Impetigo v ordinaci dětského lékaře

Súhrn

Bakteriální kožní infekce jsou jedny z nejčastějších infekcí, se kterými pacienti navštěvují ordinaci pediatra i dermatologa. Je důležité dobře znát klinické projevy i patogeny související s bakteriálními kožními infekcemi, abychom je mohli správně ošetřovat. Jednou z nejčastějších kožních infekcí dětského věku je impetigo. Je popsána klasifikace, etiologie a léčba tohoto onemocnění.

Klíčová slova:

klasifikace – etiologie – léčba – bakteriální kožní infekce – impetigo

Úvod

Bakteriální kožní infekce (pyodermie) jsou v ordinaci dětského lékaře poměrně častou diagnózou. Přichází s nimi 2–5 % dětských pacientů a tvoří 17 % všech kožních onemocnění u dětí.^(1,2) Hnisavé kožní infekce jsou vyvolané pyogenními koky, nejčastěji kmeny Staphylococcus aureus a β-hemolytickými streptokoky skupiny A. Rozvoj infekce kůže je závislý na vzájemném vztahu mezi bakteriemi a pacientem. Kůže zdravého dítěte je odolná proti většině bakterií. Kožní povrch tvoří mechanickou bariéru, z níž jsou nežádoucí organismy neustále odstraňovány deskvamací. Lidské keratinocyty produkují množství antimikrobiálních peptidů a proteinů (např. β-defenzin 2 a β-defenzin 3), které při neporušených bariérových funkcích kůže a celkově dobrém zdravotním stavu dítěte dokážou zabránit rozvoji infekce. Bakterie patřící k trvalému osídlení kůže (rezidentní flóra) jsou normální součástí kožního povrchu a mají význam v protekci kůže před invazí druhů s vyšší patogenitou. Pro vznik infekce je u vyvolávající bakterie rozhodující její virulence, rychlost množení, výživové nároky, produkce toxických proteinů a schopnost překonat kompetitivní mikroflóru na kůži. V odolnosti organismu hraje roli neporušená kožní bariéra se slabě kyselým pH, přítomnost mazu, místo vstupu infekce, věk, stav imunitního systému i celkové výživy dítěte.^(1–3)

Bakteriální infekce kůže jsou primární (např. impetigo, furunkl, erysipel) a sekundární (např. impetiginizace u atopické dermatitidy a svrabu).^(1,3)

Impetigo vulgaris (contagiosa)

Nejčastější dětskou pyodermií je impetigo. Vyvolavatelem je Staphylococcus aureus (izolovaný v 70 % případů) – impetigo contagiosa staphylogenes nebo Streptococcus pyogenes (2 % případů) – impetigo contagiosa streptogenes. Ostatní nemocní mají projevy smíšené infekce oběma patogeny. Impetigo postihuje jen povrchní vrstvu kůže – epidermis. Název choroby pochází od latinského slova impetere = napadnout. Hlavní nebezpečí je v rychlém šíření infekce (během 2 dnů se může rozšířit po celém těle) a ve velké nakažlivosti pro děti v rodině, v okolí nemocného dítěte a v kolektivu, kde nemocný pobývá.^(1,3)

Dříve se lékaři setkávali s tímto infekčním dětským onemocněním prakticky jen v letních měsících, kdy jsou zvláště příznivé podmínky pro šíření infekce, protože bakterie, které onemocnění vyvolávají, se snadněji množí v teplém a vlhkém klimatu. Vzhledem ke změně životního stylu (cestování do teplých oblastí i v zimě) a k možnosti vzniku infekce z vlastního zdroje (autoinfekce) např. při zánětu středního ucha nebo při stafylokokové rýmě se s impetigem setkáváme celoročně.^(2,4) Pacienti se závažnějším atopickým ekzémem jsou zlatým stafylokokem kolonizovaní a 20–40 % populace jsou bezpříznakoví nosiči této bakterie (většinou v nose a na perineu) a jsou možnými zdroji infekce. Onemocnění postihuje hlavně předškolní a mladší školní děti.^(1,3)

K vlastnímu přenosu infekce na kůži u impetiga dochází trojí cestou:

• přímým kontaktem kůže nemocného a zdravého dítěte;

• prostřednictvím bakteriemi kontaminovaných předmětů (hračky, ručníky, příbory, skleničky, láhev, tělocvičné nářadí);

• autoinfekcí (z nosu nebo ucha při vlastním onemocnění nebo nosičství bakterie, z bakteriemi kolonizovaného atopického ekzému do exkoriací).

Ložiska impetiga se mohou objevit kdekoli na kůži, nejčastěji jsou však na obličeji, krku, končetinách a rukou, tedy na místech nekrytých oděvem. Začínají drobnými červenými makulami, které se rychle mění v puchýřky až buly s úzkým zánětlivým lemem. Krytba puchýřků snadno praská, žlutavý obsah zasychá v typické medově žluté nebo červenohnědé krusty (obr. 1). Nová, vzdálenější ložiska vznikají autoinokulací bakteriemi kontaminujícími prsty rukou, hračky, předměty denní potřeby a oděv. Jindy se ložiska rozšiřují periferně, v centru vybledávají a vznikají anulární až gyrátní rozsáhlé kožní léze (obr. 2). Podle klinických projevů rozlišujeme nonbulózní impetigo, kde převažují na kůži ložiska s krustami (obr. 3), (vyvolavatel může být S. aureus i S. pyogenes), a bulózní impetigo (příčinou jsou vždy ty kmeny S. aureus, které produkují epidermolytické toxiny – exfoliatin A nebo B), kdy nacházíme na kůži plihé puchýře až buly nebo mělké eroze po jejich stržení, při jejichž okrajích jsou zbytky kryteb puchýřů (obr. 4 a 5). Děti trpící impetigem jsou mrzuté, unavené, stěžují si na svědění kůže, mohou mít zvýšenou teplotu a většinou při vyšetření nacházíme i zvětšené spádové mízní uzliny.^(1,3,4)

Diferenciální diagnostika

Nonbulózní impetigo je nutné odlišit od kontaktní dermatitidy, svrabu, kousnutí hmyzem, pruriga simplex, popáleniny, numulárního ekzému a dermatomykózy. Bulózní impetigo odlišujeme od herpes simplex, bulózních autoimunních dermatóz, erythema multiforme a Stevensova–Johnsonova syndromu.^(1,2)

Komplikace

Komplikací stafylokokové infekce je syndrom stafylokokové opařené kůže (SSSS). Streptokokové impetigo může vést k akutní poststreptokokové glomerulonefritidě.⁽¹⁾

Léčba

Nekomplikované případy impetiga, s nálezem jen v ohraničených lokalitách, je možné léčit místní léčbou: po opláchnutí slabě růžovým roztokem manganistanu draselného nebo rivanolu nebo po osprchování s antiseptickými gely aplikujeme 2–3x denně antibiotické masti. Kromě antibiotických extern využíváme, hlavně pro velkoplošné ošetření a při celkové antibiotické léčbě, další antimikrobiální prostředky pro místní léčbu ve formě antiseptických past, koupelí nebo obkladů (tab.1).^(5,6)

Dítě s impetigem denně jen krátce sprchujeme, nekoupeme a k mytí používáme dezinfekční mýdlo. Při závažnějším rozsahu onemocnění lékař doporučí zakoupit v lékárně dezinfekční mycí prostředek do sprchy (tab. 1).^(5,6)

Celkovou léčbu antibiotiky zahajujeme u případů neodpovídajících na lokální léčbu, u rozsáhlých a mnohočetných ložisek impetiga, u pacientů oslabených s poruchou imunity, s imunosupresivní léčbou nebo jinou závažnou chorobou. Pro systémovou léčbu impetiga používáme ambulantně nejčastěji amoxicilin s kyselinou klavulanovou, klaritromycin, azitromycin, cefuroxim-axetil nebo klindamycin. Při kultivačním záchytu MRSA (meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus) předepisujeme trimetoprim-sulfametoxazol nebo klindamycin, nejméně na 14 dnů.^(5,7)

Při nekomplikovaném průběhu trvá onemocnění 7–10 dnů a hojí se bez jizev lividními skvrnami nebo hyperpigmentacemi (následek prodělaného zánětu), které v následujících týdnech až měsících vymizí.⁽²⁾

Onemocnění je velmi nakažlivé a přenáší se snadno především mezi dětmi. Dítě s impetigem po dobu léčby nesmí do školky, do školy ani do zájmových kroužků nebo sportovního oddílu. Samozřejmostí je, že nemocné dítě nemůže navštěvovat plavecký bazén. Používání dezinfekčních mýdel a dezinfekčních pracích prostředků, vlastního ručníku a vyžehleného prádla sníží riziko nákazy dalších členů rodiny.^{( 2,4)}

Závěr

Na vzniku bakteriálních kožních infekcí (včetně impetiga) se kromě věku a celkového stavu dítěte podílí i řada genetických, environmentálních a ekologických faktorů. Je to především narušená kožní bariéra, vlhko, prach, teplo, nedostatečná hygiena i aplikace lokálních kortikosteroidů. Klinický obraz a průběh onemocnění závisí však především na virulenci vyvolávajících mikroorganismů.^(4,8)

Předpokladem úspěšné léčby impetiga je správná diagnóza, kterou lze v typických případech učinit z klinického obrazu podle morfologie, lokalizace a rychlosti rozvoje onemocnění s přihlédnutím k věku pacienta a epidemiologické situaci. Potvrzením je pozitivní bakteriologická kultivace z ložiska, na jejíž výsledek však nelze čekat se zahájením léčby. Včasná volba správné léčby zabrání komplikacím. Závažné pacienty s mimořádným rozsahem onemocnění, horečnatým průběhem, defektem imunity, nebo pokud je impetigo komplikací jiného onemocnění (např. diabetu nebo hemoblastózy) a je nutná parenterální antibiotická léčba, odesíláme k hospitalizaci na pediatrické kliniky nebo dětská lůžková oddělení. Opakované kožní infekce jakéhokoliv typu jsou důvodem k základnímu hematologickému (krevní obraz) a biochemickému (jaterní enzymy, glykemie nalačno, moč chemicky) vyšetření v ordinaci pediatra. Pokud jsou tato vyšetření v normě a kožní infekce se opakují, objednáváme dítě k podrobnému imunologickému vyšetření k vyloučení imunodeficience.^(2,4,8)

Korespondenční adresa:

MUDr. Štěpánka Čapková

Dermatologické oddělení pro děti FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

stepanka.capkova@fnmotol.cz