Naše zkušenosti z léčby a psychoterapie dětských pacientů s nadváhou a obezitou

Súhrn

Pobytová léčebna pro děti s nadváhou a obezitou je založena na komplexním přístupu. Neodmyslitelnou součástí je kromě stravovacího režimu, rehabilitační péče a pohybové aktivity i podpůrná psychoterapie. Stručně představujeme plán léčby v Dětské léčebně Křetín a naše zkušenosti s ním spojené.

Klíčová slova:

nadváha – obezita – dětská léčebna – režimová opatření – psychoterapie dětské obezity

ÚVOD

Terapie dětské nadváhy a obezity v Dětské léčebně Křetín (obr. 1) je založená na komplexním přístupu. Zahrnuje vzájemnou spolupráci lékaře, nutriční terapeutky, fyzioterapeuta, kondičního trenéra a také psychologa. Z hlediska psychologického přístupu probíhá převážně metodou motivačních rozhovorů a prvků kognitivně behaviorální psychoterapie. Zohledňován je ale i psychodynamický pohled na danou problematiku. Vycházíme z poznatku, že nevhodné stravovací a pohybové návyky jsou naučené a dají se pomocí různých technik také odnaučit. Nicméně je třeba změnit nejen chování, ale také myšlení a emoce, které k nevhodnému chování vedou [1], přičemž někdy má „problém“ i další širší souvislosti.

Léčebný program pro děti s nadváhou a obezitou je určený dětem s věkovým rozmezím od 3 do 18 let. U dětí nejmladších pak spolupracujeme hlavně s jejich rodiči, kteří většinou své malé potomky na pobytu doprovázejí. Pobyty jsou zpravidla čtyřtýdenní.

PRŮBĚH POBYTU

Při příjezdu lékař u dítěte provede vstupní prohlídku a od přítomného rodiče získá podrobnou anamnézu. Další vyšetření včetně antropometrického měření provedou fyzioterapeutka a nutriční terapeutka. Nutriční terapeutka s rodiči rozebírá stravovací zvyklosti v rodině, analyzuje hlavní příčiny zvýšené hmotnosti u dítěte. Závěrem je lékařem dítěti stanoven individuální léčebný plán. Ten v sobě zahrnuje:

• rehabilitační péči,
• pohybovou aktivitu min. 3x denně – dopolední rehabilitační cvičení, odpolední aktivity, pobyt venku,
• edukační program o zdravém životním stylu „Výživa a zdraví“,
• individuální a skupinovou terapii vedenou psychologem.

Stravovací režim

Důležitý je samozřejmě stravovací režim. Pokrmy jsou rozdělené do šesti denních porcí. Do jídelníčku zařazujeme zeleninu a ovoce ke každému dennímu jídlu a dbáme na to, aby děti měly dostatečný přísun libového masa, ryb, polotučných mléčných výrobků, luštěnin, celozrnného pečiva a cereálií. Důraz je kladen také na pitný režim, proto děti mají neomezený přístup k čisté vodě, popř. neslazeným čajům. Množství stravy pro jednotlivé věkové skupiny dětí se liší podle doporučovaných dávek z hlediska energetického zajištění, množství sacharidů, tuků a bílkovin.

Jeden den v týdnu je pro obézní děti vyhrazen jako tzv. „hříšný den“, kdy na svačinu dostanou domácí moučník doplněný mléčným nápojem.

Rehabilitační péče

Rehabilitační péče probíhá na základě individuálního plánu, který obsahuje až 12 různých procedur. Děti s nadváhou a vadným držením těla absolvují každodenně cvičební jednotku. Do cvičebních jednotek jsou zařazeny aerobní aktivity, které jsou doplňovány posilovacím a protahovacím cvičením, dechovým a relaxačním cvičením (obr. 2), cvičením při vadném držení těla a bolestech zad, cviky na prevenci plochonoží apod. V rámci cvičení jsou využívány pomůcky, jako jsou overbally, gymbally, TRX, bosu, balanční čočky, SM systém, padák, na dechová cvičení trenažery CliniFlo či flutter (obr. 3).

Děti v léčebně absolvují nejen samotná výše uvedená cvičení, ale mohou relaxovat při procedurách, jako jsou vířivá koupel nebo sauna. U bolestivých stavů nebo úrazů je aplikována magnetoterapie nebo tejpy. Využíváme laserovou terapii, léčbu ultrazvukem, elektroterapii a Bemer terapii.

Pohybová aktivita

Pohybová aktivita je nedílnou a velmi důležitou součástí léčby nadváhy a obezity. V zařízení pracuje kondiční trenér, který se zaměřuje na plánování vhodné pohybové aktivity pro děti s nadváhou. Velmi vhodnými aktivitami, které zařazujeme, je jízda na kole, turistická chůze, severská chůze, cvičení v bazénu, cvičení na fit trase, geocaching. Zde se děti učí znát správnou míru aerobní aktivity, aby i doma věděly, jaká pohybová činnost je pro ně vhodná. K lepší kontrole jsou užívány sport testery. V zimě využíváme tělocvičnu a posilovnu s novou kardiozónou – spinning, běžecký trenažér, fit trampolíny (Jumping). Oblíbený je kruhový trénink, Tabata, Challange.

Dětem se snažíme nabídnout co největší množství aktivit, aby si mohly vybrat, která je nejvíce baví a v domácím prostředí v ní pokračovat. (obr. 4, 5).

Edukační program

Během pobytu probíhá taktéž edukační program o zdravém životním stylu pojmenovaný „Výživa a zdraví“. Tento program je koncipován tak, aby dal dětem nejenom potřebné informace, ale také ujištění, že redukce hmotnosti nemusí být jen utrpením. Celkově se program skládá z 12 lekcí. Každá lekce se zabývá určitým tématem, jehož náplní je zdravý životní styl, téma je zpracováno tak, aby děti co nejvíce zaujalo. Jeho součástí je i „Zdravý talíř“ prakticky, tj. příprava svačiny či večeře samotnými dětmi.

V průběhu pobytu jsou děti 1x týdně váženy na tělesném analyzátoru In Body 370. Zaměřujeme se nejen na hmotnostní změny, ale také změny v množství tuku a svalové hmoty. Během čtyřtýdenního pobytu se úbytky tělesné hmotnosti pohybují v rozmezí 3–5 kg, přičemž optimum je 0,5–1 kg za 1 týden. Probíhají individuální pohovory s nutriční terapeutkou i ohledně současného stravování.

Psychologická péče

Úloha psychologa v péči o děti s nadváhou a obezitou je založená na vícero rovinách. Zaprvé jsou to tzv. „skupiny“. Cílem těchto společných setkání je otevřít téma motivace, jídelních a pohybových návyků, umožnit ventilaci emocí s tímto tématem spojených, zvýšit uvědomění a prožívání vlastního těla, někdy i procvičovat sociální a komunikační dovednosti. Děje se tak formou různých aktivit, her či řízených diskusí, zařazeny jsou též relaxace a imaginace.

Další formou práce jsou pak individuální konzultace zaměřené přímo na téma redukce tělesné hmotnosti, případně na jiné psychické obtíže, které se během pobytu u dítěte objeví.

ZKUŠENOSTI Z PSYCHOLOGICKÝCH INTERVENCÍ A PSYCHOTERAPIE

Při psychologické a psychoterapeutické práci s dětmi v rámci prostředí léčebny nejvíce narážíme na faktor časový. Měsíční pobyt je pro jakoukoli hlubší psychoterapeutickou práci nedostatečný. Ze své podstaty je psychoterapie vnímána jako proces spíše dlouhodobý, založený na vytvořeném vztahu mezi terapeutem a pacientem [2]. Na takto koncipovaný komplexní přístup není ze zřejmých důvodů bohužel dostatečný prostor.

To, co se však jeví jako účelné, je práce na rovině motivace. Užití motivačních rozhovorů jako cíleného způsobu intervence se opakovaně ukázalo efektivní v případě mnoha životních změn, včetně nastartování úspěšného procesu redukce tělesné hmotnosti. Vyjasnění si otázek, proč vlastně chci zhubnout, co mě vede k potřebě snížení mé váhy, jaký význam tomu ve svém životě přikládám a co od toho očekávám, je jednou z opakovaně probíraných oblastí.

Druhým a neméně významným tématem je pak v rámci práce na motivaci taktéž prozkoumávání důvěry ve vlastní schopnosti cíle opravdu dosáhnout [3]. Zde se projevují značné limity. Zatímco většina dětí nastupuje do léčebny s více či méně vyjádřenou touhou zhubnout, víra v úspěch redukčního procesu z dlouhodobé perspektivy je podstatně nižší, zvláště mají-li naši dětští pacienti nějaké nevydařené pokusy o snížení své tělesné hmotnosti již za sebou. V takovém případě se snažíme zaměřit na hledání jak vnějších podpůrných zdrojů (kdo mi po návratu z léčebny pomůže), tak zdrojů sebepodpory (jak si pomohu já sám). Zvyšování pocitu vlastní kompetence je jeden z klíčových faktorů přispívajících k udržení nastartovaného procesu změny životního stylu [4].

Jako jedno z dalších významných témat, které se snažíme otevřít, je vnímání vlastního těla. Častou obtíží lidí trpících nadváhou nebo obezitou je nejen samotný negativní postoj k vlastnímu tělu, ale i fakt, že jej občas ani nevnímají, nebo si jeho signály interpretují mylně [5]. Referují o „pocitech hladu“, o „chutích“, přestože může jít o prožitky zcela jiné kvality, a to emočního charakteru (např. strach, podráždění, smutek). Naší snahou je, alespoň v omezeném časovém horizontu, nabídnout dětem zážitek relaxace, možnost více se zpřítomnit ve svém těle, fyzicky se zakusit jinak. Druhého výše zmiňovaného tématu, a to kognitivního vnímání vlastního těla, se pak jen lehce dotýkáme formou spíše herních aktivit. Jedná se o téma i pro děti dost intimní a citlivé, jež si zasluhuje svůj prostor a čas, který na skupinách někdy chybí. V tomto případě, i v případě jiných duševních bolestí, které se během jejich hospitalizace otevřou, mohou děti využít možnost individuální psychologické konzultace. Většinou jde o jednu, dvě, maximálně tři konzultace, což je častokrát nedostatečné z hlediska řešení dané situace, ale podpůrné z hlediska aktuálního prožívání věci.

Přesto, že většina dětí, které do léčebny přichází, netrpí na první pohled nějakou vážnější psychopatologií, čímž rozhodně nechceme snižovat „běžné dětské starosti“, občas se během hospitalizace dětského pacienta mohou vyskytnout okolnosti, které nás vedou k doporučení navázání následné dlouhodobější psychologické spolupráce obvykle někde v místě bydliště. Sem patří příklad situace, kdy se jídelní potíže dítěte jeví jako součást jiné psychiatrické symptomatologie, kdy nadměrný příjem potravin je jedním z důsledků reakce na traumatickou událost, nebo je přejídání součástí složitějších osobnostních a rodinných okolností apod.

UKONČENÍ POBYTU

Na závěr pobytu je provedena výstupní lékařská prohlídka a analyzovány výsledky závěrečných měření. Probíhají edukační schůzky s rodiči, kde nutriční terapeutka, psycholog a kondiční trenér předají rodičům informace o celém edukačním výživovém programu včetně popisu jednotlivých lekcí. Rodiče jsou seznámeni s průběhem pohybové aktivity v léčebně a získají informace o vhodných pohybových aktivitách v domácím prostředí. Taktéž jsou upozorňováni, že po opuštění léčebny je vhodné pokračovat ve stanoveném režimu i v domácím prostředí a je nutné do programu zahrnout nejenom rodiče, ale i širší rodinu (zejména prarodiče) [6].

Při rozhovorech s dětmi v rámci pobytu opakovaně narážíme na význam právě rodinného prostředí pro další fungování procesu redukce tělesné hmotnosti. Ukazuje se, že děti, které k nám jezdí na redukční pobyt opakovaně, referují o výrazném podílu rodiny na úspěchu či neúspěchu udržení váhy či jejím dalším snížení. Nechceme tímto prohlášením zbavovat zodpovědnosti děti jako takové. I sebevíce motivovaný rodič za své dítě nadbytečné kilogramy neshodí. Nicméně děti jsou stále dětmi, i přesto, že váží třeba víc než někteří dospělí. Bez rodičovské podpory se v mnohých situacích jen těžko obejdou. Důležité jsou i pravidelné návštěvy – sledování v odborné či nutriční poradně. Předáváme rodičům kontakty na ty poradny, které fungují v místě jejich bydliště.

ZÁVĚREM

V čem vidíme výhody pobytové léčby:

• „Všichni jsme na jedné lodi“ – děti mají stejný problém, u něhož je obdobný způsob řešení, lze jej otevřeně řešit, stud jde stranou, umocňuje se vzájemná motivace, neméně důležitý je i společný styl humoru.
• Pozitivní působení podnětného prostředí – přítomnost lidí z personálu, kteří vyznávají aktivní životní styl, děti se dozví spoustu informací (ukázky webů, časopisů, her), využívají bohatě a barevně vybavenou tělocvičnu, příjemná je vodoléčba pro relaxaci, rozlehlý park apod., mohou si samy vyzkoušet velké množství fitness aktivit a udělat z nich svůj koníček.
• Povzbuzující vliv dosažených úspěchů – analýza váhových úbytků mezi dětmi, názorně viditelný úspěch na fotografii před a po ukončení pobytu, motivující ocenění za pohybové aktivity.
• Kamarádské vztahy a sociální sítě – vznikají pevné kamarádské vztahy, z nichž některé dlouho přetrvávají, děti jsou i po skončení pobytu v kontaktu přes Facebook, YouTube, Instagram a jsou společně ve stálé přímé i nepřímé komunikaci, což je jedním z faktorů, který pomáhá k udržení jejich nabyté motivace.

Složitějším problémem je udržení dosaženého upraveného stavu po návratu. Všechny principy optimálního režimu je nutno dodržovat trvale. Důležitý je u rostoucích jedinců systematický a individuálně adekvátní přístup, kterým lze dosáhnout úspěchu ve snížení hmotnosti a redukci nadměrného tuku [7].

Nejdůležitější podpora je v rodině a jejím zázemí, pomocnými, ale významnými prostředky jsou pravidelná sledování dítěte spolu s rodiči u praktického pediatra, na odborném obezitologickém či endokrinologickém pracovišti, v nutriční poradně. Jelikož se významně uplatňuje psychologická individualita obézního dítěte, je i velmi žádoucí pravidelná intervence psychologa. Pobytová léčba je pomocnou rukou v tomto celoživotním boji obézního jedince.

MUDr. Kateřina Bednaříková

Jihomoravské dětské léčebny, p. o.

Dětská léčebna Křetín

Křetín 12

679 74 Křetín

e-mail: bednarikova@detskelecebny.cz