Český král Ladislav Pohrobek: Pátrání po příčině předčasného skonu v adolescenci
Autori:
Povýšil Ctibor
Pôsobisko autorov:
Ústav patologie, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Vyšlo v časopise:
Čes-slov Pediat 2024; 79 (6): 353-358.
Kategória:
Historické prameny poskytují málo informací o panovnících, kteří zemřeli v pediatrickém věku. Mezi ně patří český král Ladislav Pohrobek, po matce poslední Lucemburk spřízněný i s Přemyslovci, který opustil svět ve věku 17 let. Podařilo se nám získat nové poznatky osvětlující příčinu jeho smrtelného onemocnění, které zůstávalo po řadu staletí nevysvětleno.(8,9)
Ladislav se narodil 22. února 1440 v Komárně královně Alžbětě, která byla dcerou císaře a krále Zikmunda Lucemburského. Novorozenec obdržel přízvisko Pohrobek (lat. Postumus), neboť se narodil čtyři měsíce po otcově smrti. Jeho matka zemřela v roce 1442 a Ladislavovým poručníkem se stal rakouský vévoda Friedrich. Za nezletilého krále vládli zemští správci – Jan Hunyadi v Uhrách a Jiří z Poděbrad v Čechách. V roce 1452 byl přijat za vladaře rakouských zemí a o rok později byl korunován za českého krále. Dne 29. září 1457 přijel do Prahy, aby se ujal vlády a pojal za ženu francouzskou princeznu Magdalenu (obr. 1). Již 52 dní po svém příjezdu však náhle onemocněl a po třech dnech, 25. listopadu, zemřel.
Při posmrtném ohledání byly shledány četné černé skvrny po těle a zčernání obličeje, což tehdejší bradýři přisuzovali dýmějovému moru. To byl důvod, proč nebyla provedena exenterace těla a balzamování. Pohřeb byl zorganizován narychlo a proběhl proti zvyklostem ve zkrácené podobě.
Základními informacemi o smrti Ladislava Pohrobka jsou Staré letopisy české (1378–1461) a zápis pana Dačického z Heslova, uvedený v kodexu Bartoše Práchenského. Uvádějí, že král trpěl bolestí hlavy a později břicha a měl bolestivě zduřelé tříselné uzliny, snad i splenomegalii. Postupně se vyvinula schvácenost a stupňovaly se známky zvýšené krvácivosti.(13,14)
Po více než 500 let byli utrakvisté a Jiří z Poděbrad obviňováni z královraždy nebo z účasti na ní. V historiografii existuje řada polemik, které se pokoušely vnést světlo do této záležitosti. Velice zasvěcený je spis Františka Ladislava Palackého z roku 1856, který uvádí, že Jiří není královrah a že mladý král zemřel nejspíše na mor. V kritické době se však mor v Praze nevyskytoval. Jeho závěry podpořili František Gellner a patolog Vilém Dušan Lambl.(14)
V roce 1984 prof. MUDr. Emanuel Vlček otevřel jeho tumbu, uloženou v hrobce českých králů v katedrále sv. Víta, Václava a Vojtěcha na Pražském hradě. Ostatky byly převezeny do Národního muzea k odbornému průzkumu. Profesor Vlček se tehdy na mne obrátil se žádostí o osteopatologickou expertízu králových kostních ostatků. Na antropologickém výzkumu se podíleli i další specialisté několika medicínských oborů.
Při makroskopickém ohledání králova skeletu dominoval nález drobných osteolytických defektů (obr. 2) v různých oblastech, především na kostech pánevních a lebečních. Odebrali jsme vzorky kostí s defekty pro histologické vyšetření (obr. 3). Byly ostře vyseknuty bez reaktivních změn v okolí, které by mohly svědčit např. pro chronické zánětlivé onemocnění. V kostních defektech jsme nenašli žádné zbytky vitální tkáně, jak se dalo očekávat, ale pouze rezidua autolyzované tkáně (obr. 3).
Překvapil nás výsledek histopatologického vyšetření kostních vzorků odebraných z pánevní kosti a zpracovaných technikou neodvápněných řezů, ve kterých jsme ověřovali stupeň mineralizace kosti. Kostní trámce byly navzájem propojené a jejich povrch byl hladký bez defektů, které by byly vytvořeny při případné osteoklastické resorpci, jak tomu bývá u hyperparatyreózy. V obraze dominoval nález vystupňované demineralizace kostních trabekul se silnými nemineralizovanými osteoidními lemy na jejich periferii, které se v impregnační metodě podle von Kossy barvily červeně (obr. 4). Přetrvávající mineralizovaná složka byla při stříbření černá. Po morfometrickém vyšetření se ukázalo, že trámce jsou až z 30 % demineralizované.
Tento nález ukázal, že demineralizace skeletu krále Ladislava Pohrobka byla výsledkem chorobného stavu spadajícího do skupiny metabolických osteopatií. Setkali jsme se vlastně s tzv. čistou formou osteomalacie. Mohli jsme vyloučit deficit vitaminu D, stejně jako renální onemocnění či primární hyperparatyreózu. U jiných vyšetřovaných osobností pohřbených v identických podmínkách jsme nic podobného nezaznamenali, takže bylo možné vyloučit souvislost s podmínkami uložení ostatků.
Oba hlavní morfologické nálezy zaznamenané v kostní tkáni nelze posuzovat odděleně. Koincidence kostních defektů nejspíše nádorového původu spolu s masivní osteomalacií se vyskytuje u stavu označovaného jako onkogenní osteomalacie.(12,15,16) Tento hypotetický závěr jsme přednesli v rámci České lékařské společnosti JEP a na zasedání Vědecké rady Národního muzea v Praze 12. prosince 1985. Později jsme nález publikovali v Časopise lékařů českých,(9) což citovali v USA.(3)
Onkogenní osteomalacie byla poprvé popsána v roce 1974 Praderem jako samostatná vzácná jednotka spojená s nádorovým onemocněním. Patogeneze osteogenní osteomalacie v širokém slova smyslu není jednotná.(15) V užším slova smyslu se jedná o stavy, kdy nádor produkuje substanci, resp. hormon vyvolávající fosfaturii s následnou hypofosfatemií a hypofosfatemickou osteomalacii. Fosfaturická látka byla identifikována jako fibroblastický faktor 23 (FGF23), který lze imunohistochemicky prokázat v nádorových buňkách i v krvi.(8) Onkogenní osteomalacie se vyskytuje u řady mezenchymových benigních i maligních nádorů, v různých typech karcinomů, u lymfomů a myelomu i u neurofibromatózy,(5) jak shrnujeme v naší monografii.(10) Vzácně jsou zaznamenány případy u nenádorových afekcí, kdy se předpokládá produkce FGF23 nenádorovými fibroblasty a endoteliemi.(1)
Na základě těchto skutečností lze konstatovat, že český král Ladislav Pohrobek velmi pravděpodobně trpěl onkogenní osteomalacií, jejíž přesný mechanismus nelze na základě pouhých nálezů ve skeletu blíže objasnit.(15) Vzhledem k věku panovníka, dochovaným historickým zprávám a multiplicitě osteolytických defektů je nejpravděpodobnější hypotézou onkogenní osteomalacie při některém z non-hodgkinských maligních lymfomů. V posledních letech byly v literatuře popsány konkrétně doložené případy s lymfocytárními nádory B a T řady tohoto typu u dospělých.(2,7,11,16) Přestože maligní lymfomy tvoří třetí nejčastější skupinu zhoubných nádorů u dětí, po akutních leukemiích a nádorech CNS,(6) pediatrická onkogenní osteomalacie nebyla podle všeho dosud v této souvislosti popsána. Méně pravděpodobnou příčinou jsou jiné metastazující nádory jako karcinomy a plazmocytomy,(4) které se však v pediatrickém věku prakticky nevyskytují. Nemůžeme spolehlivě vyloučit multifokálně vzniklé angiogenní nádory, např. epiteloidní hemangioendoteliom, ani případnou generalizaci extramedulárního plazmocytomu, ojediněle popsaného u dětí. V literatuře však zatím podobné případy provázené osteomalacií nebyly zaznamenány.(3) Na druhé straně v bioptické praxi jsme se u maligního lymfomu s podobnou diseminací ve skeletu setkali.
Ctibor Povýšil
Ústav patologie, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova
a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Zdroje
1. Colt E, Gopan T, Chong HS. Oncogenic osteomalacia cured by removal of an organized hematoma. Endocr Pract 2005; 11: 190–193.
2. Elderman JH, Wbbijnn M, De Long F. Hypophosphatemia due to FGF-23 producing cell non-Hodgkin’s lymphoma. BMJ Case Rep 2016. doi: 10.113/bcr-2015-213954
3. Folpe AL, Fanburg-Smith JC, Billings SD, et al. Most osteomalacia-associated mesenchymal tumors are a single histopathologic entity. An analysis of 32 cases and a comprehensive review of the literature. Am J Surg Pathol 2004; 28: 1–30.
4. Chua SC, O’Connor SR, Wong WL, et al. Solitary plasmocytoma of bone with oncogenic osteomalacia: recurrence of tumor confirmed by PET/CT. A case report with a review of the radiologic literature. Br J Radiol 2008; 81: 110–114.
5. Chadha M, Singh AP. Hypophosphataemic osteomalacia in neurofibromatosis. Acta Orthop Belg 2009; 75: 847–850.
6. Mason E, Kovach AE. Update on pediatric and young adult mature lymphomas. Clin Lab Med 2021; 41: 359–387.
7. Matzner Y. Hypophosphatemia in a patient with lymphoma in leukemic phase. Arch Intern Med 1981; 1541: 805–806.
8. Minisola S, Fukumoto S, et al. Tumour-indused osteomalacia a comprehensice review. Endocr Rev 2023; 44: 323–353.
9. Povýšil C, Vlček E. Mohl český král Ladislav Pohrobek trpět hypofosfatemickou osteomalacií vyvolanou nádorovým onemocněním? Čas Lék Čes 1992; 131: 339–341.
10. Povýšil C. Patologické mikroskopické nálezy v kosterních pozůstatcích významných osobností české historie. Praha: Grada 2024.
11. Sariban E, Magratth IT. Hypophosphatemia in Burkit’s lymphoma. Arch Intern Med 1981; 142: 418–419.
12. Stone MD, Quincey C, Hosking DJ. A neuroendocrine cause of oncogenic osteomalacia. J Pathol 1992; 167: 181–185.
13. Vlček E, Bruna J. Rentgenologické vyšetření kostních pozůstatků krále Ladislava Pohrobka. Čs Radiol 1986; 40: 394–405.
14. Vlček E. Jak zemřeli. Kap. VII. Smrt krále Ladislava Pohrobka. 1. vyd. Praha: Academia 1993: 208–233.
15. Weidner N. Oncogenic osteomalacia-rickets. Ultrastr Path 1991; 15: 317–322.
16. Zheng G, Kanduri SR, Canterbury JP, et al. A case of hypophosphatemia due to oncogenic osteomalacia in a patient with natural killer T-cell lymphoma. Cases Reports Kidney Blood Press Res 2021; 46: 647–651.
Štítky
Neonatology Paediatrics General practitioner for children and adolescentsČlánok vyšiel v časopise
Czech-Slovak Pediatrics
2024 Číslo 6
- What Effect Can Be Expected from Limosilactobacillus reuteri in Mucositis and Peri-Implantitis?
- The Importance of Limosilactobacillus reuteri in Administration to Diabetics with Gingivitis
Najčítanejšie v tomto čísle
- Psychomotor development during the first year of life
- Causes of hyperCKemia in children
- Foreign bodies in gastrointestinal tract in paediatric patient Recommentation by Division of paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition by Czech paediatric society of CzMA
- Extent of renal damage in children with vesico-ureteral reflux grade III according to 99mTc-DMSA scan grading