Dve zriedkavé symptomatické cievne anomálie u jedného dieťaťa

Súhrn

Spektrum cievnych anomálií s rôznym biologickým správaním je veľmi široké. Vaskulárne anomálie sa rozdeľujú na vaskulárne malformácie a vaskulárne nádory – hemangiómy. Hoci mnohé z nich vyzerajú podobne, ich klinická manifestácia je rozmanitá – od nezávažného samolimitujúceho priebehu po život ohrozujúce komplikácie vyžadujúce intenzívny multidisciplinárny terapeutický prístup. Nezriedka sa aj v odbornej praxi všetky cievne anomálie nesprávne nazývajú hemangiómy. Je veľmi dôležité správne klasifikovať a pomenovať cievnu anomáliu, aby sme mohli zvoliť správnu liečbu a zabrániť vzniku závažných komplikácií. Z vaskulárnych nádorov sa u detí najčastejšie vyskytuje infantilný hemangióm (IH). Je to lézia s úplne typickým biologickým správaním a na jej odlíšenie od iných cievnych anomálií zvyčajne stačí dobre odobratá anamnéza. Iba malá časť IH predstavuje pre dieťa riziko a vyžaduje systémovú alebo kombinovanú multimodálnu liečbu. Vaskulárne malformácie predstavujú heterogénnu skupinu zvyčajne vývinových odchýlok cievneho systému a môžu postihovať ktorýkoľvek typ ciev. Často ide o zmiešané cievne lézie. Symptomatické vaskulárne malformácie sú u detí zriedkavé a mnohokrát predstavujú pre lekárov diagnosticko-terapeutickú výzvu. Prinášame kazuistiku nesyndrómového pacienta, u ktorého sa vyskytli dve zriedkavé symptomatické cievne anomálie vyžadujúce multiodborovú starostlivosť.

Korešpondenčná autorka:
MUDr. Michaela Murgašová
Klinika detí a dorastu JLF UK a UNM
Kollárova 2
036 01 Martin
Slovenská republika
murgasovam@zoznam.sk

Klíčová slova:

detský vek – karotído-kavernózna fistula – cievne anomálie – infantilný hemangióm – betablokátor – endo-vaskulárna liečba

ÚVOD

Spektrum cievnych anomálií s rôznym biologickým správaním je veľmi široké. Hoci mnohé z nich vyzerajú podobne, ich klinická manifestácia je rozmanitá – od nezávažného samolimitujúceho priebehu po život ohrozujúce komplikácie vyžadujúce intenzívny multidisciplinárny terapeutický prístup.^(1–3) Preto je dôležité cievnu léziu správne pomenovať a klasifikovať. V roku 1982 prvýkrát Mulliken a Glowacki navrhli klasifikačnú schému vaskulárnych anomálií na základe ich klinického správania a charakteristík endotelových buniek. Lézie rozdelili do dvoch veľkých skupín – na skupinu vaskulárnych tumorov a skupinu vaskulárnych malformácií. Vaskulárne tumory nazvali hemangiómy.⁽⁴⁾ Táto klasifikácia sa stala základom pre oficiálnu klasifikačnú schému vypracovanú Medzinárodnou spoločnosťou pre štúdium vaskulárnych anomálií (International Society for the Study of Vascular Anomalies – ISSVA; tab. 1).⁽⁵⁾ Posledná revízia z roku 2018 zohľadňuje aj imunohistochemické, molekulovo-biologické a genetické poznatky o jednotlivých cievnych anomáliách. Schéma sa veľmi intenzívne využíva v klinickej praxi a predstavuje základ pre diagnostiku, manažment pacientov a ďalší výskum.

Vaskulárne tumory a malformácie

Hemangiómy sú pravé vaskulárne nádory z mäkkých tkanív. Rastú v dôsledku celulárnej hyperplázie. Podľa ISSVA klasifikácie väčšina z nich patrí do skupiny benígnych vaskulárnych tumorov a iba menšia časť sa správa lokálne agresívne. Jednotlivé typy hemangiómov majú jedinečné biologické správanie a imunohistopatologické nálezy. Najčastejším nádorom detského veku je infantilný hemangióm (IH). Vyskytuje sa u cca 10% detí kaukazskej populácie. Patrí do skupiny pravých benígnych mezenchýmových nádorov. K rizikovým faktorom vzniku IH patrí ženské pohlavie, predčasný pôrod, nízka pôrodná hmotnosť, viacplodová gravidita či rôzne komplikácie počas gravidity (preeklampsia, placenta praevia…).⁽⁶⁾ Vyskytuje sa kdekoľvek na koži, ale u malej časti pacientov môže postihovať aj vnútorné orgány.

Na rozdiel od hemangiómov cievne malformácie vznikajú u detí väčšinou intrauterínne v dôsledku defektnej vaskulárnej morfogenézy. Tieto lézie sú zvyčajne viditeľné už pri narodení, rastú proporcionálne s dieťaťom a sú tvorené abnormálnymi (často kombinovanými) kapilárnymi, venóznymi, arteriálnymi a lymfatickými cievnymi štruktúrami.⁽⁴⁾

Hemangiómy aj cievne malformácie sa môžu vyskytovať solitárne, ale v zriedkavých prípadoch aj v kombinácii ako súčasť rôznych syndrómov. Sú to napr. LUMBAR syndróm – syndróm zahŕňajúci hemangiómy na dolných končatinách abnormality urogenitálneho traktu, myelopatiu, deformity kostí a anorektálne anomálie (lower body hemangioma, urogenital abnormalities or ulceration, myelopathy, bone deformities, anorectal malformations or arterial anomalies, rectal anomalies), PHACE syndróm (syndróm spojený s malformáciami zadnej jamy, hemangiómami, arteriálnymi anomáliami, srdcovými a očnými alebo endokrinnými abnormalitami (posterior fossa malformations, hemangioma, arterial lesions, cardiac abnormalities or coarctation of the aorta, eye or endocrine abnormalities), CLOVES syndróm (kongenitálny syndróm spojený s nadmerným rastom lipomatóznych más, anomálií stavcov, epidermálnym névom (congenital lipomatous overgrowth vertebra epidermal naevi syndrom) a mnohé ďalšie.^(2,5,6)

Väčšina vaskulárnych malformácií (ale tiež aj hemangiómov) je u detí lokalizovaná v oblasti hlavy a krku. Z klinického hľadiska je veľmi dôležitý ich rozsah, lokalizácia, biologické správanie a prítomnosť symptomatológie podmienenej malformáciou.

Karotido-kavernózna fistula (CCF, carotid-cavernous fistula) je vaskulárna malformácia veľmi zriedkavo sa vyskytujúca u detí.^(7,8) Predstavuje abnormálne spojenie medzi arteria carotis interna (ACI, vnútorná krčná tepna) alebo arteria carotis externa (ACE, vonkajšia krčná tepna) a venóznymi splavmi sinus cavernosus. Podľa príčiny vzniku sa CCF rozdeľujú na spontánne (tvoria cca 25% a sú častejšie u starších žien) a sekundárne (predstavujú 75%, najčastejšie ide o posttraumatické fistuly a zvyčajne sa vyskytujú u mladých mužov).^(9,10) U detí CCF zvyčajne vzniká sekundárne v súvislosti s kraniotraumou.^(7,8) Zriedkavejšou príčinou vzniku je iatrogénne poranenie pri endovaskulárnych alebo transsfenoidálnych výkonoch. K spontánnemu vzniku u detí dochádza len veľmi zriedkavo – častejšie v dôsledku spontánnej ruptúry aneuryzmy alebo oslabenej cievy z genetických príčin – napr. pri kolagenopatii (Ehlers-Danlosov syndróm, fibromuskulárna dysplázia, osteogenesis imperfecta…), pri hypertenzii alebo zápale.^(7,11–13)

Podľa rýchlosti prietoku krvi sa CCF rozdeľuje na nízkoprietokovú a vysokoprietokovú. V praxi sa najčastejšie využíva anatomická klasifikácia podľa miesta vzájomnej komunikácie (obr. 1). Podľa nej CCF rozdeľujeme na priame a nepriame (tab. 2).⁽¹⁴⁾ Priame CCF vzniknú zvyčajne posttraumaticky alebo iatrogénne a ich symptomatológia je zvyčajne výrazná.^(9,15) CCF sa môže prejaviť rôznymi nešpecifickými príznakmi, ale najčastejšia je oftalmická manifestácia podmienená venóznou drenážou orbitálnych štruktúr do sinus cavernosus. Klinický prejav môže varírovať – od nenápadných ťažkostí po výrazné prejavy.⁽¹⁶⁾ U pacientov nachádzame proptózu, začervenanie oka, diplopiu, zvýšený vnútroočný tlak s dilatovanými a vinutými vénami na očnom pozadí, oftalmoplégiu, neuralgiu nervus trigeminus a bolesť hlavy a v oblasti očnice. Nízkoprietokové indirektné fistuly môžu mať nenápadné remitujúce symptómy a diagnostikujú sa obtiažne.^(8,11,13)

Najvyšší prínos v diagnostike CCF má digitálna subtrakčná angiografia (DSA). Výťažnosť CT angiografie je identická s DSA a vyššia ako pri MR – angiografii (MR AG).⁽¹⁷⁾ Liečba CCF závisí od klinických prejavov a rýchlosti prietoku fistulou. Manuálna kompresia karotídy na krku je neinvazívna, zdĺhavá a u detí nevyužiteľná liečebná metóda. V prípade symptomatických progredujúcich CCF sa najviac sa využíva transarteriálna (v prípade vysokoprietokovej priamej CCF) alebo transvenózna (pri nepriamych nízkoprietokových fistulách) endovaskulárna oklúzia fistuly.^{(7,8,12,13,16)} Vysokoprietoková priama CCF typu A vyžaduje okamžité riešenie. K spontánnej regresii vysokoprietokových CCF dôjde iba zriedka v dôsledku trombózy sinus cavernosus.⁽¹⁰⁾ Nízkoprietokové nepriame CCF môžu niekedy spontánne zregredovať.^(8,13,18) V liečbe sa ďalej využíva chirurgický uzáver alebo výkony rádiochirurgie (kedy ale k oklúzii dôjde až niekoľko mesiacov po výkone).⁽¹³⁾ Hoci CCF nie je život ohrozujúci stav a dosiahnutie kompletnej oklúzie fistuly trvá niekoľko týždňov až mesiacov, proptóza, chemóza a neurologické postihnutie vymizne v priebehu niekoľko hodín až dní. Rozsah reziduálneho deficitu vízu závisí od viacerých faktorov (rýchlosť prietoku fistulou, rozsah ischémie optického nervu…). Včasná diagnostika a adekvátny manažment pacienta zabráni strate zraku.⁽¹¹⁾ Riziko recidívy CCF po jej uzávere je nízke.⁽¹³⁾ Potrebné je však kontrolné zobrazovacie vyšetrenie na potvrdenie kompletnej oklúzie CCF.

Pacientom po uzávere CCF odporúčame pravidelné meranie tlaku krvi, pravidelné kontroly zobrazovacími vyšetreniami a vyšetrenia oftalmológom. V prípade zvýraznenia ťažkostí je potrebné okamžite vyhľadať lekára. Tiež odporúčame vyhýbať sa kontaktným športom.

Predstavujeme kazuistiku dieťaťa, ktoré nemalo žiadny syndróm ani rizikové faktory a napriek tomu sa u neho vyskytli dve symptomatické vaskulárne anomálie. Multiodborový diagnosticko-terapeutický prístup zabránil rozvoju komplikácií a trvalého poškodenia dieťaťa.

KAZUISTIKA

Pacient v našej kazuistike je chlapec s negatívnou perinatálnou anamnézou, narodený v termíne a pre ikterus podstúpil fototerapiu trvajúcu 14 hodín. Vrámci novorodeneckého skríningu sa pri ultrasonografii (USG) mozgu našli drobné cysty v plexus chorioideus. Inak chlapček nemal žiadnu pridruženú komorbiditu. Od narodenia mal vo frontálnej oblasti vpravo kapilárny hemangióm. Postupne došlo k progresii rastu hemangiómu v rozsahu celého nošteka až na hornú peru a smerom do oblasti pravej orbity. Hemangióm v dôsledku intenzívnej proliferácie podmieňoval deformitu nosa a pery a najmä deviáciu pravého bulbu ventrokaudálne so zúžením očnej štrbiny (obr. 2A). Pre tieto ťažkosti bol vo veku 8 mesiacov odoslaný na vyšetrenie do našej detskej onkologickej ambulancie. Chlapček nemal nikde inde na koži žiadnu inú cievnu anomáliu. Takisto USG bruška vylúčilo orgánové postihnutie hemangiómom. Vzhľadom na veľký rozsah a lokalizáciu hemangiómu bolo potrebné posúdiť rozsah postihnutia periokulárnej oblasti a vylúčiť PHACE syndróm. Tento syndróm je definovaný asociáciou rozsiahleho a segmentálneho IH zvyčajne v oblasti tváre, hlavy a krku s malformáciami mozgu v oblasti zadnej jamy, arteriálnymi anomáliami centrálneho nervového systému, koarktáciou aorty, srdcovými defektami a očnými abnormalitami.⁽¹⁹⁾ Títo pacienti vyžadujú špecifický prístup. Preto chlapček absolvoval MR vyšetrenie hlavy aj s MR AG v celkovej anestézii. Vyšetrenie potvrdilo rozsiahly bohato vaskularizovaný hemangióm v podkoží čela vpravo, parietálne vpravo, v rozsahu celého nošteka a v celej hrúbke hornej pery vpravo. V oblasti orbity vpravo hemangióm tvoril hrubé masy najmä v horných kvadrantoch, infiltroval okohybné svaly a devioval bulbus kaudálne. Intrakraniálne štruktúry boli bez postihnutia, vyšetrenie nepotvrdilo prítomnosť žiadnych štrukturálnych abnormalít. Laboratórne výsledky, oftalmologické a kardiologické vyšetrenie boli bez odchýlok.

Vzhľadom na riziko trvalého poškodenia zraku a vzniku esteticky nevyhovujúcich zmien na tvári vo fáze intenzívnej proliferácie hemangiómu bola indikovaná systémová liečba. V tom období sa v prvej línii farmakoterapie IH na Slovensku využívali kortikoidy. V zahraničí už prebiehali prvé štúdie popisujúce priaznivú odpoveď a dobrú toleranciu betablokátorov v liečbe IH.⁽²⁰⁾ Vzhľadom na rozsah postihnutia sme v úvode zvolili kombináciu perorálneho kortikoidu prednisonu (v dávke 1 mg/kg 2× denne) podľa vtedy používaných schém s dostupným selektívnym betablokátorom metoprololom (s postupným navýšením na 1 mg/kg 2× denne). Uvedená liečba veľmi rýchlo viedla k peknej veľkostnej regresii masy v oblasti orbity a došlo k upraveniu postavenia bulbu. Po mesiaci sme pokračovali v monoterapii metoprololom s dobrou toleranciou a efektom (obr. 2B). V 7. mesiaci liečby hemangióm dosahoval cca 5% svojej pôvodnej veľkosti. Po 16 mesiacoch liečby pretrvávali na koži už len drobné kapilar-
ektázie (obr. 2C). Systémovú liečbu sme postupne ukončili a pokračovali sme v lokálnej aplikácii masti s obsahom betablokátoru na nepatrné reziduá. Po dosiahnutí kompletnej regresie sme liečbu ukončili. V ďalšom období nedošlo k recidíve hemangiómu a dieťa nevyžadovalo ďalšie kontroly v našej ambulancii.

O 9 rokov neskôr...

Na ďalšie vyšetrenie do našej ambulancie prišiel chlapec vo veku 11,5 roka pre progredujúce migrenózne bolesti hlavy a ľavej očnice so zvyšujúcou sa frekvenciou za účelom vylúčenia recidívy hemangiómu ako príčiny ťažkostí. Ataky boli spojené s čoraz výraznejšou vegetatívnou symptomatológiou a vracaním. Odpoveď na farmakoterapiu bola len minimálna. Chlapec sa súčasne liečil na bronchiálnu astmu. V predchorobí bol vo veku 9 rokov ambulantne vyšetrený pre úraz hlavy na trampolíne. Vtedy bolo CT mozgu negatívne a stav bol hodnotený ako otras mozgu s veľmi rýchlou a kompletnou úpravou stavu.

Recidíva hemangiómu bola nepravdepodobná, obzvlášť keď boli terajšie ťažkosti lokalizované na kontralaterálnej strane. Doplnili sme MR vyšetrenie mozgu spolu s MR AG. Mozog bol bez štrukturálnych zmien. Prítomná bola dilatovaná vena ophtalmica vľavo so zrýchleným tokom a plnil sa aj sinus cavernosus vľavo (obr. 3A a 3B). Pre podozrenie na CCF vľavo bolo indikované oftalmologické vyšetrenie a DSA.

DSA bola realizovaná transfemorálnym prístupom vpravo v celkovej anestézii. Vyšetrenie odhalilo prítomnosť CCF typ C vľavo a indikované bolo endovaskulárne ošetrenie. Transvenóznym prístupom cez vena ophtalmica vľavo bola vykonaná kompletná embolizácia fistuly implantáciou špirál (obr. 4A a 4B). Kontrolné nástreky ACE a ACI vľavo boli už bez plnenia verifikovanej CCF (obr. 4C). DSA zároveň odhalila prítomnosť druhej jemnej AV fistuly plnenej cez arteria ophtalmica vpravo z vetvy arteria dorsalis nasi vpravo so skorším plnením vena facialis vpravo. Vzhľadom na veľmi diskrétny a asymptomatický nález intervenčný rádiológ odporúčal sledovanie. Po endovaskulárnom ošetrení došlo k vymiznutiu migrén a bolestí v oblasti ľavej očnice a výraznému zlepšeniu klinického stavu. Kontrolné MR AG vyšetrenie o 6 mesiacov potvrdilo pretrvávajúcu kompletnú oklúziu CCF vľavo. Vzhľadom na asymptomatický stav je plánované kontrolné MR AG vyšetrenie s následným vyšetrením intervenčným rádiológom o rok. Chlapec pokračuje v pravidelnom sledovaní neurológom (obr. 2D).

DISKUSIA

Predstavili sme kazuistiku pacienta, ktorý, aj napriek negatívnej perinatologickej anamnéze, mal rozsiahly progresívne rastúci hemangióm v oblasti tváre. Vzhľadom na lokalizáciu a veľkosť bolo u chlapčeka potrebné upresniť rozsah intraorbitálneho postihnutia a vylúčiť asociáciu s inými anomáliami vrámci PHACE syndrómu. Kontrastné MR vyšetrenie hlavy a komplexné prešetrenie nepotvrdilo prítomnosť iných vaskulárnych a orgánových anomálií. Systémová liečba betablokátorom v kombinácii s kortikoidom viedla veľmi rýchlo k regresii postihnutia periokulárne a následne po 16 mesiacoch ku kompletnej a trvalej regresii hemangiómu. Cca o 9 rokov po ukončení liečby hemangiómu sa u chlapca objavili migrény s vracaním a bolesťou v oblasti ľavého oka – na kontralaterálnej strane, ako bol lokalizovaný IH. Napriek farmakologickej liečbe ťažkosti progredovali. Recidíva infantilného hemangiómu ako príčina ťažkostí bola nepravdepodobná. Doplnili sme MR vyšetrenie hlavy s MR AG s nálezom CCF vľavo s dilatovanou oftalmickou vénou vľavo so zrýchleným prietokom. Vzhľadom na symptomatický priebeh bola indikovaná DSA, ktorá potvrdila prítomnosť CCF – typ C vľavo. Pacient súčasne podstúpil endovaskulárne ošetrenie transvenóznym prístupom s kompletnou oklúziou CCF špirálami. Výkon viedol ku kompletnému vymiznutiu migrén a bolestí ľavého oka. DSA zároveň odhalila prítomnosť jemnej asymptomatickej AVF vpravo v oblasti očnice. Vzhľadom na neprítomnosť ťažkostí je anomália zatiaľ ponechaná na sledovanie.

Nie je jasné, či úraz hlavy na trampolíne, ktorý predchádzal vzniku migrén 2 roky, viedol k vytvoreniu CCF. Vzhľadom na mechanizmus úrazu a dlhé bezpríznakové obdobie je to skôr menej pravdepodobné. Takisto sa nedá predpokladať, či uvedené AVF u pacienta boli prítomné už v dojčenskom veku. Vtedy realizované kontrastné MR vyšetrenie ich nepotvrdilo, ale výťažnosť MR vyšetrenia v diagnostike niektorých cievnych malformácií je nízka, obzvlášť u malých detí. Napriek tomu, že chlapec nemá príznaky kolagenopatie ani žiaden syndróm, nedá sa vylúčiť, že ide u neho o vrodenú komplexnú kombinovanú cievnu anomáliu a vyžaduje dlhodobé pravidelné sledovanie klinického stavu a opakované zobrazovacie vyšetrenia. Liečba IH zabránila poškodeniu pravého oka dieťaťa, včasná diagnostika a liečba CCF vľavo zabránila postihnutiu zraku vľavo.

Cievne anomálie sa mnohokrát nesprávne nazývajú spoločným pomenovaním hemangióm, hoci mechanizmus vzniku a biologické správanie každej z nich je úplne odlišné. Je veľmi dôležité vaskulárnu léziu správne klasifikovať a pomenovať. Na to je potrebné poznať základné rizikové faktory, klinické charakteristiky a typické biologické správanie jednotlivých anomálií. Vo väčšine prípadov nám na určenie, či ide o hemangióm, stačí správne a dôkladne odobrať anamnézu a klinicky vyšetriť pacienta.⁽⁶⁾ Správne stanovenie diagnózy umožní správnu liečbu a zabráni vzniku komplikácií alebo trvalých následkov. Väčšina infantilných hemangiómov nevyžaduje žiadnu liečbu. V prípade komplikovaných IH, IH lokalizovaných v kritickej oblasti alebo IH veľkého rozsahu je indikovaná systémová liečba betablokátorom. Je dobre tolerovaná a zvyčajne vedie ku trvalej a kompletnej regresii IH. Niekedy sú IH súčasťou komplexných cievnych anomálií a rôznych syndrómov. Ich liečba je náročná a vyžaduje multiodborový prístup. Ani neprítomnosť syndrómu nemusí vylučovať prítomnosť viacerých cievnych anomálií u dieťaťa s ich postupnou manifestáciou. Pre rozhodnutie o vhodnej liečbe je dôležité ďalej dodiferencovať charakter lézie pomocou iných zobrazovacích vyšetrení, či už kontrastnou ultrasonografiou, CT či MR s AG. Niekedy je v diagnostike potrebné využiť aj invazívne vyšetrenie – digitálnu subtrakčnú angiografiu (DSA), ktorá v prípade vhodných lézií umožní aj ich endovaskulárne ošetrenie.^(21-25) V prípade nejasností o type lézie a prítomnosti netypickej klinickej symptomatológie je potrebné včas odoslať pacienta na špecializované pracovisko so skúsenosťou v diagnostike a liečbe cievnych anomálií.^(2,26) |