Přínos sonografického vyšetření v diagnostice akutní apendicitidy

Súhrn

Diagnostika akutní apendicitidy dětí nebývá vždy jednoduchá. Sonografické vyšetření je nesporně přínosem, a přestože je jeho senzitivita poměrně vysoká, vedoucím faktorem při volbě terapeutického postupu zůstává klinický obraz a zkušenosti chirurga.

Předkládaný soubor tvoří 780 dětí hospitalizovaných s podezřením na akutní zánět červovitého přívěsku, podrobených sonografickému vyšetření, ze kterých bylo operováno 307 pacientů, zbylých 473 dětí bylo úspěšně léčeno konzervativně. Zabýváme se příčinami falešně pozitivních a negativních nálezů s korelací či diskrepancí sonografického vyšetření včetně jeho výhod i úskalí.

Klíčová slova:
akutní apendicitida, sonografické zobrazování, stadium zánětu

ÚVOD

Akutní apendicitida je nejčastější náhlou příhodou břišní u dětí. Klasický obraz onemocnění začíná bolestmi břicha, které dítě většinou lokalizuje do oblasti pupku. Dítě je méně aktivní, objevuje se nechutenství, nauzea a zvracení. Bolest je kontinuálního charakteru a během několika hodin se přesune do oblasti pravého podbřišku. Dítě se nápadně zklidňuje a relativně nejlépe se cítí vleže s pokrčenými dolními končetinami. Obtíže se rozvíjejí zhruba během 6–12 hodin. U klasické formy je teplota v rozmezí subfebrilních hodnot [1].

Přibližně třetina dětských pacientů má atypické projevy a rozhodnutí o vhodném terapeutickém postupu jen na základě klinického nálezu se stává často velice složitým, ne-li nemožným. V diagnostické rozvaze u bolestí břicha se chirurg opírá nejen o důkladnou anamnézu a fyzikální vyšetření, ale také o paraklinická vyšetření, zejména pak laboratorní vyšetření krve a použití zobrazovacích metod, především ultrazvuku. Zobrazovacím meto-dám patří v diagnostickém postupu významné místo, i když samotné nevedou k rozhodnutí o terapeutickém postupu, které zůstává plně v kompetenci zkušeného chirurga.

SOUBOR A METODIKA

Ve dvouletém období (1. 1. 2010 až 31. 12. 2011) jsme na Klinice dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a TN v Praze hospitalizovali 780 dětí pro bolesti břicha s podezřením na akutní zánět červovitého přívěsku. Všechny děti (0–19 let) byly řádně klinicky i laboratorně vyšetřeny, včetně krevního obrazu, CRP, sedimentace, ALT, AST, bilirubinu a moči (chemicky a sediment). U všech bylo provedeno sonografické vyšetření lékařem radiodiagnostického oddělení. Poté bylo rozhodnuto o konzervativním nebo operačním postupu, který zahrnoval klasický operační přístup, otevřenou apendektomii nebo laparoskopickou apendektomii. Při vyhodnocení dat jsme postupovali retrospektivně použitím záznamů ve zdravotnické dokumentaci pacientů. Sledovali jsme korelaci sonografického a peroperačního nálezu s dynamikou klinického obrazu.

Sonografické vyšetření se začíná vždy prohlídkou celého břicha. Vyšetření apendixu pak nejlépe v místě největší subjektivní bolestivosti nejčastěji za použití lineární sondy s vyšší frekvencí než 5 MHz. Vyšetření musí být systematické. Může se začínat s transverzálními řezy vpravo od pupku kaudálním směrem či naopak. Dále ve všech směrech, aby se apendix zobrazil podélně i příčně. Důležité je identifikovat bázi céka, pokusit se o zobrazení Bauhinské chlopně, protože apendix odstupuje kaudálněji. Během vyšetření se zvyšuje lokální komprese sondou s cílem vytlačit vzduch nebo tekutinu a střevní obsah z lumen vzestupného tračníku a céka – tato metoda tzv. gradované komprese byla poprvé popsána Puylaertem v roce 1986 a znamenala průlom v náhledu na možnosti sonografického vyšetření [2, 3].

Mezi hlavní sonografická kritéria akutní apendicitidy patří edematózně prosáklý apendix (v oblasti apexu slepě zakončená tubulární struktura střeva) s průměrem větším než 6 mm a/nebo nepravidelnou stěnou šíře 3 mm, který je aperistaltický a nekompresibilní. Apendix je nutno vyšetřit v celém průběhu – zánět může být vzácně fokálního charakteru. V předkládané práci zohledňujeme jako základní kritérium zevní průměr apendixu, popsaný sonografistou (obr.1, 2).

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 780 dětí byl indikován operační postup (otevřená či laparoskopická apendektomie) u 307 ne-mocných. Z těchto dětí nebylo ve věkové skupině 0–2 roky žádné dítě, mezi 3–10 lety 80 dětí a mezi 11–19 lety 227 pa-cientů. Ultrazvukové vyšetření bylo pozitivní (apendix diferencován) ve většině případů – 200 z 307 operovaných (65,1 %). Zevní průměr apendixu se pohyboval mezi 4–24 mm s průměrem 8,78 mm. Negativní nález (tj. apendix nebyl diferencován) byl popsán ve 107 případech (34,9 %). Korelaci sonografického nálezu s nálezem peroperačním jsme mohli potvrdit u 228 dětí (74,3 %), důležitou roli zde hrálo stadium zánětu (tab. 1). Falešně negativní výsledek jsme zaznamenali u 69 dětí (22,4 %) (tab. 2). Falešně pozitivní výsledek byl u 10 dětí (3,3 %).

Ve skupině dětí, u kterých jsme zvolili konzervativní postup (n = 473), byl při příjmu sonograficky apendix diferencován v 78 případech (zevní průměr se pohyboval od 4 do 10 mm, průměr 6,74 mm), ale vzhledem ke klinickému stavu pacienta nebyl operační postup indikován. Apendix nebyl diferencován ve většině případů (tj. 395 ze 473 neoperovaných). Jako „normální nález“ bylo hodnoceno 191 vyšetření, ostatní případy představovaly diferencované mezenteriální lymfatické uzliny (116) a jiné patologie (88), např. torze ovaria, terminální ileitis, periapendikulární infiltrát.

DISKUSE

Senzitivita sonografického vyšetření v diagnostice apendicitidy je poměrně vysoká a pohybuje se podle různých autorů mezi 80–95 % při 89–100% specificitě [4]. V operované skupině 307 dětí koreloval sonografický nález s peroperačním v 74,3 % případů a byl jasně závislý na stadiu a četnosti konkrétního typu zánětu – flegmonózní apendicitida, která byla zachycena v 61 %, je nejenom nejčastějším typem, pro který přichází dítě do nemocnice, ale zároveň i nejlépe diagnostikovatelná.

Falešně negativní výsledky jsme zaznamenali u 69 (22,4 %) pacientů, což mohlo být ovlivněno polohou červovitého přívěsku, pokročilostí nálezu (zejména při perforaci), kdy je vizualizace apendixu výrazně zhoršená, také špatnou vyšetřitelností pacienta (věk dítěte, extrémní bolestivost a neklid, obezita, nepřehlednost např. pro meteorismus a podobně) a v neposlední řadě také zkušeností sonografisty [4].

Falešně pozitivní výsledky se vyskytly u 10 (3,3 %) případů. Přes sonografické kritérium (zevní průměr apendixu větší než 6 mm) se tedy jednalo o normální nález (bez zánětu nebo chronický zánět), kde se na celkovém klinickém stavu, vedoucímu k indikaci operačního přístupu, mohlo podílet například paralelně probíhající infekční onemocnění. Operace i pooperační průběh proběhly bez komplikací.

Větší skupinu přijatých dětí (473) s podezřením na akutní apendicitidu jsme neoperovali vzhledem k dobrému klinickému stavu, eventuálně pro regresi původních obtíží v řádu hodin. Toto bylo nejvíce závislé na zkušenostech chirurga a v menší míře i na výsledcích pomocných vyšetření. Přesto, že sonograficky byl u těchto dětí (tj. 78 z 473) apendix diferencován (zevní průměr apendixu při sonografickém vyšetření se pohyboval v průměru 6,74 mm), došlo konzervativním postupem ke spontánní regresi obtíží a úpravě klinického stavu. Pravděpodobně se u těchto dětí jednalo o plně nevyjádřený, incipientní zánět (katarální, incipientně flegmonózní). Hospitalizace byla většinou ukončena 3. den při vymizení klinických příznaků (bolestí břicha).

Sonografické vyšetření se ukázalo i ve sledované skupině operovaných jako poměrně vysoce senzitivní (korelace v 74,3 % případů). Jeho nespornou výhodou zůstává finanční nenáročnost, dostupnost a neinvazivita. Senzitivita a specificita barevného Dopplerovského ultrazvukového vyšetření je 90–95% [4], čili ve zlepšení diagnostiky příliš nepomáhá, může být nápomocna v lepší a zřetelnější interpretaci vyšetření sonografistou.

Vyšetření počítačovou tomografií (CT) má podle literárních pramenů signifikantně vyšší senzitivitu v diagnostice akutní apendicitidy u dětí než ultrazvukové vyšetření, nelze však opomenout radiační zátěž zejména v souvislosti s dětskými pacienty, která zůstává hlavní a velice významnou nevýhodou jinak efektivního vyšetření. Podle studie kanadských autorů u pětiletých dětí, které podstoupily CT vyšetření břicha pro podezření na akutní apendicitidu, bylo zjištěno riziko radiací indukovaných malignit 26,1/100 000 u dívek a 20,4/100 000 u chlapců, založené na modelech s použitím dat u skupiny přeživší atomový výbuch [5], což by jistě mělo vést k přísnému zvážení indikace tohoto vyšetření. Další nevýhodou je i větší finanční i organizační náročnost, včetně dostupnosti. U sledovaných dětí v našem souboru jsme CT vyšetření neindikovali u žádného pacienta.

ZÁVĚR

Přesvědčili jsme se, že přes nesporný přínos sonografického vyšetření v diagnostice akutní apendicitidy zůstává i při technickém zdokonalování tato metoda nadále vyšetřením pomocným. Hlavními argumenty v rozhodnutí terapeutického postupu jsou klinický obraz a zkušenost chirurga.

Výtěžnost sonografického vyšetření ovlivňuje nejenom aktuální stadium zánětu červovitého přívěsku, ale také zkušenosti sonografisty. Jistým úskalím sonografické diagnostiky zůstává gangrenózní apendicitida s perforací pro špatnou vizualizaci, vedoucí často k falešně negativnímu výsledku. Přestože by CT vyšetření při své vyšší senzitivitě mohlo poskytnout zlepšení diagnostiky a následně i volbu terapeutického postupu, nelze opomenout jeho radiační zátěž, a to zvláště u dětských pacientů.

Na druhé straně jsme se mohli setkat s pacienty s jasně pozitivním sonografickým nálezem, kteří pro dobrý klinický stav nebyli k operační intervenci indikováni. Při konzervativní léčbě tedy může dojít ke spontánní regresi apendicitidy, pravděpodobně u plně nevyjádřených, incipientních zánětů. K bližšímu osvětlení této problematiky by byly zřejmě přínosné dlouhodobé prospektivní studie.

Došlo: 12. 12. 2014

Přijato: 16. 1. 2015

MUDr. Jan Peška

Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: jan.peska@ftn.cz