norma 150–400 . 10⁹/l); v relativním diferenciálním počtu s převahou neutrofilních granulocytů – 75,5% (norma 45,0–70,0 %), lymfocyty 21,3 % (norma 20,0–45,0 %). Dále byla zjištěna elevace CRP – při přijetí 82 mg/l (norma 0–5 mg/l), během hospitalizace vystoupala na 140 mg/l. Lokální terapie antibiotickými externy byla bez efektu, došlo postupně k rozvoji subfebrílií, rozšíření kožních projevů, zejména na levý ušní boltec a retroaurikulární oblast. Histologické vyšetření z infiltrátu na krku vykázalo masivní infiltraci téměř celé šíře koria neutrofilními granulocyty se známkami leukocytoklazie, subepidermálně edém s erytrocytárními extravazáty, spongiózu epidermis s přítomností neutrofilů, místy fibrinoidní depozita ve stěnách cév (obr. 3 a, b). Na základě klinické a histopatologické korelace byla stanovena diagnóza Sweetova syndromu. Po aplikaci depotního kortikosteroidu i. m. (betamethason dipropionát 5 mg a betamethason fosfát 2 mg) a lokálního 0,02% dexamethasonu v cutilanu došlo k rychlému ústupu kožních projevů.

V souvislosti s další aplikací azacitidinu ve výše popsaném schématu se pacient v dubnu 2015 dostavil s nově vzniklým projevem na pravém lýtku, který svým klinickým obrazem připomínal pyoderma gangrenosum (obr. 4). K histologické verifikaci nebylo přistoupeno. Filgrastim a azacitidin byly hematologem vysazeny. Při lokální léčbě kombinací betamethasonu dipropionátu s gentamicinem došlo k regresi nálezu.

Pacient je v současné době (v listopadu 2016) léčen na hematologii cytarabinem se setrvalými hodnotami pancytopenie v krevním obraze. Pacient je v celkově dobrém stavu, schopen kratších vycházek, chuť k jídlu zlepšena.

DISKUSE

Sweetův syndrom byl popsán Robertem Douglasem Sweetem, který tuto jednotku publikoval v roce 1964 [13]. I když se v názvu objevuje slovo „febrilní“, horečka nemusí být ve všech případech přítomna. V literatuře se uvádí mírná predispozice pro ženské pohlaví, průměrný věk pacientů se pohybuje mezi 30 a 60 lety, může však vzniknout v každém věku, v dětství je vzácností [2].

Onemocnění se projevuje náhlým vznikem tuhých infiltrátů kůže, na pohmat bolestivých, které mohou mít tendenci ke splývání, mohou vykazovat i vezikulobulózní či pustulózní charakter v souvislosti s edémem koria [5]. Někdy je popisován i terčovitý vzhled ložisek se žlutavým centrem. Predilekčními lokalizacemi jsou hlava, krk a horní končetiny. Kožní eflorescence mohou bez léčby perzistovat týdny i měsíce, hojení poté probíhá bez jizvení. U více než 30 % pacientů dochází k recidivám.

Přehled nejčastěji asociovaných stavů se Sweetovým syndromem je uveden v tabulce 1. V četnosti jsou na prvních místech hematologické malignity a užívání léků, které podporují produkci neutrofilních granulocytů. Avšak souvislost se v literatuře udává s desítkami dalších léčiv, infekcí či autoimunitních chorob [10]. Basha et al. udávají možnou asociaci Sweetova syndromu s ischemickou chorobou srdeční [1]. Souvislost s těhotenstvím je vzácná.

V histologickém obrazu dominuje denzní infiltrát ze zralých neutrofilních granulocytů prostupující celou šíři koria, je přítomna leukocytoklazie, avšak známky vaskulitidy nejsou ve většině případů vyjádřeny [3, 10]. Přítomen je však mnohdy výrazný edém horního koria. Epidermis často vykazuje neutrofilní exocytózu, případně spongiózu [11].

Existuje též tzv. histiocytoidní Sweetův syndrom. Jedná se o histologickou variantu SS, kdy je korium infiltrováno lymfocyty a buňkami histiocytoidního vzhledu (myeloperoxidáza pozitivními). Podle Ghoufiho et al. je histiocytoidní Sweetův syndrom častěji asociován s MDS než klasický, tedy neutrofilní typ SS [8]. Ve vzácných případech byl neutrofilní infiltrát lokalizován v podkožním tuku bez postižení koria, a nabyl tak histologického charakteru neutrofilní lobulární panikulitidy; tato varianta byla nazvána „podkožní Sweetův syndrom“ [6].

Rozvoj kožních lézí charakteru pyoderma gangrenosum u výše popsaného pacienta svědčí pro fakt, že obě choroby – Sweetův syndrom i pyoderma gangrenosum – jsou velmi blízce příbuzné, v obou případech se jedná o neutrofilní dermatózu lokalizovanou primárně v koriu, histologický obraz tyto dvě jednotky nedokáže spolehlivě odlišit. Wallach et al. ve své práci z roku 2006 shrnuli posledních 40 let výzkumu v oblasti neutrofilních dermatóz. Vzhledem k současnému výskytu mimokožního neutrofilního zánětu, jakožto častého příznaku u neutrofilních dermatóz, navrhli termín „neutrofilní choroby“ [14].

Nozologická jednotka Sweetův syndrom úzce souvisí s problematikou tzv. autoinflamatorních syndromů. Jedná se o heterogenní skupinu familiárních a sporadických onemocnění, jejichž klinickými projevy jsou epizody zánětlivých změn na základě poruchy regulace nespecifické imunity [4]. Podle Navariniho et al. stojí neutrofilní dermatózy a autoinflamatorní syndromy s kožním postižením na opačných stranách spektra „nemocí nespecifické imunity“ a tvoří tedy kontinuum [9].

V roce 1986 stanovili Su a Liu hlavní a vedlejší kritéria pro stanovení diagnózy Sweetova syndromu [12], tato kritéria dále modifikoval von den Driesch [7]. Pro stanovení diagnózy musí být splněna obě hlavní kritéria a aspoň 2 vedlejší kritéria (tab. 2).

ZÁVĚR

V popsaném případu byla splněna všechna, hlavní i vedlejší kritéria. Na vzniku onemocnění se mohlo podílet několik faktorů, které se uplatňují ve vyvolání příznaků SS: rozvoj MDS, aplikace filgrastimu (G-CSF) a cytostatika azacitidinu. I když se jedná o vzácné onemocnění, jeho prevalence v populaci je pravděpodobně vyšší vzhledem k poddiagnostikování této choroby. Správnou a včasnou diagnózou s nasazením celkové kortikosteroidní léčby můžeme zásadním způsobem zlepšit kvalitu života pacienta či odhalit závažnou komorbiditu, kterou Sweetův syndrom doprovází.

Do redakce došlo dne 6. 12. 2016.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Bc. Miroslav Důra

Dermatovenerologická klinika 1. LF UK

a VFN

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: miroslav.dura@vfn.cz