HIV-POZITIVNÍ PACIENT ZNÁMÝ I NEZNÁMÝ: INFEKCE HIV V UROLOGII

Súhrn

Hlavní stanovisko práce:
Které pacienty je vhodné testovat na přítomnost infekce HIV a jak přistupovat k HIV-pozitivnímu pacientovi v klinické praxi urologa.

Virus lidské imunitní nedostatečnosti (human immunodeficiency virus, HIV) způsobuje destrukci imunitního systému, což vede v konečném důsledku k úmrtí pacienta. V současnosti dochází z různých důvodů ke zvyšování počtu HIV-pozitivních pacientů v populaci a k výraznému prodloužení života léčených osob žijících s virem HIV.Také urologové se tedy budou stále častěji s těmito pacienty setkávat. V tomto článku jsou shrnuty základní principy péče o HIV-pozitivní pacienty v urologické praxi. Přehledně jsou představeny nejčastější klinické jednotky, se kterými se může urolog setkat. Jsou také poskytnuty základní informace o riziku profesionální nákazy HIV. V závěrečné části je popsána problematika screeningu, a s tím související zásadní role lékařů (včetně urologů) v časné diagnostice HIV infekce.

KLÍČOVÁ SLOVA:
HIV, testování, diagnostika HIV, AIDS, indikativní nemoci, urologie, močový trakt, rakovina, urolitiáza, postexpoziční profylaxe.

ÚVOD

Virus lidské imunitní nedostatečnosti (human immunodeficiency virus, HIV) způsobuje destrukci imunitního systému, což vede v konečném důsledku k úmrtí pacienta. Bezprostřední příčinou smrti bývají zejména oportunní infekce a nádorová onemocnění. V současnosti dochází z různých důvodů (nárůst sexuálního přenosu v populaci, zlepšení diagnostiky, významné prodloužení života léčených pacientů) ke zvyšování počtu osob žijících s HIV v populaci. Také urologové se tedy budou stále častěji s těmito pacienty setkávat. V tomto článku jsou shrnuty základní principy péče o HIV-pozitivní pacienty v urologické praxi.

ZÁKLADNÍ ÚDAJE O HIV

Virus lidské imunitní nedostatečnosti se přenáší parenterálně, k infekci dochází nejčastěji sexuálním stykem, infikovanou krví a přenosem z matky na dítě perinatálně. HIV infekce postihuje různé buňky lidského organizmu. Hlavní význam má destrukce CD4+ lymfocytů, což jsou buňky hrající zásadní roli v regulaci adaptivní (specifické) imunity. Klinické projevy HIV infekce jsou pestré, patří sem oportunní infekce, nádory, autoimunitní postižení a přímý cytopatogenní účinek HIV (1). Konečné stadium HIV infekce se nazývá AIDS (Acquired immunodeficiency syndrom, syndrom získané imunitní nedostatečnosti). Klasifikace HIV infekce (kombinace klinických projevů a počtu CD4+ lymfocytů) je uvedena v tabulce 1. Přehled klinických jednotek u HIV infekce je v tabulce 2. Bez léčby dochází k progresi nemoci a pacient většinou umírá do několika let. Jen malé procento pacientů (long term non-progressors) přežívá dlouhodobě i bez léčby (3). K terapii HIV infekce se v současné době používá kombinace několika antiretrovirotik (combined antiretroviral therapy, cART). Dobré compliance pacientů s léčbou bylo docíleno zavedením tzv. jednotabletových režimů (single tablet regimen, STR). Současná antiretrovirová terapie nedokáže infekci u pacienta eliminovat, ve většině případů je však u pacientů dlouhodobě potlačena virová replikace. Příznivější prognózu mají časně diagnostikovaní pacienti, kteří na účinné léčbě mohou žít kvalitní život desítky let (4). Avšak i u pozdně diagnostikovaných pacientů se zavedením účinné antiretrovirové terapie zlepšila prognóza. Z nelítostně postupující letální infekce se tak stala chronická léčitelná nemoc (5).

EPIDEMIOLOGIE HIV INFEKCE

V roce 2014 žilo na světě téměř 37 milionů lidí s HIV infekcí, více než 17 milionů z nich o své nemoci nevědělo. Tentýž rok zemřelo přes 1 milion lidí na komplikace spojené s AIDS a počet nových HIV infekcí dosáhl 2 milionů (6). V České republice žije přes 2 500 HIV pacientů (včetně cizinců s trvalým pobytem). Stadium AIDS bylo od roku 1986 diagnostikováno u necelých 500 osob, z nichž již polovina zemřela. Měsíčně je diagnostikováno 20–30 nových případů, z toho zhruba polovina v Praze a středních Čechách (7). Podle epidemiologických přehledů se kolem 70 % osob žijících s virem HIV v Česku nakazilo při homosexuálním styku. Odhaduje se, že skutečný počet HIV pozitivních osob je asi o 30 % vyšší. Významná část nemocných tedy o své infekci neví.

HIV POZITIVNÍ PACIENT V UROLOGICKÉ PRAXI

Urolog se může ve své praxi setkat s HIV pozitivními pacienty v různém stupni imunitního deficitu. Na jednom konci spektra jsou pacienti s relativně zachovalou funkcí imunitního systému (např. úspěšně léčení pacienti, neléčení pacienti v časné fázi infekce, long term non-progressors, atd.). U této skupiny pacientů je možno očekávat zejména choroby běžné populace, event. některé specifické projevy v závislosti na klinickém stadiu infekce (tabulka 2, kategorie A, B). Na druhé straně spektra jsou pacienti s významným postižením funkce imunitního systému (AIDS). U nich je potřeba kromě běžných chorob častěji počítat i s jinak vzácnými klinickými jednotkami (tabulka 2, kategorie C) (8). Ve skutečnosti je však situace mnohem komplikovanější. Jak vyplývá z tabulky 1, tak pacienti s relativně vysokým počtem CD4+ lymfocytů mohou mít klinické projevy AIDS a vice versa. Nejčastější urologické klinické projevy typické pro HIV-pozitivní jedince jsou uvedeny v následujícím textu.

OBECNÁ PROBLEMATIKA UROINFEKCÍ U HIV-POZITIVNÍCH PACIENTŮ

Spektrum patogenů způsobujících infekce močových cest u HIV pozitivních pacientů je široké. V první řadě je nutné počítat s běžnými patogeny (Escherichia coli a další enterobakterie, enterokoky, Staphylococcus saprophyticus). U pacientů s hlubším stupněm imunodeficitu se mohou vyskytovat recidivující infekce močových cest; v důsledku časté antibiotické terapie je zde riziko selekce rezistentních kmenů bakterií. Z toho důvodu je zcela zásadně nutné léčit cíleně zvolenými antibiotiky dle výsledku kultivace moči (a eventuálně hemokultury při septickém průběhu). Do oportunních patogenů, vyskytujících se u výrazně imunodeficitních HIV pozitivních pacientů, patří Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., houby (Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans), mykobakterie (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex) a viry (cytomegalovirus, adenovirus) (8, 9).

INFEKCE LEDVIN A VÝVODNÝCH CEST MOČOVÝCH

Akutní bakteriální pyelonefritida může být způsobena kteroukoliv bakterií uvedenou v předchozím odstavci. Etiologickými agens renálních abscesů jsou zejména Staphylococcus aureus, houby a mykobakterie (10, 11). Emfyzematózní pyelonefritida se vyskytuje u HIV pozitivních jedinců i bez predisponujících faktorů typických pro běžnou populaci (diabetes mellitus, obstrukce močových cest) (12). Při kandidové infekci ledvin a pánvičky může dojít k formaci kulovité masy tvořené kvasinkami (fungus ball). Tato masa pak často vede k obstrukci močového traktu a následné hydronefróze (13). Klinické projevy cystitidy mohou provázet pyelonefritidu nebo ji předcházet; eventuálně se cystitida vyskytuje i jako samostatná jednotka.

PROSTATITIDA

Incidence bakteriální prostatitidy a prostatického abscesu je vyšší u pacientů ve stadiu AIDS (14). Kromě běžných bakterií (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae) se u HIV pozitivních pacientů uplatňují i atypické patogeny (Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Salmonella spp., mykobakteria, houby) (8, 9). Prostata může sloužit jako zdroj relapsu infekce Cryptococcus neoformans po zdánlivě úspěšném vyléčení diseminované kryptokokózy (15). Některé patogeny sexuálně přenosných chorob (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) také mohou způsobit prostatitidu, často současně s epididymitidou a uretritidou (8, 9).

EPIDIDYMITIDA

Epidymitida probíhá u HIV-pozitivních pacientů často závažněji, bývá obtížně léčitelná a může docházet k rekurencím. Kromě běžných patogenů (viz výše u prostatitidy) je možno očekávat etiologickou účast atypických patogenů (Salmonella spp., Mycobacterium avium complex, Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma spp., cytomegalovirus, houby) (8, 9). Salmonelová epididymitida je obzvláště obtížně řešitelná a někdy je nutné léčit pacienty dlouhodobou (až doživotní) supresivní antibiotickou terapií (15).

URETRITIDA

V případě uretritidy je u HIV pacientů popisována častější koinfekce Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis (v 30–50 %) (15).

SEXUÁLNĚ PŘENOSNÉ CHOROBY

Sexuálně přenosné choroby (kapavka, syfilis, lymfogranuloma venereum, herpes simplex genitalis, chlamydiové, mykoplazmové a ureaplazmové infekce genitálu, atd.) se mohou vyskytovat u HIV pozitivních osob častěji, a to samostatně či v různých kombinacích. Tyto infekce zvyšují riziko přenosu HIV na jiné osoby, zvláště je-li přítomen genitální vřed (16). Koinfekce HIV a syfilis prokazatelně zvyšuje virovou nálož a snižuje počet CD4 + lymfocytů (17). Specifickou jednotkou u HIV pozitivních pacientů je herpes vegetans, což je proliferativní exofytická léze způsobená virem herpes simplex. Tento útvar může být přítomen kdekoliv na genitálu a makroskopicky připomíná tumor nebo condyloma accuminatum (18). Cirkumcize snižuje riziko nákazy HIV u muže při heterosexuálním styku. Cirkumcize však nesnižuje riziko přenosu HIV z již infikovaného muže na partnerku. Role cirkumcize u homosexuálního styku není jasně definována (8).

INFEKČNÍ POSTIŽENÍ ZEVNÍHO GENITÁLU

Condylomata accuminata (způsobené lidským papilomavirem) se u HIV-pozitivních pacientů vysytují častěji než u běžné populace (15). Mollusca contagiosa jsou papuly až noduly s centrální vkleslinou postihující genitál i kůži kdekoliv na těle, etiologickým agens je stejnojmenný poxvirus (molluscum contagiosum virus). U HIV-pozitivních pacientů jsou mollusca často mnohočetná a mají tendenci k bakteriální superinfekci (19). Recidivující kandidové balanopostitidy či vulvovaginitidy mohou být první známkou zatím nediagnostikované HIV infekce (15). Fournierova gangréna (polymikrobiální infekce perinea a skrota) postihuje častěji HIV pozitivní pacienty (20).

UROGENITÁLNÍ TUBERKULÓZA

Mycobacterium tuberculosis může postihnout kteroukoliv část urogenitálního traktu. U pacientů s tuberkulózou plic je uváděn výskyt současného postižení urogenitální oblasti až ve 20 %. Klinické projevy jsou často chudé, dominuje únava, hematurie a dysurie. Prvním projevem mohou být příznaky z obstrukce močových cest. V močovém sedimentu jsou až v 90 % případů známky pyurie anebo hematurie, běžná kultivace moči je negativní. V diagnostice se uplatňuje mykobakteriální kultivace ranní moči, použít lze i rychlé molekulární testy (PCR, genetické sondy, atd.). Do rentgenových známek patří kalcifikace parenchymu ledvin, semenných váčků a prostaty; dále deformace kalichů a ureterální striktury. Často je postiženo několik etáží urogenitálního systému zároveň. Léčba urogenitální tuberkulózy se neliší od terapie tuberkulózy plicní (21).

NÁDORY

Nádory vyskytující se u pacientů ve stadiu AIDS (AIDS-defining cancers, ADCs) jsou často způsobeny onkogenními viry. Patří sem Kaposiho sarkom (lidský herpes virus 8, HHV-8), non-Hodginský lymfom (virus Epsteina a Barrové, EBV), karcinom cervixu děložního a anální karcinom (lidský papilomavirus, HPV) (9, 10). Zavedení účinné antiretrovirové terapie dramaticky snížilo incidenci ADCs, kromě těch způsobených HPV (22, 23). Přesto mají HIV-pozitivní pacienti účinně léčení antiretrovirotiky vyšší incidenci ostatních solidních i krevních nádorů (non-ADCs) ve srovnání s běžnou populací (24). Kaposiho sarkom může postihnout kteroukoliv oblast těla, včetně penisu, varlat a vzácně i ledvin (25). Non-hodgkinský lymfom se může vyskytnout i v urogenitální oblasti, například v ledvinách či varlatech (26). HIV pozitivní ženy s karcinomem cervixu jsou často diagnostikovány v pokročilejším stadiu onemocnění. Do urologických komplikací cervikálního karcinomu a jeho léčby patří hydronefróza a fistuly (veziko-vaginální a rekto-vaginální) (27). Problematika karcinomu ledviny a prostaty je podobná u HIV-pozitivních pacientů i u HIV-negativní populace. HIV-pozitivní pacienti s karcinomem močového měchýře jsou obecně diagnostikováni v mladším věku a mají vyšší riziko relapsu i metastatického rozsevu. Výskyt germinálních tumorů a odpověď na jejich léčbu se neliší od běžné populace (8). Skvamózní karcinom penisu (asociovaný s HPV) se může vyskytovat častěji u HIV-pozitivních pacientů v hluboké imunosupresi (23).

UROLITIÁZA

Zvýšený výskyt urolitiázy je popisován u HIV-pozitivních pacientů léčených proteázovými inhibitory (PI), což je jedna skupina antiretrovirotik. Mechanizmem vzniku urolitiázy je v tomto případě krystalizace PI v močových cestách. Nejvyšší riziko krystalizace je uváděno u indinaviru (5–25 % léčených pacientů), vyskytuje se však i při léčbě ostatními PI (indinavir, lopinavir, atazanavir, amprinavir a nelfinavir). Indinavirová litiáza je radiolucentní a není tedy patrná na rentgenových či CT snímcích. Urátová litiáza se může vyskytnout u HIV pozitivních pacientů léčených chemoterapií pro tumory, zejména lymfomy. Urátová litiáza vzniká v této situaci rozpadem tumoru s uvolněním intracelulárních purinů a následnou metabolickou přeměnou na kyselinu močovou (8, 28).

CHIRURGICKÝ VÝKON U HIV-POZITIVNÍHO PACIENTA

Riziko profesionální nákazy virem HIV po perkutánním poranění dutou jehlou je přibližně 0,3 %, při poranění šicí jehlou či jiným ostrým nástrojem při operaci 0,03 % a v případě zasažení sliznice krví 0,09 % (29, 30). Krev pacienta je nejvíce infekční. Je však nutné počítat i s infekciozitou ostatních tělesných tekutin, jsou-li kontaminovány krví (29). Urologové se budou stále častěji setkávat s HIV pozitivními pacienty s dobře kontrolovanou HIV infekcí, kteří budou potřebovat operační výkon pro nemoci běžné populace (8). Riziko profesionální nákazy od těchto pacientů je nižší ve srovnání s neléčenými pacienty, není však nulové. Základní metodou ochrany lékaře při operačním výkonu je (kromě běžných opatření) užití obličejového štítu. Je prokázáno, že při operačním výkonu dochází k vytvoření aerosolu obsahujícím krev či jiné tělesné tekutiny pacienta. Kontaminace obličejového štítu těmito tekutinami bylo popsáno ve 45 % operací (ale až ve 100 % u velkých výkonů) (31). Riziko přenosu HIV při zasažení sliznic lékaře infikovaným aerosolem však není známo a žádný takový přenos nebyl v literatuře zatím popsán (29). Postexpoziční profylaxe se užívá v případě rizikové expozice (perkutánní poranění, zasažení sliznic zdravotnického pracovníka krví HIV pozitivního pacienta) a sestává z měsíčního užívání antiretrovirotik. Antiretrovirové léky je nutné začít užívat co nejdříve po poranění, pokud možno do 4 hodin, nejpozději však do 72 hodin. Po uplynutí 72 hodin již postexpoziční profylaxe není přínosná. Včas podaná postexpoziční profylaxe snižuje riziko přenosu HIV přibližně o 80 % (32). Riziko pooperačních komplikací (pooperační infekce atd.) u HIV-pozitivního pacienta s CD4 + lymfocyty nad 200 na mm³ a virovou náloží méně než 10 000 kopií na ml se neliší od běžné populace (29).

DIAGNOSTIKA HIV INFEKCE V UROLOGICKÉ PRAXI

Urologové mohou přispět k časné diagnostice HIV infekce u svých pacientů. Nejčastější klinické jednotky (tzv. indikativní onemocnění), které by měly podnítit urologa k provedení HIV testu, jsou uvedeny v tabulce 3. HIV test nelze provést bez souhlasu pacienta. Forma souhlasu není v ČR definována, na většině pracovišť je však vyžadován písemný souhlas (5, 33). V praxi není nutné vytvářet složité formuláře, lze například zapsat do ambulantní zprávy „Pacient souhlasí s provedením HIV testu“ s připojením pacientova podpisu. Na některých pracovištích v ČR již není podpis pacienta vyžadován. Pacient musí být každopádně o HIV testu řádně poučen, praktický postup je uveden v tabulce 4. Inkubační doba HIV infekce je tradičně stanovena na tři měsíce, ačkoliv HIV testy používané v současnosti mohou infekci odhalit již po cca třech týdnech. Doba od expozice do laboratorního průkazu HIV infekce se nazývá imunologické okno. Pokud se pacient nachází ve zmíněném imunologickém okně, nelze se na negativní výsledek HIV testu spoléhat. V tomto případě je nutné HIV test zopakovat za tři měsíce od rizikové expozice. V ostatních případech je negativní test pro pacienty ulehčením. Při pozitivním výsledku screeningového testu je nezbytné ověřit, že byl výsledek konfirmován Národní referenční laboratoří (NRL). HIV test je tedy dvoustupňový proces, při pozitivních screeningovém testu laboratoř automaticky odesílá sérum ke konfirmaci do NRL. V řadě případů se totiž vyskytuje falešné pozitivní výsledek screeningového testu a bez potvrzení NRL nesmí být tento výsledek sdělen pacientovi. Pokud byl pozitivní výsledek řádně ověřen, je nutné pacienta o výsledku informovat. Je potřeba očekávat individuální reakci pacienta na tuto závažnou zprávu. Pacientovi musí být poskytnuty základní informace o HIV infekci (tabulka 5). V ideální situaci by měl být pacient tentýž nebo následující den vyšetřen infektologem v nejbližším HIV/AIDS centru (Seznam viz www.infekce.cz). Infektolog je také urologovi k dispozici k telefonické konzultaci pro poskytnutí základních instrukcí, jak postupovat v konkrétní situaci. V případě potřeby je pacientovi možno zajistit pomoc psychologa či předat kontakt na neziskové organizace (např. Česká společnost AIDS pomoc, nepřetržitá telefonní linka pomoci 800 800 980) (5).

ZÁVĚR

Ze současné epidemiologické situace vyplývá, že pacientů s HIV infekcí bude zatím pouze přibývat. Zavedením účinné antiretrovirové terapie se prognóza HIV-pozitivních pacientů výrazně zlepšila. Z rychle postupující smrtelné infekce se stala chronická léčitelná nemoc. Také urologové se tedy budou stále častěji setkávat ve své praxi s HIV-pozitivními pacienty. V tomto článku byly uvedeny základní principy přístupu k HIV pozitivnímu pacientovi. Světová zdravotnická organizace si vytyčila smělý cíl „90–90–90“, což znamená, že do roku 2020 by o své infekci mělo vědět 90 % osob žijících s HIV, 90 % diagnostikovaných bude léčeno a 90 % léčených dosáhne suprese replikace viru HIV (34). Lékaři a další specialisté zabývající se problematikou HIV infekce se musí zaměřit na splnění druhé a třetí „devadesátky“. Ostatní lékaři, včetně urologů, mohou významné přispět k dosažení té první.

Poděkování:

MUDr. Aleš Chrdle poskytl cenné připomínky při konečné úpravě textu, za což mu autor srdečně děkuje.

Došlo: 23. 5. 2016

Přijato: 18. 8. 2016

Kontaktní adresa:

MUDr. Marek Štefan

Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN – VFN

U Vojenské nemocnice 1200,

169 02 Praha 6

e-mail: marekstefan@centrum.cz

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře:

Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou