Dermatoskopické obrazy miniaturních a tenkých melanomů zachycených při dispenzarizaci nemocných s melanomem. Série případů

Súhrn

Autoři popisují sérii sedmi případů pacientů s tenkými a miniaturními melanomy, které byly zachyceny při dermatoskopickém vyšetření v rámci pravidelného sledování po dříve léčeném melanomu. Druhý melanom vzniká až u 8,6 % pacientů, přičemž riziko je největší v prvních 3 letech sledování. U 8 % pacientů s melanomem je pozitivní rodinná anamnéza pro tento nádor. Dermatoskopický obraz miniaturních melanomů bývá odlišný od větších lézí a může činit diagnostické obtíže. Pečlivá dispenzarizace s prohlídkou celého kožního povrchu, sebevyšetřování a také prohlídky ostatních rodinných příslušníků jsou účinnými nástroji k časnému záchytu duplicitního maligního melanomu.

Klíčová slova:

tenké a miniaturní melanomy - dispenzarizace – dermatoskopie

ÚVOD

V následujícím textu jsou popisovány rozdílné dermatoskopické obrazy časně zachycených melanomů při sledování pacientů po operaci melanomu. Jde o melanomy in situ a superficiálně se šířící melanomy Breslow 0,1–0,23 mm. Nejmenší melanom měřil 2,6 mm, nejmenší melanom in situ 2 mm. Tyto léze byly diagnostikovány při dispenzárních kontrolách po operacích melanomů, které byly provedeny v širokém rozmezí několika měsíců až 20 roků dříve. V několika případech bylo klinické a dermatoskopické vyšetření indikováno z důvodu pozitivní rodinné anamnézy melanomu. Na mnohé podezřelé léze upozornili sami dispenzarizovaní pacienti. Část dermatoskopických fotografií je uvedena ve dvojicích, snímek vpravo je v tom případě pořízen po softwarovém odfiltrování barev a pozadí v digitálním dermatoskopu. Údaj o věku pacientů se vztahuje k aktuálně popisovaným a na dermatoskopických fotografiích dokumentovaným případům.

DERMATOSKOPICKÉ OBRAZY – POPIS

Případ 1

39letá pacientka v dispenzární péči po operaci SSM Breslow 0,38 mm na pravé paži v roce 2015. Při dispenzární prohlídce v prosinci 2019 byla na levém lýtku objevena nově vzniklá 2 mm velká makula. Dermatoskopicky nepravidelně rozložené robustní globule nestejné velikosti na periferii (šipka), šedavé zastření zejména střední a horní části (lomená šipka) (obr. 1a,b). Histologický nález SSM in situ.

Případ 2

56letá pacientka v dispenzární péči po operaci SSM Breslow 0,22 mm na pravém stehně v roce 2006, dále po operacích dysplastických névů, dermatofibrosarkomu a bazaliomu. Při pravidelné kontrole v květnu 2020 upozornila na nově vzniklou makulu velikosti 2,6 mm v delší ose ventrálně na pravém stehně. Dermatoskopicky naznačen obraz připomínající Reedův névus, na pravém snímku také šedavé zastření v dolní střední části léze (šipka). Jinak i naznačená dvouvrstevnatost, odlišení od Reedova névu není dermatoskopicky spolehlivé, ten však je nepravděpodobný anamnesticky (obr. 2a,b). Histologický nález SSM Breslow 0,23 mm.

Případ 3a

73letá pacientka v dispenzární péči po operaci SSM Breslow 0,42 mm nad levou lopatkou v roce 2000. Při dispenzární prohlídce v říjnu 2020 byly v dekoltu objeveny dvě hnědé makuly – zde v centru obrázku větší z nich velikosti 5 x 4 mm. Dermatoskopicky heterogenní obraz – hnědé globule asymetricky, šedočerné tečky na pravém okraji (šipka), diskrétní pigmentová síť na levém okraji (lomená šipka) – obr. 3a,b. Histologický nález SSM Breslow 0,1 mm.

Případ 3b

Stejná pacientka – menší makula velikosti 2 x 1,5 mm uložená těsně pod výše uvedenou. Dermatoskopicky tenká pigmentová síť na periferii, bezstrukturní střed, šedočerné tečky v horní polovině (šipka) – obr. 3c,d. Histologický nález SSM in situ.

Případ 4

79letý muž v dispenzární péči po operaci SSM Breslow 0,44 mm na zádech v roce 2008. Při prohlídce v 6měsíčním intervalu byla v listopadu 2018 na levé paži nalezena pigmentová makula velikosti 12 mm. Klinicky byla zaměnitelná se solárním lentigem. Dermatoskopicky a zejména při softwarovém odfiltrování pozadí na pravém snímku velmi zřetelně vystoupí chaotičnost struktur a tvaru, růžové a bělavé zbarvení částí léze stejně jako šedočerné tečky – známky regrese (obr. 4a,b). Histologický nález SSM Breslow 0,2 mm.

Případ 5

56letá žena v dispenzární péči po operaci bazaliomu čela v roce 2011. U 86leté matky pacientky byl v roce 2019 diagnostikován na palci nohy akrolentiginózní melanom. Při prohlídce v květnu 2019 byla objevena na pravém stehně 4,5 mm velká makula. Dermatoskopicky zřetelné dva barevné odstíny, akcentovaná síť (lomená šipka) a abruptivní zakončení tmavší části léze (lomená šipka) – obr. 5. Histologický nález SSM in situ.

Případ 6

54letá pacientka (jejíž sestra byla v péči po operaci melanomu v roce 2011) měla v roce 2013 operován na paži melanom Breslow 1,98 mm. Po několika měsících vznikla 8 cm distálně od jizvy růžová makula velikosti 12 x 9 mm. Dermatoskopicky bělavě růžová bezstrukturní plocha s obroubením světlehnědými globulemi (šipky) – obr. 6. Histologický nález amelanotický melanom Breslow 0,12 mm.

Případ 7

45letá pacientka, jejíž bratr a matka jsou v dispenzární péči po operaci melanomu. Bratr byl operován pro SSM Breslow 1,2 mm zad ve 30 letech v roce 2000. Matka měla v 67 letech v roce 2016 SSM Breslow 0,2 mm na levém stehně, poté byla také odstraněna hraniční melanocytární léze a bazaliom. Pacientka prodělala v roce 2015 chemoterapii a radioterapii pro velkobuněčný B lymfom. K vyšetření se dostavila v roce 2018 pro vznik a růst hnědé makuly na pravém stehně během posledních měsíců. Dermatoskopicky dvoubarevná pigmentová léze velikosti 7 x 5 mm s četnými různě velkými periferními globulemi (šipka), v tmavší části splývající globule a pseudopodie (lomená šipka) – obr. 7. Histologický nález SSM Breslow 0,15 mm.

DISKUSE

Záchyt miniaturních melanomů, tedy menších než 5 mm, není výjimkou. V různých pramenech je udáváno rozmezí 4,5–30% z celkového počtu nově diagnostikovaných případů [5, 9, 10]. Jejich nález je častější u pacientů, kteří jsou zařazeni v dispenzární péči a pravidelně vyšetřováni dermatologem. Tito pacienti jsou také adekvátně poučeni k sebevyšetřování a často sami objeví podezřelé léze.

Melanomy menší než 5 mm mohou činit diagnostické obtíže nejen svou velikostí, ale i strukturálními charakteristikami. Na rozdíl od větších melanomů nemusí být vyjádřeny znaky podle 7bodového skórovacího systému a neodpovídají ABCD pravidlu. Asymetrie léze, vyšší počet barev, modrobílý závoj, atypický cévní vzorec a známky regrese bývají spíše u větších lézí. Naopak atypická pigmentová síť a nepravidelná pigmentace bývá pozorována u malých melanomů častěji než u větších. Malé melanomy jsou většinou retikulární nebo bezstrukturní, nepravidelně hyperpigmentované s radiálními proužky a nepravidelnými pseudopodiemi, případně s nepravidelnými tečkami a globulemi [5, 9].

Výskyt vícečetných melanomů se synchronním nebo postupným výskytem je dobře znám téměř 70 let [7]. Na toto téma bylo publikováno mnoho prací včetně velmi rozsáhlých studií, kdy byly po desítky let sledovány i desetitisícové soubory pacientů s melanomy [1, 4, 6]. Počty výskytu druhého melanomu se udávají v širokém rozmezí 0,2–8,6 %, ve velkých studiích 4,8 % a 7,4 % [1, 6]. Literárně se udává vyšší riziko duplicitních melanomů u mladých pacientů, ale také u starších bílých mužů [6]. Druhý a eventuálně další melanom mívá zpravidla nižší hodnotu Breslow, a/nebo jde o větší poměrné zastoupení melanomu in situ než u primárních záchytů [1, 6]. Na druhé straně u pacientů po operaci SSM in situ a lentigo maligna vzniká častěji druhý melanom [4]. Druhý melanom vzniká většinou v průběhu prvních tří let sledování, po 15. roce již jen ve 3 %. Na základě velkých studií je udávána průměrná doba do stanovení diagnózy druhého melanomu 33,7 měsíce, resp. 38 měsíců [1, 6]. Chen zjistil na rozsáhlém souboru 2,8krát vyšší riziko duplicit u familiárních melanomů a 2,3krát vyšší riziko u sporadického výskytu [3]. Roli hraje také věk, kožní fototyp, spálení kůže v dětství a dospívání, výskyt nemelanomových kožních nádorů, mnohočetných a dysplastických névů, obrovských névů, solárního poškození, mutace CDKN2A a CDK4 [2]. Je udáváno, že u 8 % nově diagnostikovaných pacientů s melanomem je pozitivní rodinná anamnéza maligního melanomu u nejbližších pokrevních příbuzných.

ZÁVĚR

Pacienti s maligním melanomem včetně melanoma in situ mají prospěch z celoživotní dispenzární péče [4]. Při každé kontrole je mimo eventuálních zobrazovacích metod a cílených krevních odběrů, které jsou závislé na gradingu, nutná prohlídka celého kožního povrchu, poučení o sebevyšetřování. Potřebné je také aktivní vyhledávání rodinných příslušníků. Pří rodinném výskytu nebo vícečetných nálezech melanomů u konkrétního pacienta, případně výskytu melanomu v mladistvém věku, je indikováno genetické vyšetření – mutace CDKN2A a CDK4.

Do redakce došlo dne 1. 2. 2021.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lubomír Drlík

Dermatologická ambulance

Nádražní 35

789 85 Mohenice

e-mail: mudr.drlik@email.cz